异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施 上海天伦(tinln)(tinln)医院 卢侠 主任医师第一页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措、干预及补救措施施n n异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy)是指受精卵种植在正常子宫体腔内的后壁、前壁或侧壁正常受精卵种植部位以外(y(ywi)wi)的其他子宫部位和宫外的妊娠。n n宫外孕宫外孕(extrauterine pregnancy)是指受精卵种植在子宫以外部位的妊娠。n n输卵管妊娠输卵管妊娠(tubal pregnancy)是指受精卵种植在输卵管内的妊娠。第二页，共二十五页。异位妊娠异位妊娠(rnshn)(rnshn)的诊治、干预及补救措施的诊治、干预及补救措施n n持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）对输卵管妊娠行保守性手 术，若术中未完全清除胚囊，或残留有存 活的滋养(zy(zyng)ng)细胞而继续生长，致术后-HCGHCG 不降或反而上升，称为持续性异位妊娠。n n重复性异位妊娠 首次异位妊娠后， 再次发生的异位妊娠第三页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施异位妊娠的常见(chn(chn jin) jin)部位 输卵管妊娠: 占90%以上,输卵管妊娠根据其发生部位又可分为 间质部妊娠、 峡部妊娠、 壶腹部妊娠和 伞部妊娠四种第四页，共二十五页。异位妊娠异位妊娠(rnshn)(rnshn)的诊治、干预及补救措施的诊治、干预及补救措施n n特殊类型的异位妊娠(rnshn)(rnshn)n n 输卵管残端妊娠输卵管残端妊娠n n 宫颈妊娠宫颈妊娠n n 卵巢妊娠卵巢妊娠n n 腹腔妊娠腹腔妊娠n n 宫内、宫外复合妊娠宫内、宫外复合妊娠n n 腹膜外妊娠腹膜外妊娠n n 阴道妊娠阴道妊娠n n 子宫肌层妊娠子宫肌层妊娠n n 辅助生育技术后的异位妊娠辅助生育技术后的异位妊娠n n 重复性异位妊娠重复性异位妊娠n n 持续性异位妊娠持续性异位妊娠n n 异位妊娠中的滋养细胞疾病异位妊娠中的滋养细胞疾病第五页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施n n其他罕见的异位妊娠(rnshn)(rnshn)n n 子宫憩室妊娠子宫憩室妊娠n n 子宫小囊妊娠子宫小囊妊娠n n 子宫角妊娠子宫角妊娠n n 残角或双角子宫的一角妊娠残角或双角子宫的一角妊娠n n 子宫切除后的异位妊娠子宫切除后的异位妊娠n n 腹膜后妊娠腹膜后妊娠n n 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠n n 多胎异位妊娠及异位多胎妊娠多胎异位妊娠及异位多胎妊娠n n 其他：如肝妊娠、脾妊娠等其他：如肝妊娠、脾妊娠等第六页，共二十五页。异位妊娠异位妊娠(rnshn)(rnshn)的诊治、干预及补救措施的诊治、干预及补救措施复习异位复习异位(y wi)(y wi)妊娠的症状妊娠的症状 停经 多为多为6-86-8周。周。20-30%20-30%无停经史。无停经史。 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块第七页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施复习异位妊娠的体征 一般情况 贫血貌；休克征；体温贫血貌；休克征；体温 腹部检查 伪腹膜炎征；伪腹膜炎征； 移动性浊音；移动性浊音； 可有包块可有包块 盆腔(pnqing)(pnqing)检查 后穹隆饱满或后穹隆饱满或/ /及触痛；及触痛； 宫颈举痛或摇摆痛；宫颈举痛或摇摆痛； 子宫漂浮感；子宫漂浮感； 附件区包块附件区包块第八页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施n n复习异位(y wi)(y wi)妊娠的诊断n n n n -HCG-HCG测定n n 超声检查n