硬膜外血肿“”Company Logo“”病因病因硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有骨折。损伤局部多有骨折。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。双凸透镜形。 出出血来源血来源:脑膜中膜中动、静脉、静脉窦，板障静脉或，板障静脉或导血管。多血管。多见于于颞部。部。 “”临床表现临床表现意识障碍由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，但这类病人在临床中不足1/3。原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。颅内压增高随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushings反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。神经系统体征单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。Company Logo“”治疗方法治疗方法非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。Company Logo“”治疗方法治疗方法手术指征1、意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。Company Logo“”治疗方法治疗方法手术禁忌症除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。Company Logo“”手术方式手术方式1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：瞳孔散大侧；异常运动反应对侧；颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。Company Logo“”手术方式手术方式血肿清除后3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，36天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。Company Logo“”预后预后1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作；2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力；3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。Company Logo“”护理诊断（1）意识障碍；（2）脑组织灌注不足；（3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染；（4）自理缺陷；（5）躯体移动障碍；（6）知识缺乏Company Logo“”术前护理1、病情观察：（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。（2）病人出现头痛剧烈，躁动不安等时，通知医生，遵医嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、备血、备皮等。2、安全护理：对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外损伤。3心理护理：消除对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。4手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。5手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.5）及时与医师联系。6手术区皮肤准备范围：开颅手术：术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。Company Logo“”术后护理（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。（2）观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥。2、饮食护理：神志清醒、无吞咽困难、呛咳等症状，术后第一天可进流质饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为宜，第三天后予半流质，术后一周予以普食。3、引流管护理：保持头部负压引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性状。翻身及搬动时予以夹闭，防止脱落倒流逆行感染，一般引流管在术后2448小时拔除。4、昏迷者按昏迷护理常规。Company Logo“”健康教育1、术后一个月不宜洗头，可用温水毛巾擦拭，避免用手抓伤口，预防感染发生。2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒（如鱼、鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜类）。3、注意劳逸结合，保证充足睡眠。4、颅骨缺损者外出时戴帽，以防意外，出院后36个月来院行颅骨缺损修补。Company Logo