感染性休克感染性休克 患者的护理患者的护理 2021/6/71 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环血量明显下降，引起血量明显下降，引起组织器官灌注量组织器官灌注量急急剧减少，导致剧减少，导致组织细胞缺氧组织细胞缺氧以及以及器官功器官功能障碍能障碍的临床病理生理过程。的临床病理生理过程。休克的定义休克的定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社前言前言2021/6/72低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克心源性休克心源性休克休休克克分分类类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社前言前言2021/6/73一、定义一、定义二、病因及病理二、病因及病理三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查五、治疗原则五、治疗原则六、护理措施六、护理措施目录目录2021/6/74 又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染性休克感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社一、定义一、定义2021/6/75全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%63%，是ICU的首要致死原因。一、定义一、定义2021/6/76( (一一) )病原菌病原菌感染性休克的常见致病菌为：革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。二、病因二、病因2021/6/77( (二二) )宿主因素宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。二、病因二、病因2021/6/78( (三三) )特殊类型的感染性休克特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。二、病因二、病因2021/6/79常见常见原因原因绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎 气性气性坏疽坏疽大面积大面积烧伤烧伤腹腔腹腔脓肿脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹急性腹膜炎膜炎肛周肛周脓肿脓肿 急性重急性重症胰腺症胰腺炎炎 二、病因二、病因2021/6/710感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血侵入血循环循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子微生物因子和和机体防御机制相机体防御机制相互作用互作用的结果的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。二、发病机制二、发病机制2021/6/711感染的表现感染的表现 + 组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现1 1、感染源或病灶表现、感染源或病灶表现2 2、发热或是体温不升、发热或是体温不升3 3、病原体检查呈阳性、病原体检查呈阳性4 4、WBCWBC升高或是下降升高或是下降5 5、心率、呼吸频率快、心率、呼吸频率快 1 1、皮肤：苍白、发绀、皮肤：苍白、发绀 2 2、意识：烦躁不安、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清神志淡漠、意识不清 3 3、尿量：尿少比重高、尿量：尿少比重高 4 4、循环：心率快血压、循环：心率快血压 低低 5 5、乳酸：乳酸升高、乳酸：乳酸升高 6 6、血气：氧分压低、血气：氧分压低三、临床表现三、临床表现2021/6/712发展过程发展过程 感染感染 SIRS 全身全身全身全身性感染性感染 严重感染严重感染 MODS三、临床表现三、临床表现2021/6/713感染感染感染感染对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 ( (SIRSSIRS) ): : 满足下列两个以上条件体温38C 或36CHR 90次/min 呼吸20次/min或PaO232mmHgWBC数12,000/mL or 4,000/mL or 未成熟中性粒细胞10% 三、临床表现三、临床表现2021/6/714全身全身全身全身性感染性感染(sepsis)(sepsis): :感染加 SIRS 诊断标准严重感染严重感染(severe sepsis)(severe sepsis): :全身性感染器官功能不全多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 ( (MODSMODS) )感染性休克感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压三、临床表现三、临床表现2021/6/715感染性休克的并发症状感染性休克的并发症状2021/6/716三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血失血；血细胞比容增高，提示有血血浆丢失浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检查、血流动力学监测四、辅助检查四、辅助检查2021/6/717正常健康成人正常健康成人: 1.5 mmol/L(13.5 mg/dL) : 1.5 mmol/L( 4.0 mmol/L 4.0 mmol/L(36 mg/dL)(36 mg/dL)结论：需要救治：结论：需要救治：4.0 mmol/L4.0 mmol/L 死亡率高：死亡率高：9.0 mmol/L9.0 mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善降低说明组织氧供得到改善四、辅助检查四、辅助检查乳酸乳酸2021/6/7182012 治疗指南治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12cmH2O，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。 复复 苏苏1五、治疗原则五、治疗原则2021/6/719（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。 诊诊 断断2五、治疗原则五、治疗原则2021/6/720（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。 抗生素治疗抗生素治疗3五、治疗原则五、治疗原则2021/6/721建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008无） 感染的预防感染的预防4五、治疗原则五、治疗原则2021/6/722（1）首选晶体晶体液进行液体复苏;（2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白白蛋白；（3）建议不用羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率的变化。 