n 后穹窿穿刺n n 腹腔镜检查n n 子宫内膜病理检查第九页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施异位妊娠的鉴别诊断 n n与异常妊娠疾病的鉴别与异常妊娠疾病的鉴别 宫内妊娠流产，葡萄胎，绒宫内妊娠流产，葡萄胎，绒 毛膜上皮癌毛膜上皮癌n n与停经、腹痛疾病的鉴别与停经、腹痛疾病的鉴别 早孕合并黄体破裂，宫角妊娠，早孕合并黄体破裂，宫角妊娠，不全流产，难免流产，感染性流产不全流产，难免流产，感染性流产n n与腹痛疾病的鉴别与腹痛疾病的鉴别 黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转(ni(nizhuzhun)n)，卵巢子，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，卵泡囊肿破裂，急性输卵管炎（含出血性输宫内膜异位囊肿破裂，卵泡囊肿破裂，急性输卵管炎（含出血性输卵管炎），经血逆流，急性盆腔炎，痛经，急性阑尾炎，急性胃肠卵管炎），经血逆流，急性盆腔炎，痛经，急性阑尾炎，急性胃肠炎炎n n与盆腔包块疾病的鉴别与盆腔包块疾病的鉴别 卵巢囊肿，子宫肌瘤卵巢囊肿，子宫肌瘤第十页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施腹腔镜检查术诊断输卵管妊娠的时机 当疑为未破裂的输卵管妊娠而没有明确的腹腔当疑为未破裂的输卵管妊娠而没有明确的腹腔内出血的体征时，腹腔镜检查术是有帮助的。假如内出血的体征时，腹腔镜检查术是有帮助的。假如病人情况稳定，腹腔镜检查可推迟在首次病人情况稳定，腹腔镜检查可推迟在首次(sh(shu c)u c)-HCGHCG放免测定后放免测定后48h48h进行，以便随访进行，以便随访-HCG-HCG滴度。滴度。这段时间这段时间-HCG-HCG增长少于增长少于66%66%的病人，异位妊娠的病人，异位妊娠的发生率高，应密切随访；如果诊断性刮宫术没有的发生率高，应密切随访；如果诊断性刮宫术没有发现妊娠产物，就有腹腔镜检查指征。诊断性腹腔发现妊娠产物，就有腹腔镜检查指征。诊断性腹腔镜检查显著缩短了诊断所需的时间，增加了显像的镜检查显著缩短了诊断所需的时间，增加了显像的范围，因此减少了输卵管妊娠的临床误诊，使之低范围，因此减少了输卵管妊娠的临床误诊，使之低于于4%4%。 第十一页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施期待疗法期待疗法 期待疗法是指对部分低危输卵管妊娠患者不进行任何期待疗法是指对部分低危输卵管妊娠患者不进行任何特殊医疗手段干预，只密切特殊医疗手段干预，只密切(mqi)(mqi)动态地观察症状、体征、动态地观察症状、体征、血血-HCG-HCG水平、血孕酮水平、水平、血孕酮水平、B B超等变化，以等待其自然超等变化，以等待其自然痊愈。痊愈。 宫内妊娠的自然淘汰率约占受孕数的宫内妊娠的自然淘汰率约占受孕数的75%75%，其，其中中80%80%以上的受精卵或胚胎在自然凋亡过程中无临以上的受精卵或胚胎在自然凋亡过程中无临床症状。由于输卵管的内膜条件和肌壁血供远不如床症状。由于输卵管的内膜条件和肌壁血供远不如子宫，输卵管妊娠时胚胎着床部位不良，孕早期有子宫，输卵管妊娠时胚胎着床部位不良，孕早期有更多的胚胎可因血供营养和激素支持不足而死亡，更多的胚胎可因血供营养和激素支持不足而死亡，没有任何症状或症状轻微而自然吸收、消失。部分没有任何症状或症状轻微而自然吸收、消失。部分未破裂的输卵管妊娠也可能经历这一转归过程，不未破裂的输卵管妊娠也可能经历这一转归过程，不出现明显的临床表现而自行痊愈。出现明显的临床表现而自行痊愈。第十二页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施药物治疗的选择条件药物治疗的选择条件1.1.输卵管妊娠未破裂型或早期流产型，无明显腹痛和腹腔输卵管妊娠未破裂型或早期流产型，无明显腹痛和腹腔(fqing)(fqing)内出血征象，生命体征稳定。内出血征象，生命体征稳定。2.2.妊娠包块平均直径妊娠包块平均直径4cm 4cm （甚至甚至5cm5cm），（），（最好）最好）无无心管搏动。心管搏动。3.3.