上消化道大出血的鉴别诊断与上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则处理原则定定 义义屈氏（屈氏（Treitz）韧带以上的消）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指一上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超次（数小时内）的失血量超过过800ml或循环血量的或循环血量的20% 的上消化道出血，死亡率的上消化道出血，死亡率10%。病病 因因胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占3040%；门静脉高压症：门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：占20%；上消化道肿瘤上消化道肿瘤 ：食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤邻近器管疾病：邻近器管疾病：胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道；其它：其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome），腹部手术后出血、全身性疾病等胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出血血居消化道出血首位，年轻人好发，常有周期居消化道出血首位，年轻人好发，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解分患者出血后疼痛缓解3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯于十二指肠球部后壁或胃小弯出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。内窥镜、内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性：结合活检可鉴别良恶性：如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。临床特点临床特点食食管管溃溃疡疡胃胃角角溃溃疡疡A A1 1期期溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管十十二二指指肠肠溃溃疡疡食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达势凶猛，出血量大（一次可达5001000ml5001000ml），），色鲜红反复发作色鲜红反复发作；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；体体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；缩小；食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血；难以自止的大出血；临床特点临床特点串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张门门脉脉高高压压性性胃胃病病急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变起病急骤，常以出血为首发症状；起病急骤，常以出血为首发症状；多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激烧伤、严重感染、大手术后及用激素、素、NASIDs（非甾体非甾体类抗炎抗炎药 ）药物后；药物后；病变多发生于胃体高位，呈多发性病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡；糜烂或浅表溃疡；出血可在短期内反复发生，但愈合出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕；迅速不留瘢痕；临床特点临床特点N NA AS SI ID Ds s所所致致病病变变急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变肿肿瘤瘤性性出出血血很少大量出血，多为少量持续出血，很少大量出血，多为少量持续出血，黑便比呕血更常见；黑便比呕血更常见；有时溃疡型胃癌可引起大量出血；有时溃疡型胃癌可引起大量出血；年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦；进行性消瘦；体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）；结肿大（晚期）；临床特点临床特点胃胃癌癌胃胃淋淋巴巴瘤瘤胃胃肠肠间间质质瘤瘤胆胆道道出出血血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠；涌入胆道，再进入十二指肠；最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等；症等引起的胆道感染等；胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血；消化道出血；可有周期性表现。可有周期性表现。临床特点临床特点胆胆道道出出血血ESTEST术后术后出血出血食管食管贲门贲门黏膜黏膜撕裂撕裂综合综合征征剧烈呕吐、腹内压骤增剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血向撕裂大出血急诊内镜可发现急诊内镜可发现临床特点临床特点食管食管贲门贲门粘膜粘膜撕裂撕裂伤伴伤伴出血出血毕毕IIII式式术术后后出出血血临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象变化血象变化6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人呕呕血血与与黑黑便便是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现呕血颜色呕血颜色 棕褐色，咖啡色棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正血液经胃酸作用形成正铁血红素。铁血红素。 