输尿管软镜在泌尿外科的应用 主要内容输尿管软镜介绍输尿管软镜介绍输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜术前准备输尿管软镜术前准备输尿管软镜器件准备输尿管软镜器件准备输尿管软镜操作方法及注意事项输尿管软镜操作方法及注意事项手术并发症及预防手术并发症及预防输尿管软镜介绍输尿管软镜介绍输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-纤维镜软镜纤维镜软镜输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-电子软镜电子软镜两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成像原理 多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量 图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直径 3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展双通道输尿管软镜双通道输尿管软镜输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-机器人输尿管软镜机器人输尿管软镜 输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断上尿路疾病的诊断l来源于上尿路血尿的定位诊断来源于上尿路血尿的定位诊断l尿脱落细胞学检查阳性的定位检查尿脱落细胞学检查阳性的定位检查l造影检查中的充盈缺损造影检查中的充盈缺损l上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访l上尿路狭窄或梗阻上尿路狭窄或梗阻l不明原因的肾绞痛不明原因的肾绞痛l小儿输尿管检查小儿输尿管检查上尿路疾病的治疗上尿路疾病的治疗l上上尿尿路路结结石石：输输尿尿管管上上段段结结石石和和肾肾盂盂肾肾盏盏结结石石（指指南南1.5cm，目前观念正逐步扩展至，目前观念正逐步扩展至3cm 多数分期手术多数分期手术）l上上尿尿路路新新生生物物的的治治疗疗：体体积积小小的的、表表浅浅的的上上尿尿路路低低分分级级、低分期的移行细胞癌低分期的移行细胞癌 l上上尿尿路路狭狭窄窄的的治治疗疗：直直视视下下扩扩张张输输尿尿管管或或用用激激光光切切开开狭狭窄部窄部输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的禁忌证输尿管软镜技术的禁忌证l泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症严重并发症l尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入l有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症并易造成输尿管穿孔等并发症多为相对禁忌证多为相对禁忌证输尿管软镜术前准备输尿管软镜术前准备输尿管上段结石和肾结石患者输尿管上段结石和肾结石患者术前放置术前放置D-JD-J管管2 2周周较小输尿管中、上段结石，拟行输尿管硬镜碎石，术前与患者充较小输尿管中、上段结石，拟行输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞紧接行软镜，否则放分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞紧接行软镜，否则放置置D-JD-J管管2 2周行软镜碎石周行软镜碎石术前术前CTCT平扫发现平扫发现KUBKUB不明显的阴性结石不明显的阴性结石KUB+IVPKUB+IVP发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈等管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈等输尿管软镜器件准备准备器件Ureteral Access Sheath (UAS )种类BOSTONCOOKBARD大小：大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道）（双通道）长度：长度：35CM 45CM帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症；有效引流灌注液体，降低肾盂内压；Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol. 2001 Mar;165(3):789-93.输尿管软镜手术操作方法及注意事项输尿管软镜手术操作方法及注意事项体位体位软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染性并发症发生性并发症发生工作通道工作通道F3.660CM高度盐水袋灌注高度盐水袋灌注流量流量40ML/min2.4F器械器械-量量10ML/min3F器械器械-流量流量4ML/min输尿管软镜方向操作输尿管软镜方向操作无X线监视下的定位方法RL输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯”置入导丝置入导丝/ /扩张输尿管扩张输尿管 插入输尿管软镜插入输尿管软镜检查肾盏检查肾盏 寻获结石寻获结石置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石“蚕食蚕食”结石结石 碎石方式碎石方式周边削切法周边削切法中间钻孔法中间钻孔法光纤直径200um插钬激光注意事项l插入光纤时必须使输尿管镜保持0,避免损伤软镜，光纤顶端需外伸23mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石l由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血插入操作器械注意事项l器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小l在软镜末端处于直的状态下通过l不使用暴力l所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作输尿管软镜置镜困难原因l输尿管狭窄和扭曲l视野不清： 输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难留置UAS优缺点优点优点 输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统 良好的引流，降低肾盂内压良好的引流，降低肾盂内压 改善手术视野改善手术视野 有利于输尿管软镜的反复操作有利于输尿管软镜的反复操作 延长软镜使用寿命延长软镜使用寿命 提高即时的结石清除率提高即时的结石清除率缺点缺点 增加医疗费用增加医疗费用 可能造成输尿管损伤可能造成输尿管损伤留置DJ 2周4周被动扩张优点优点 提高提高UASUAS置放成功率，置放成功率， 减少输尿管损伤，减少输尿管损伤， 方便操作方便操作缺点缺点 增加医疗费用增加医疗费用 增加患者痛苦增加患者痛苦 手术并发症及预防手术并发症及预防并发症并发症输尿管损伤及预防输尿管损伤及预防输尿管出血及预防输尿管出血及预防感染性并发症及预防感染性并发症及预防 感染感染危险因素危险因素较小的软镜鞘较小的软镜鞘结石负荷大结石负荷大感染性结石感染性结石术中高流量灌注术中高流量灌注 感染感染预防措施预防措施 识别高危病人识别高危病人术前尿培养阴性术前尿培养阴性预防性抗感染预防性抗感染保持肾盂内低压，减保持肾盂内低压，减少冲水量少冲水量引流为主，避免一期引流为主，避免一期碎石碎石缩短手术时间缩短手术时间术中发现脓苔停手术术中发现脓苔停手术 感染性并发症及预防感染性并发症及预防 感染感染表现表现血压下降，心率增快血压下降，心率增快高热、嗜睡高热、嗜睡白细胞计数及中性明白细胞计数及中性明显升高显升高 血小板可减少血小板可减少血尿颜色深血尿颜色深 感染感染治疗治疗密切注意血压、体温血象等情况，一密切注意血压、体温血象等情况，一旦出现感染性休克如下处理旦出现感染性休克如下处理大量补液（万汶及林格氏液）大量补液（万汶及林格氏液）升压药：多巴胺升压药：多巴胺+ +阿拉明阿拉明去甲肾去甲肾上腺素上腺素抗炎：泰能抗炎：泰能1g1g每每8 8小时小时1 1次次激素：地塞米松激素：地塞米松10mgiv10mgiv对症治疗：止吐、镇痛、物理降对症治疗：止吐、镇痛、物理降温等温等一般及时处理休克可迅速纠正，一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般维持升压药一般维持3-53-5天天