血血-HCG-HCG水平水平2000-3000U/L2000-3000U/L（甚至甚至5000U/L5000U/L）。）。4.4.直肠子宫陷凹积液深度直肠子宫陷凹积液深度3cm10ug/L10ug/L者，说明妊娠黄体功能较好，能提供足够水平的雌、孕激素者，说明妊娠黄体功能较好，能提供足够水平的雌、孕激素来维持妊娠，这是药物治疗的不利因素。来维持妊娠，这是药物治疗的不利因素。3.3.患者孕龄患者孕龄60d60d，胎盘雏形形成，雌、孕激素水平进一步升高，胚胎活力增强，胎盘雏形形成，雌、孕激素水平进一步升高，胚胎活力增强，药物杀胚难以奏效。药物杀胚难以奏效。4.4.妊娠包块妊娠包块5cm5cm，说明病灶局部有出血并形成较大血肿，需行手术治疗。，说明病灶局部有出血并形成较大血肿，需行手术治疗。5.5.患者个体对细胞毒药物的耐受性差，药物毒性反应严重，不得不停止用药，放患者个体对细胞毒药物的耐受性差，药物毒性反应严重，不得不停止用药，放弃药物疗法。弃药物疗法。第十四页，共二十五页。异位妊娠异位妊娠(rnshn)(rnshn)的诊治、干预及补救措施的诊治、干预及补救措施腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式选择腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式选择A A 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式是选择保守腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式是选择保守性手术还是根治性手术，除了根据患者的病情和输性手术还是根治性手术，除了根据患者的病情和输卵管妊娠的部位来选择不同的术式外，还需在术中卵管妊娠的部位来选择不同的术式外，还需在术中视输卵管局部损伤程度而定。输卵管未破裂或损伤视输卵管局部损伤程度而定。输卵管未破裂或损伤程度轻，整条输卵管外形基本未变，则手术选择余程度轻，整条输卵管外形基本未变，则手术选择余地就较大，可以采取包括保守性及根治性手术在内地就较大，可以采取包括保守性及根治性手术在内的多种手术形式。但如输卵管局部损伤严重，破口的多种手术形式。但如输卵管局部损伤严重，破口较大，外形严重改变，估计输卵管功能较大，外形严重改变，估计输卵管功能(gngnng)(gngnng)丧失或合并丧失或合并有感染，则没有选择保守性手术的可能，而必须行有感染，则没有选择保守性手术的可能，而必须行 输卵管切除术。输卵管切除术。第十五页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施n n腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式选择Bn n 患者安全与手术风险n n 患方的生育要求n n 患方的经济状况n n 医务人员的技术水平n n 医院(yyun)(yyun)的设备配置及血源的供给情况第十六页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施n n异位妊娠(rnshn)(rnshn)的术后血HCG监测n n手术后手术后48h-HCG48h-HCG水平下降不足水平下降不足65%65%的患者发生的患者发生PEPPEP的可的可能性较大能性较大; ;n n在第在第1212天天, ,如如-HCG-HCG仍未降到术前水平的仍未降到术前水平的10%10%以下时以下时, ,提示可能提示可能发生发生PEPPEP。n n血清血清-HCG-HCG水平的高低与滋养细胞侵入输卵管壁的深度呈正相关水平的高低与滋养细胞侵入输卵管壁的深度呈正相关; ;滋滋养细胞侵入输卵管壁的深度与停经时间、附件包块的大小无关。养细胞侵入输卵管壁的深度与停经时间、附件包块的大小无关。n n而药物治疗与保守手术治疗后而药物治疗与保守手术治疗后-HCG-HCG值的变化有明显差异。值的变化有明显差异。33.3%33.3%的患者药物治疗后的患者药物治疗后-HCG-HCG滴度呈下降趋势滴度呈下降趋势,60.0%,60.0%的患的患者者-HCG-HCG滴度在药物治疗后的第滴度在药物治疗后的第3 3天天, ,出现出现-HCG-HCG值一过性升值一过性升高现象高现象,28.6%,28.6%患者呈稳定不降的平台状。