WH0WH0肺癌组织学分类肺癌组织学分类及进展及进展兰州大学病理学研究所张 煦 Lanzhou Unversity9/19/20241引言引言 n免免疫疫组组化化，电电镜镜，分分子子生生物物学学等等促促进进肺肺癌分类演变癌分类演变(WHO1981-1999-2004)。n肺肺癌癌仍仍是是最最常常见见恶恶性性肿肿瘤瘤；肺肺恶恶性性肿肿瘤瘤99。n趋势：腺癌趋势：腺癌鳞癌鳞癌。n鳞鳞癌癌（44/25），腺腺癌癌（28/42），小细胞癌小细胞癌20，大细胞，大细胞/未分化癌未分化癌9%。n临临床床治治疗疗及及影影像像诊诊断断技技术术的的进进步步对对病病理理诊断已产生很大影响。诊断已产生很大影响。9/19/20242 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 类癌瘤 唾液腺癌 侵袭前病变恶性上皮性肿瘤恶性上皮性肿瘤9/19/20243鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma)乳头状 (Papillary) 透明细胞(Clear cell) 小细胞 (Small cell) 基底样 (Basaloid) 9/19/20244小细胞癌小细胞癌(Small cell carcinoma)(Small cell carcinoma) 复合性小细胞癌复合性小细胞癌( (Combined small cell Combined small cell carcinoma)carcinoma) 9/19/20245小细胞癌小细胞癌 (Small Cell Carcinoma)(Small Cell Carcinoma)：n肺中央（肺门及其周围）或周围肺中央（肺门及其周围）或周围;n小细胞，坏死，挤压小细胞，坏死，挤压;n活检时易挤压，易漏诊，误诊！活检时易挤压，易漏诊，误诊！ n含其他成份含其他成份(复合型复合型)；n2/3病例病例NE颗粒颗粒(EM);nNE标志标志(CgA,Syn,Leu-7)1/4病例表达病例表达;n高度恶性（发现时常常广泛播散）；局高度恶性（发现时常常广泛播散）；局限性限性VS广泛性；不采用广泛性；不采用TNM9/19/20246腺癌腺癌( (AdenocarcinomaAdenocarcinoma) ) 腺癌腺癌, ,混合亚型（混合亚型（AdenocarcinomaAdenocarcinoma,mixed subtype,mixed subtype） 腺泡性腺癌腺泡性腺癌( (Acinar adenocarcinomaAcinar adenocarcinoma) ) 乳头状腺癌乳头状腺癌( (PapillaryPapillary adenocarcinoma adenocarcinoma) ) 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌( (BronchioloalveolarBronchioloalveolar carcinoma) carcinoma) 非粘液性非粘液性( (Non-Non-mucinousmucinous) ) 粘液性粘液性( (MucinousMucinous) ) 混合性粘液性及非粘液性或未定性混合性粘液性及非粘液性或未定性( (Mixed)Mixed)9/19/20247实性腺癌伴粘液分泌实性腺癌伴粘液分泌 ( (Solid Solid adenocarcinoma adenocarcinoma with with mucinmucin) ) 胎儿型腺癌（胎儿型腺癌（FetalFetal adenocarcinoma adenocarcinoma） 粘液性粘液性( (胶样胶样) )腺癌腺癌 MucinousMucinous(“colloid”)(“colloid”) adenocarcinoma adenocarcinoma 粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌( (Mucinous cystadenocarcinomaMucinous cystadenocarcinoma) ) 印戒细胞腺癌印戒细胞腺癌( (Signet ringSignet ring adenocarcinoma adenocarcinoma) )透明细胞腺癌透明细胞腺癌( (Clear cellClear cell adenocarcinoma adenocarcinoma) ) 9/19/20248n大体生长大体生长方式：方式：周围型伴周围型伴结缔组织结缔组织增生胸膜增生胸膜收缩；收缩；中央型；中央型；弥漫型肺弥漫型肺炎样实变；炎样实变；弥漫性胸弥漫性胸膜增厚膜增厚（假间皮（假间皮瘤样癌）；瘤样癌）；疤痕癌疤痕癌9/19/20249细支气管肺泡细胞癌的诊断细支气管肺泡细胞癌的诊断n沿肺泡壁生长，沿肺泡壁生长，无间质及血管或胸膜浸润无间质及血管或胸膜浸润; ;非黏液型：非黏液型：ClaraClara细胞间或细胞间或型肺泡上皮型肺泡上皮组成；组成；黏液型：高柱状粘液细胞组成；黏液型：高柱状粘液细胞组成；混合型混合型n单发或多发（肺炎？）单发或多发（肺炎？）n可局限性切除的可局限性切除的BACBAC的的5 5年生存率可达年生存率可达100%100%。结合结合CTCT和完整肿瘤组织学检查等，和完整肿瘤组织学检查等，BACBAC可作限可作限制性切除手术制性切除手术( (如楔形切除如楔形切除) ) 。