液体治疗液体治疗5五、治疗原则五、治疗原则2021/6/723（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。 血管活性药物血管活性药物6五、治疗原则五、治疗原则2021/6/724 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 正性肌力药正性肌力药7建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。 肾脏替代肾脏替代8五、治疗原则五、治疗原则2021/6/725（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008 300mg)。建议连续静脉使用而不是重复冲击使用。（2）不建议使用ACTHACTH刺激试验刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。 皮质醇激素皮质醇激素9五、治疗原则五、治疗原则2021/6/726（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； 血制品的输注血制品的输注10五、治疗原则五、治疗原则2021/6/727（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和VAP；（6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生。感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气11五、治疗原则五、治疗原则2021/6/728（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。 镇静、镇痛镇静、镇痛和肌松和肌松12五、治疗原则五、治疗原则2021/6/729（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。 血糖控制血糖控制13五、治疗原则五、治疗原则2021/6/730（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。 应激性溃疡预防应激性溃疡预防14 确立治疗目标确立治疗目标15五、治疗原则五、治疗原则2021/6/731（一）组织灌注不足（一）组织灌注不足1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、使用血管活性药的注意事项：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察6个首优护理问题六、护理问题六、护理问题2021/6/732（二）气体交换受损（二）气体交换受损1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3. 给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.心理护理六、护理问题六、护理问题2021/6/733（三）体温过高（三）体温过高-与疾病本身有关与疾病本身有关1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。六、护理问题六、护理问题2021/6/734（四）（四）潜在并发症：潜在并发症：DICDIC与血小板计数进行性下降有关与血小板计数进行性下降有关1、病情观察血压、心率，注意意识状态。 2、予患者适当约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。3、保持大便通畅防止颅内出血4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。5、输血及血液制品，遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。六、护理问题六、护理问题2021/6/735（五）水电解质平衡紊乱（五）水电解质平衡紊乱1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。六、护理问题六、护理问题2021/6/736（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 1.采取安全防范措施：加床栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.加用气垫床。Q2h翻身，避免局部组织长期受压。大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。3.加强营养支持，进行肠内外营养。4.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。六、护理问题六、护理问题2021/6/737（1 1）密切观察病情变化，监测生命体）密切观察病情变化，监测生命体征征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情测体温。六、护理措施六、护理措施2021/6/7382）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的病人又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。六、护理措施六、护理措施2021/6/739 3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据六、护理措施六、护理措施2021/6/740（2 2）输液过程的护理）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3 3）积极控制感染）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。 六、护理措施六、护理措施2021/6/741（4 4）心理护理）心理护理 关心患者，向家属介绍有关知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作利进行。 六、护理措施六、护理措施2021/6/7421高健. 感染性休克患者的临床观察与护理研究进展J. 中华现代护理杂志, 2010, 16(7):859-861.2周斌. 感染性休克的研究现状及护理进展J. 中国保健营养(上旬刊), 2014, 24(7).3张静, 闫代粉, 周翔,等. 早期目标性复苏治疗急性化脓性胆管炎致感染性休克患者的护理J. 临床医药文献电子杂志, 2016, 3(6):1091-1092.4郑虹, 高培阳. 感染性休克治疗现状分析J. 光明中医,2008(12):216-218.5王顺利, 王光燕, 莫玲玲. 优质护理在急性创伤性休克急诊治疗中的应用分析J. 临床合理用药杂志,2014:144-145.6管晓晓, 颜默磊. 综合性护理干预对重症监护病房感染性休克患者治疗效果的影响J. 中国现代医生,2014:96-99.7 区燕云, 董秋林, 陈世春. 60例感染性休克致多脏器功能障碍综合征患者的抢救与护理J. 天津护理,2013(03):21-22.参考文献参考文献2021/6/743谢谢聆听！2021/6/744部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！