其中滴度下降者治患者呈稳定不降的平台状。其中滴度下降者治疗全部成功。部分患者短期内疗全部成功。部分患者短期内-HCG-HCG值一过性升高并不预示发值一过性升高并不预示发生生PEP, -HCGPEP, -HCG持续不降比即刻下降者患持续不降比即刻下降者患PEPPEP的风险更高。的风险更高。第十七页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施n n各种治疗方法的持续性异位妊娠风险n n 腹腔镜保守手术联合术中运用甲氨蝶呤腹腔镜保守手术联合术中运用甲氨蝶呤腹腔镜保守手术联合术中运用甲氨蝶呤腹腔镜保守手术联合术中运用甲氨蝶呤治疗异位妊娠对预防持续治疗异位妊娠对预防持续性异位妊娠性异位妊娠(PEP)(PEP)较术后应用具有明显优势较术后应用具有明显优势n n 腹腔镜下行输卵管切开取胚腹腔镜下行输卵管切开取胚术中应用垂体后叶素术中应用垂体后叶素术中应用垂体后叶素术中应用垂体后叶素, ,能减少术中出能减少术中出血血, ,缩短手术时间缩短手术时间n n 术后重复异位妊娠的发生率为术后重复异位妊娠的发生率为12.59%,12.59%,有流产史者有流产史者 有盆腔炎有盆腔炎史史 有不孕史者有不孕史者; ;盆腔粘连及炎症等是术后重复性异位妊娠发生的盆腔粘连及炎症等是术后重复性异位妊娠发生的主要原因主要原因, ,积极防治盆腔病变、严格的避孕措施和正确的手术治疗积极防治盆腔病变、严格的避孕措施和正确的手术治疗是防治重复性异位妊娠发生的重要手段是防治重复性异位妊娠发生的重要手段n n腹腔镜保守手术腹腔镜保守手术治疗与药物保守治疗比较治疗与药物保守治疗比较, ,具有具有术后恢复快术后恢复快, ,住院住院时间短时间短, ,再次宫内妊娠率高再次宫内妊娠率高的优点的优点, ,值得临床推广与应用值得临床推广与应用. .n n异位妊娠合并失血性休克异位妊娠合并失血性休克(xik)(xik)在在积极有效抗休克积极有效抗休克同时同时, ,进行腹腔进行腹腔镜手术操作是安全可行的镜手术操作是安全可行的. .第十八页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施各种治疗方法对今后(jnhu)(jnhu)妊娠的影响 在影响输卵管妊娠手术治疗后生育结局的因素中在影响输卵管妊娠手术治疗后生育结局的因素中, ,宫内妊娠率宫内妊娠率宫内妊娠率宫内妊娠率腹腔镜手术明显优于开腹手术腹腔镜手术明显优于开腹手术, ,保留输卵管的保留输卵管的手术明显优于输卵管切除术手术明显优于输卵管切除术, ,重复性异位妊娠率重复性异位妊娠率重复性异位妊娠率重复性异位妊娠率则是输则是输卵管切除术低于保留输卵管手术。如患者没有引起输卵卵管切除术低于保留输卵管手术。如患者没有引起输卵管妊娠的相关因素管妊娠的相关因素, ,则其生殖预后良好。保守性手术治则其生殖预后良好。保守性手术治疗输卵管妊娠对年轻而又希望生育的妇女保留生育功能疗输卵管妊娠对年轻而又希望生育的妇女保留生育功能有积极意义有积极意义, ,特别对仅存一侧输卵管的妇女是保留生育特别对仅存一侧输卵管的妇女是保留生育功能的唯一希望。功能的唯一希望。BangsgaardBangsgaard报道报道在去除其他影响因素后在去除其他影响因素后, ,行保留输卵管的保守性手术的累积宫内妊娠率比输行保留输卵管的保守性手术的累积宫内妊娠率比输卵管切除术要高卵管切除术要高, ,分别是分别是88.0%88.0%和和66.0%66.0%。 第十九页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施各种治疗方法对今后妊娠的影响 保守性手术并不增加重复性异位妊娠的危险性。保守性手术并不增加重复性异位妊娠的危险性。输卵管保守手术成功的关键输卵管保守手术成功的关键输卵管保守手术成功的关键输卵管保守手术成功的关键在于通过娴熟的手术技巧在于通过娴熟的手术技巧, ,术中充分止血术中充分止血, ,保持手术创面的湿润保持手术创面的湿润, ,缩短手术时间缩短手术时间, ,避免手术的再损伤避免手术的再损伤, ,认真对待对侧附件（保留健康的认真对待对侧附件（保留健康的对侧附件对侧附件, ,对侧输卵管有粘连对侧输卵管有粘连, ,应分离应分离, ,伞端闭锁伞端闭锁(b su(b su) )者应做造口术）。