9/19/202410细支气管肺泡细胞癌的诊断细支气管肺泡细胞癌的诊断n严格标准诊断下，严格标准诊断下，细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡细胞癌其其实十分罕见！实十分罕见！n活检无法诊断活检无法诊断细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡细胞癌！n早期腺癌及许多类型腺癌具有类似生长方早期腺癌及许多类型腺癌具有类似生长方式；式；n许多转移癌（胃肠道，胰腺，乳腺许多转移癌（胃肠道，胰腺，乳腺)具具有类似生长方式；有类似生长方式；n诊断标准不严格（尤其在国内），诊断混诊断标准不严格（尤其在国内），诊断混乱！乱！9/19/202411大细胞癌大细胞癌( (Large cell Large cell carcinoma)carcinoma) 大细胞神经内分泌癌 (Large cell neuroendocrine carcinoma) 复合性大细胞神经内分泌癌(Combined Large cell neuroendocrine carcinoma)基底样癌(Basaloid carcinoma)淋巴上皮瘤样癌(Lymphoepithelioma-like carcinoma) 透明细胞癌(Clear cell carcinoma) 大细胞癌伴横纹肌样表型 9/19/202412腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌 ( ( ( (AdenosquamousAdenosquamousAdenosquamousAdenosquamous carcinoma) carcinoma) carcinoma) carcinoma) 9/19/202413肉瘤样癌肉瘤样癌肉瘤样癌肉瘤样癌（Sarcomatoid Sarcomatoid Sarcomatoid Sarcomatoid carcinomacarcinomacarcinomacarcinoma） 多形性癌多形性癌( (PleomorphicPleomorphic carcinoma) carcinoma) 梭形细胞癌梭形细胞癌( (Spindle cell carcinoma)Spindle cell carcinoma) 巨细胞癌巨细胞癌( (Giant cell carcinoma)Giant cell carcinoma) 癌肉瘤癌肉瘤( (CarcinosarcomaCarcinosarcoma) ) 肺母细胞瘤肺母细胞瘤( (PulmonaryPulmonary blastoma blastoma) ) 9/19/202414肉瘤样癌肉瘤样癌 VS VS 梭形间叶肿瘤梭形间叶肿瘤n孤立性纤维性肿瘤孤立性纤维性肿瘤n血管外皮细胞瘤血管外皮细胞瘤n炎性肌纤维母细胞肿瘤炎性肌纤维母细胞肿瘤n胸膜肺母细胞瘤胸膜肺母细胞瘤n滑膜肉瘤滑膜肉瘤n平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤nMFH9/19/202415炎性肌纤维母细胞肿瘤炎性肌纤维母细胞肿瘤 (“(“炎性假瘤炎性假瘤” ”) )n儿童及青年常见儿童及青年常见;n多为单发，界清；多为单发，界清；n梭形细胞梭形细胞/淋巴浆细胞淋巴浆细胞/组织细胞组织细胞n多多数数病病例例切切除除后后预预后后好好，偶偶复复发发（不不完完全全切切除除）。少少数数（5）肺肺外外侵侵袭袭，转移转移n成年患者要排除多形性癌！成年患者要排除多形性癌！9/19/202416类癌瘤类癌瘤类癌瘤类癌瘤( ( ( (Carcinoid tumourCarcinoid tumourCarcinoid tumourCarcinoid tumour) ) ) ) 典型类癌典型类癌典型类癌典型类癌( ( ( (typicaltypicaltypicaltypical arcinoid arcinoid arcinoid arcinoid) ) ) ) 不典型类癌不典型类癌不典型类癌不典型类癌( ( ( (AtypicalAtypicalAtypicalAtypical carcinoid carcinoid carcinoid carcinoid) ) ) ) 9/19/202417肺神经内分泌癌的病理诊断肺神经内分泌癌的病理诊断n典型类癌与不典型类癌：典型类癌与不典型类癌：类癌形态结构类癌形态结构分裂相多分裂相多(2-10/10HPF)或坏死或坏死n典典型型类类癌癌5年年/10年年生生存存率率（9098/8295）n不典型类癌（不典型类癌（6173/3559） 9/19/202418肺神经内分泌癌的病理诊断肺神经内分泌癌的病理诊断n.具有具有NE形态的肿瘤：形态的肿瘤：典典型型类类癌癌；非非典典型型类类癌癌；大大细细胞胞NE癌；小细胞癌。癌；小细胞癌。n.非小细胞癌，伴非小细胞癌，伴NE分化。分化。n.