开胸术后肺栓塞的诊断开胸术后肺栓塞的诊断救治及处理救治及处理张霞张霞 外三科外三科1a急性肺栓塞概述肺栓塞定义：肺栓塞（pulmonary embolism PE）是肺动脉或肺动脉分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程。历史回顾：包括血栓栓塞解剖及病理生理学阐明、影像学技术进步提高了确诊率、治疗原理及方案确立和发展三个阶段。2a历史回顾1819年Laennec将肺栓塞的临床及病理性特征描述为肺卒中。1829年Cruveilhier描述血栓不仅可存在于中央和周围静脉中，也存在于肺动脉中，认为肺动脉中的血栓是在原位产生的。1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死的概念，认为出血梗死是由静脉和右心中的血块引起的，和肺动脉主要分支的栓塞有关。3a1856年Virchow提出静脉血栓形成三要素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态；观察到肺动脉中存在两类血栓，一类是起源于外周静脉，脱落后经静脉回流经心脏到肺动脉，另一类是肺动脉原位血栓脱落后进入远端肺动脉。1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中的重要性。1935年White提出急性肺心病概念，认为肺栓塞不仅仅是一种外科手术并发症，还经常出现在心脏病人及各种肿瘤病人中。4a1931年Monz肺动脉造影（1963年文献报道证明血管造影在静脉血栓诊断中的重要意义）1938年Dos Samos静脉造影。1955年Kmpping肺通气功能显像。1958年Emst肺灌注显像。1908年Trendelenburg首次完成肺动脉栓子切除术，3例病人最长存活37小时。1924年Kirschner切除肺动脉栓子，病人长期存活。1961年Sharp心肺转流下切除肺动脉栓子。5a1916年Mclean发现肝素。1937年Murray发现肝素治疗静脉栓塞价值。1941年Craford证明了肝素在术后预防静脉血栓的作用。1959年Bauer证明肝素治疗肺栓塞的重要作用。6a病理解剖右肺动脉及分支易受累，双肺下叶易受累。肺栓塞自发溶解改变。栓子来源：体循环静脉 髂静脉、股静脉、盆腔静脉、下腔静脉 锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉、颅内海绵窦 右心及肺动脉7a栓子性质静脉血栓肿瘤血栓：肾癌，肝癌，右心肿瘤脂肪栓塞感染性栓塞羊水栓塞气体栓塞异物栓塞反常栓塞8a高龄、肥胖、高血脂、糖尿病病人。既往有血栓病史的病人。心房纤颤、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。高凝状态病人，如脾切除术后的病人。肿瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞 。妊娠和分娩，因活动量减少，子宫压迫腔静脉等因素所致。肺栓塞诱因及高危因素9a手术时间过长，术后长时间处于低血容量状态，长期卧床，血流缓慢，为静脉血栓的形成创造了条件。开胸术、胸外心脏按压。静脉曲张，长期口服避孕药。10a肺栓塞主要临床表现极度呼吸困难 、紫绀、大汗、湿冷血氧饱和度明显降低休克 、血压下降、心率增快、心律失常胸痛晕厥咯血11a肺栓塞临床表现类型1.呼吸困难型：伴胸痛、呼吸促、 呼吸音低、无罗音。2.急性肺心病型：右室扩大、体循 环急性淤血与水肿。3.肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯 血。 12a4.晕厥型：可为唯一或首发症状。5.慢性栓塞性肺动脉高压型：反复 多次长期发生肺栓塞。6.