后倾子宫行圆韧带缩短术成为前位者应做造口术）。后倾子宫行圆韧带缩短术成为前位, ,术后盆腔防粘连处理。术后盆腔防粘连处理。王海英等认为王海英等认为在无不良病史无输卵在无不良病史无输卵管粘连的患者中管粘连的患者中, ,腹腔镜手术有利于保护其今后的生殖状腹腔镜手术有利于保护其今后的生殖状态。态。 第二十页，共二十五页。异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治(zhnzh)(zhnzh)、干预及补救措施、干预及补救措施 姚书忠等对姚书忠等对424424例输卵管妊娠患者经腹腔镜或剖腹手术例输卵管妊娠患者经腹腔镜或剖腹手术 治疗后患者生殖状况及其相关影响因素进行治疗后患者生殖状况及其相关影响因素进行(jnxng)(jnxng)多重多重LogisticLogistic回回 归分析及归分析及 2 2分析分析, ,提示提示盆腔炎、不孕、异位妊娠、盆腔炎、不孕、异位妊娠、 输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵是输卵 管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。积管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。积 极预防盆腔病变极预防盆腔病变, ,治疗不孕症是改善输卵管妊娠术后治疗不孕症是改善输卵管妊娠术后 生殖状况的重要手段。生殖状况的重要手段。MTXMTX不增加自然流产率及胎不增加自然流产率及胎 儿畸形的发生儿畸形的发生, ,是安全的是安全的, ,药物非手术治疗与腔镜保药物非手术治疗与腔镜保 守手术后生殖状态相似。守手术后生殖状态相似。第二十一页，共二十五页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠的诊治、干预及补救措施妊娠的诊治、干预及补救措施几种情况下的处理建议1 1 肝肾功能异常 减少和避免全身用药；手术中尽量减少和避免全身用药；手术中尽量“ “彻彻底底” ”清除病灶；剥除黄体；药物的局部应用清除病灶；剥除黄体；药物的局部应用2 2 病灶不明显 全面探查；诊刮；全面探查；诊刮； 局部用药；全身用药局部用药；全身用药3 3 术后-HCG下降不满意 MTXMTX肌注；米非司酮口服；肌注；米非司酮口服；中药治疗；其他中药治疗；其他(qt)(qt)杀胚药；再次手术杀胚药；再次手术4 4 术后-HCG增高 保守治疗；手术保守治疗；手术第二十二页，共二十五页。自由(zyu)(zyu)讨论第二十三页，共二十五页。谢谢各位参与！谢谢各位参与！卢侠主任医师简介卢侠主任医师简介 中山大学中山医学院、中山大学中山医学院、中山大学中山医学院、中山大学中山医学院、 复旦大学上海医学院、复旦大学上海医学院、复旦大学上海医学院、复旦大学上海医学院、 上海交通大学医学院校友上海交通大学医学院校友上海交通大学医学院校友上海交通大学医学院校友曾任曾任 上海市宝山区医学会理事，上海市宝山区医学会理事，上海市宝山区医学会理事，上海市宝山区医学会理事， 上海市虹口区医学会妇产科学组委员，上海市虹口区医学会妇产科学组委员，上海市虹口区医学会妇产科学组委员，上海市虹口区医学会妇产科学组委员， 中冶集团卫生系列中冶集团卫生系列中冶集团卫生系列中冶集团卫生系列(xli)(xli)高级职称评定委员会高级职称评定委员会高级职称评定委员会高级职称评定委员会 连续三届委员连续三届委员连续三届委员连续三届委员 。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结异位妊娠的诊治、干预及补救措施。异位妊娠的诊治、干预及补救措施。其他：如肝妊娠、脾妊娠等。部分未破裂的输卵管妊娠也可能经历这一转归过程，不出现明显的临床表现而自行(zxng)痊愈。手术后48h-HCG水平下降不足65%的患者发生PEP的可能性较大。血清-HCG水平的高低与滋养细胞侵入输卵管壁的深度呈正相关。滋养细胞侵入输卵管壁的深度与停经时间、附件包块的大小无关。管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素第二十五页，共二十五页。