其他具有其他具有NE特点的肿瘤：特点的肿瘤：肺肺母母细细胞胞瘤瘤；PNET；促促纤纤维维增增生生性性小小圆圆细细胞胞肿肿瘤瘤；伴伴横横纹纹肌肌样样表表型型的癌；副节瘤的癌；副节瘤9/19/2024199/19/202420唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤( ( ( (Salivary glandSalivary glandSalivary glandSalivary gland tumours tumours tumours tumours) ) ) ) 粘液表皮样癌粘液表皮样癌( (MucoepidermoidMucoepidermoid carcinoma) carcinoma) 腺样囊性癌腺样囊性癌( (Adenoid cystic carcinoma)Adenoid cystic carcinoma) 上皮上皮- -肌上皮癌肌上皮癌（Epithelial-Epithelial-myoepithelialmyoepithelial carcinoma carcinoma） 9/19/202421侵袭前病变侵袭前病变( (Preinvasive Preinvasive lesions) lesions) 原位鳞癌 (Squmous carcinoma in situ) 不典型腺瘤性增生 (Atypical adenomatous hyperplasia) 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生 (Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia) 9/19/202422侵袭前病变侵袭前病变 连续性分子变化连续性分子变化9/19/2024239/19/202424细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌（BAC)含含含含BACBAC的混合型腺癌的混合型腺癌的混合型腺癌的混合型腺癌腺泡型腺泡型腺泡型腺泡型乳头型乳头型乳头型乳头型实性伴黏液分泌型实性伴黏液分泌型实性伴黏液分泌型实性伴黏液分泌型混合型混合型混合型混合型n n早期肺腺癌的预后研究结果早期肺腺癌的预后研究结果早期肺腺癌的预后研究结果早期肺腺癌的预后研究结果低级别浸润低级别浸润低级别浸润低级别浸润（1 1 1 1级、级、级、级、2 2 2 2级）级）级）级）高级别浸润高级别浸润高级别浸润高级别浸润（3 3 3 3级）级）级）级）预后好预后好预后好预后好预后好预后好预后好预后好预后差预后差预后差预后差AAH肿块局部切除或肺叶锲形切除肿块局部切除或肺叶锲形切除肿块局部切除或肺叶锲形切除肿块局部切除或肺叶锲形切除术后随访术后随访术后随访术后随访无需放化疗无需放化疗无需放化疗无需放化疗肺叶或全肺切除肺叶或全肺切除肺叶或全肺切除肺叶或全肺切除术后放化疗术后放化疗术后放化疗术后放化疗肺腺癌肺腺癌肺腺癌肺腺癌9/19/202425 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 类癌瘤 唾液腺癌 侵袭前病变恶性上皮性肿瘤恶性上皮性肿瘤9/19/202426 早期肺癌： 癌块直径2cm并局限于肺内的管内 型或浸润管壁及其周围的肺癌。 隐性肺癌： 临床及X线检查阴性，痰细胞学检查 癌细胞阳性。手术切除标本病理证实 为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转 移。9/19/202427 组织发生： 绝大多数：起源于支气管粘膜上皮， 少 数：起源于支气管腺体、肺泡上皮 鳞癌： 较大支气管粘膜上皮，鳞状上皮化生， 非典型增生，原位癌，浸润癌。 腺癌： 支气管腺体 细支气管肺泡癌：细支气管粘膜上皮 型肺泡上皮和Clara细胞 小细胞癌： 支气管粘膜和腺体Kultschitzky细胞9/19/202428肺转移性肿瘤的鉴别诊断肺转移性肿瘤的鉴别诊断n转转移移癌癌：最最常常见见,多多发发,双双侧侧vs孤孤立立(9%)；血血管管周周围围/支气管周围淋巴结；支气管周围淋巴结；n常见来源依次：常见来源依次：乳乳腺腺，结结肠肠，胃胃，胰胰腺腺，肾肾，恶恶黑黑，前前列列腺腺，肝，甲状腺肝，甲状腺。n转移转移VS原发癌（原发癌中原发癌（原发癌中37证实为转移癌）；证实为转移癌）；n原发灶难确定原发灶难确定:全面详细的临床检查，病史全面详细的临床检查，病史免疫组织化学鉴别诊断很有价值！免疫组织化学鉴别诊断很有价值！n良性转移性肿瘤：平滑肌瘤，胸腺瘤；多形性腺良性转移性肿瘤：平滑肌瘤，胸腺瘤；多形性腺瘤，脑膜瘤，软骨母细胞瘤，瘤，脑膜瘤，软骨母细胞瘤，GCT等等9/19/202429肺转移性肿瘤的鉴别诊断肺转移性肿瘤的鉴别诊断n肺腺癌（肺腺癌（75%-10075%-100）TTF-1TTF-1阳性表达，小阳性表达，小细胞癌（细胞癌（90%90%），硬化性血管瘤（），硬化性血管瘤（100100），未分化大细胞癌（，未分化大细胞癌（2020），类癌（），类癌（3030），鳞状细胞癌（），鳞状细胞癌（0-100-10）。）。n非肺小细胞癌非肺小细胞癌 TTF-1TTF-1也常常阳性表达。也常常阳性表达。n少数肺外腺癌，恶黑，肾母，子宫内膜少数肺外腺癌，恶黑，肾母，子宫内膜腺癌等也可阳性表达。腺癌等也可阳性表达。9/19/202430Diagnosis临床特点临床特点临床特点临床特点 形态学形态学形态学形态学 免疫和生物信息免疫和生物信息免疫和生物信息免疫和生物信息 病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断= =金标准？金标准？金标准？金标准？病理诊断病理诊断临床病理临床病理!9/19/202431