猝死型：尤其发生在外科手术 后，长期卧床突然站立时。13a胸部手术后肺栓塞的危险因素术后早期卧床，下肢活动减少非食管手术术后早期进食少，静脉液体输入偏少，失水偏多，循环血容量相对不足，血液高凝状态。静脉置管、药物刺激致静脉内膜损伤、静脉炎。原发疾病是恶性肿瘤或是感染性疾病如肺脓肿、脓胸。感染性心内膜炎或右房室肿瘤14a胸部手术后肺栓塞特点肺癌手术及脓胸、肺脓肿术后较多见。发病多在术后2-3天首次下床活动或排大便时。小的肺栓塞发生可能较多但不易明确诊断，大的肺动脉栓塞发病急重，常无离床进行影像检查明确诊断机会。死亡率高，早期溶栓治疗可提高抢救成功率，但会面临严重出血风险。15a胸部手术后急性肺栓塞诊断症状体征1.活动后急性发作极度呼吸困难，严重低氧血症、紫绀，检查双肺可无明细异常体征。2.心率加快、心律失常、血压下降、全身湿冷等休克表现，严重胸闷，濒死感。3.胸疼、咯血。4.晕厥、意识淡漠或昏迷16a辅助检查1.血气分析PO2多低于50mmHg，PCO2正常或降低，代酸呼碱2.血D-二聚体明细升高3.胸片4.床旁超声检查静脉、心脏及肺动脉5.强化CT、MRI6.肺动脉造影或DSA17a鉴别诊断心源性休克及急性左心衰基础肺病及术后其他并发症所致急性呼吸衰竭脑血管意外18a术后急性肺栓塞的紧急救治高流量面罩吸氧，建立静脉通道，接通心电监护仪 溶栓：尿激酶100150万单位入NS100ml快速静脉滴入 抗凝：低分子肝素钙4100IU皮下注射q12h扩容：羟乙基淀粉500ml静脉点滴 抗休克治疗：多巴胺、多巴酚丁胺19a护理配合迅速建立静脉通道溶栓前查血气分析、血凝分析、D-二聚体、心电图分析、床旁超声心动图 重点监测血氧饱和度、心率、血压、尿量，溶栓后有无出血并发症 积极施救的同时关心、爱护、安慰、疏导患者，减轻焦虑、紧张情绪 避免在床边讨论病情及流露出紧张的神色，使患者主动配合治疗20a急救时的注意事项一般情况下肺栓塞发病急剧，不能做血管造影等诊断性检查也不要因等待其他的检查结果过久影响抢救时机医师可根据临床经验进行初步的判断，一边进行必要的检查项目，一边进行救治 一般不进行气管插管，呼吸机治疗21a肺栓塞的预防高危病人的识别。预防性抗凝治疗：可用小剂量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比标准肝素更能有效预防血栓栓塞性疾病，且不增加出血发生的机会。下肢物理治疗及电刺激治疗。22a留置静脉导管、中心静脉导管、肺动脉导管的有效管理，尽量避免下肢（尤其左下肢）输液、输血。术后或卧床后早期功能锻炼。预防肺栓塞，23a早期活动是关键术后四个时间段的功能锻炼非常重要术后2小时。主动或被动做双下肢伸、屈及双足的背伸、背屈活动，同时按摩双下肢肌肉。术后6小时。可适当翻身。次日清晨。在血容量充足的情况下，可取坐卧位，给予拍背、咳嗽、深呼吸。术后24小时。可轻轻下床活动，活动应循序渐进，不可过度。24a针对高危人群术后护理预防打破常规护理，突出“早”。25a肺栓塞的预后急性期1小时内死亡率超过10%，存活超过1小时未及时诊断者死亡率超过30%，及时诊断者死亡率为8%。有基础心肺疾病的死亡率更高。26a病例1 患者、女、60岁，肺囊肿，高血糖、高血脂。术后3天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，口唇颜面紫绀，大汗淋漓，心率120次/分，频发房早，血压100/70mmhg，血氧饱和度70%左右，咯大量血性痰。27a病例2患者、男、60岁，右肺癌，糖尿病病史10年。术后2天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓。心电监护示：窦性心律，节律规整。心率110次/分，血压80/53mmHg，血氧饱和度77%。28a谢谢！谢谢！29a