鲜红色鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用均有黑便甚至血便，但不一定有呕血取均有黑便甚至血便，但不一定有呕血取决于出血量、速度及部位决于出血量、速度及部位临床表现临床表现失失血血性性外外周周循循环环衰衰竭竭与出血量与出血速度相关与出血量与出血速度相关有效循环血容量减少（头晕、心悸、有效循环血容量减少（头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕出汗、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）厥（排便或便后起立时）休克（脉搏细速、血压下降，脉压差休克（脉搏细速、血压下降，脉压差变小，外周血量不足，精神委靡、烦变小，外周血量不足，精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊）躁不安，重者反应迟钝、意识模糊）老年人死亡率高老年人死亡率高临床表现临床表现氮氮质质血血症症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质潴留减少，肾小球滤过率下降，氮质潴留出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭临床表现临床表现发发热热大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热一小时内常出现低热一般不超过般不超过38.5，可持续，可持续35天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；础代谢增高；发热超过发热超过39，持续，持续7天以上，应考天以上，应考虑有并发症存在；虑有并发症存在；临床表现临床表现血血象象变变化化失血性贫血失血性贫血出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经34小时以上小时以上才出现贫血才出现贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止升高，提示出血未停止出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可小时，因应激反应，白细胞可达达1020109 /L，血止后，血止后23天恢复正天恢复正常常临床表现临床表现诊诊断、鉴断、鉴别诊别诊断与治疗断与治疗是上消化道出血吗是上消化道出血吗?（上消化道大出血的早（上消化道大出血的早期识别、是否是真性上消化道出血）期识别、是否是真性上消化道出血）出了多少血出了多少血?（出血量的评估）（出血量的评估）出血停止了吗出血停止了吗?（出血是否停止的判断）出血是否停止的判断）什么原因引起的出血什么原因引起的出血?（出血病因和部位的出血病因和部位的判断）判断）诊诊断、鉴断、鉴别诊别诊断与治疗断与治疗一、接诊一、接诊（一）资料收集：（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素况、诱发因素 、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。作出及时有效的急救处理。（二）病情判断：（二）病情判断：体格检查、生命体征体格检查、生命体征早期识别：早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴症状头昏、心悸、出汗、口渴 、生命体生命体征征 鉴别：鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休克中毒性休克、心源性休克、过敏性休克、消化道以外出、消化道以外出血（宫外孕、自发性或创伤性脾破裂，动脉瘤破裂等）血（宫外孕、自发性或创伤性脾破裂，动脉瘤破裂等）上上消化道出血：消化道出血：临床表现临床表现 鉴别：鉴别：咯咯血、下血、下消化道出消化道出血、假血、假性的呕血与黑性的呕血与黑便（药便（药物物( (铁剂、铁剂、铋剂铋剂) )，动物血等，动物血等失血量估计失血量估计1.1.出血量出血量5 510ml10ml粪隐血（）粪隐血（）2.2.出血量出血量5050100ml100ml黑粪黑粪3.3.胃内储积血量胃内储积血量250250300ml300ml呕血呕血4.4.一次出血量一次出血量400ml400ml一般不引起全身症状一般不引起全身症状5.5.一次出血量一次出血量400ml400ml500ml500ml头昏、心慌、乏力头昏、心慌、乏力6.6.短期出血量短期出血量1000ml1000ml周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500(全身总量的30%以上)1200.5ml）。止血治疗止血治疗非曲张静脉出血非曲张静脉出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：PPI (首选首选)、 H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素肾上腺素or硬化剂硬化剂多见于溃多见于溃疡出血疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血曲张静脉出血的止血方法的止血方法药物止血药物止血血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血内镜直视止血硬化剂注射止血硬化剂注射止血(EVS)(EVS)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术(EVL) (EVL) 组织粘合剂注射法组织粘合剂注射法其他：手术（其他：手术（TIPS、断流术）、断流术）出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血治疗止血治疗出出血血是是否否停停止止的的判判断断1.1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3 3日才能排日才能排尽）尽）2.2.下列情况应考虑继续出血或再出血：下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血反复呕血oror黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进的血便，伴有肠鸣音亢进在在2424小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降降血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高数持续增高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下BUNBUN持续或再次增高持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血诊诊断、鉴断、鉴别诊别诊断与治疗断与治疗一、病因诊疗（出血病因和部位的判断，原则：一、病因诊疗（出血病因和部位的判断，原则：去除病因、确切止血、预防再发）去除病因、确切止血、预防再发）（一）临床信息分析：（一）临床信息分析：详细的病史、实验室检查、其他检查结果详细的病史、实验室检查、其他检查结果 、治疗效果、治疗效果（二）病因明确的治疗方案：（二）病因明确的治疗方案：消化道溃疡：药物消化道溃疡：药物-手术手术曲张静脉出血：药物曲张静脉出血：药物oror手术（断流、分流术、肝移植等）手术（断流、分流术、肝移植等）肿瘤：手术肿瘤：手术（三）无法明确病因或部位治疗方案：（三）无法明确病因或部位治疗方案：未发现出血病灶（动脉瘤、腹部手术后）：剖腹探查未发现出血病灶（动脉瘤、腹部手术后）：剖腹探查病例男性，男性，50岁，上消化道大出血就诊当地医院，急诊岁，上消化道大出血就诊当地医院，急诊胃镜发现十二指肠巨大溃疡，镜下止血未成功。开胃镜发现十二指肠巨大溃疡，镜下止血未成功。开腹毕二式胃大部切除术手术腹毕二式胃大部切除术手术术后出现十二指肠残端瘘并出血和梗阻性黄疸，保术后出现十二指肠残端瘘并出血和梗阻性黄疸，保守治疗无效，行介入治疗（栓塞胃十二指肠动脉）守治疗无效，行介入治疗（栓塞胃十二指肠动脉）后出血停止。但瘘和梗阻性黄疸未解决。后出血停止。但瘘和梗阻性黄疸未解决。术后术后4个月转入我院，营养支持个月转入我院，营养支持2周后，剖腹探查，周后，剖腹探查，行胆肠行胆肠+胰肠吻合术胰肠吻合术术后第二天，胃管内引出大量血性液，保守治疗无效术后第二天，胃管内引出大量血性液，保守治疗无效（血管加压素、去甲肾上腺素灌胃、云南白药灌胃、（血管加压素、去甲肾上腺素灌胃、云南白药灌胃、输血），急诊胃镜输血），急诊胃镜谢谢