恶性肿瘤的综合治疗肿瘤治疗历史的回顾肿瘤外科治疗原则的确立 1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。 Halsted原则: 在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术1905年 Wertheim宫颈癌根治术1906年 Grile 颈淋巴结根治性切除术1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术1935年 Whipple 胰腺癌根治术根治术的结果提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术强调根治，忽视器官功能60年代出现超根治术，创伤很大，但 没有提高生存率单一手术不能解决问题综合治疗兴起放射治疗的发展1895年 Roentgen 发现X线1896年 Becquerel 发现放射性1898年 Curios 发现镭1920年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗20世纪40年代前 放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。20世纪50年代后接触治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机各类加速器后装近距离治疗 适用于任何部位的各种肿瘤近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗 使放射线高剂量区在体内的分 布与所需治疗的病灶区（靶区）完 全一致。放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识改变放射治疗模式放射增敏剂的应用减少放疗对正常组织的损伤 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。放疗的局限性放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差内 科 肿 瘤 学肿瘤内科的历史:1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年 Arnold 合成环磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治进入90年代以后肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的几种新药进入临床 紫杉类：抑制微管蛋白的解聚 喜树碱类：拓扑异构酶抑制剂 高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因支持治疗加强造血刺激因子5-HT3受体拮抗剂肿瘤内科治疗的发展（一）肿瘤内科治疗的发展(二)肿瘤内科治疗的发展（三）肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率30%） 3. 姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%) 4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞肺癌 肝癌（动脉化疗） 视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤肿瘤化疗的疗效分级 较好： 有效率 50% 一般： 有效率 20%50% 较差： 有效率 20%化疗的适应证1.造血系统恶性疾病 白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等2.化疗效果交好的实体瘤 皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎 睾丸肿瘤、小细胞肺癌等3.实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗4.局部晚期的卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和乳腺癌，可先 化疗，以后争取手术。介入治疗可使肝癌、肾癌易于切除提高 治愈机会。5.实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。6.实体瘤手术或放疗后复发或播散者、7.癌性积液，通过腔内注射化疗药物，常使积液控制或消失。8.肿瘤所致上腔静脉、呼吸道、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高， 常先用化疗以减小体积，减轻症状，然后进行手术或放疗。抗肿瘤药物的作用机制和分类目前常用的抗肿瘤药60多种 传统分类：烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、 激素、杂类 新 分 类：干扰核酸合成的药物 干扰蛋白质合成的药物 直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物 改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物一、干扰核酸合成的药物 在不同环节阻止DNA的合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢物 1. 二氢叶酸还原酶抑制剂（抗叶酸制剂）：甲氨喋呤（MTX）等 2. 胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶（5-Fu），呋喃氟脲嘧啶 （FT-207）、优福啶（UFT）等 3. 嘌呤核苷酸互变抑制剂（抗嘌呤制剂）：巯嘌呤（6-MP）、 6-硫嘌呤（6-TG） 4. 核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲（HU） 5. DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（Ara-C）等二、干扰蛋白质合成的药物1. 影响微管蛋白装配、干扰有丝分裂中纺锤体 形成，使细胞停止于分裂中期：VCR、VLB、 VP-16、秋水仙碱和紫杉类2. 干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成：三尖杉 酯碱3. 影响氨基酸供应阻止蛋白质合成：L-门冬酰 胺酶三、直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物 1. 烷化剂：氮芥（HN2）、环磷酰胺（CTX）、 噻替哌 2. 破坏DNA的金属化合物：顺铂（CDDP） 3. DNA嵌入剂：多为抗生素，如柔红霉素、阿霉素、 表阿霉素、米托蒽醌、放线菌素D 4. 破坏DNA的抗生素：丝裂霉素（MMC）、 博莱霉素（BLM） 5. 拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类 四、改变机体激素平衡从而抑制肿瘤的药物 1. 通过激素治疗和内分泌腺的切除，使肿瘤缩小： 乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、 甲状腺癌和部分卵巢癌 2. 通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的刺激 三苯氧胺 雌激素受体乳腺癌 抗雄激素药物 雄激素受体前列腺癌 肾上腺皮质激素影响脂肪代谢淋巴细胞溶解 急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤肿瘤内科的几个重要概念细胞增殖动力学增殖周期 1、 合成前期（G1） 2、DNA合成期（S）：对干扰核酸合成的药物敏感 3、合成后期（G2）： 4、有丝分裂（M）：对长春新碱、秋水仙碱类、 鬼臼碱类敏感 所有作用于DNA的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用抗肿瘤药物的分类 细胞周期特异性药物（CCSC） 只作用于细胞周期某一时期的药物 细胞周期非特异性药物（CCNSC） 作用于细胞周期所有时相的药物CCNSC 和CCSC 的区别肿瘤细胞数量的概念 化疗的效果与肿瘤细胞的数量成正比 一定剂量的有效药物杀伤一定比例的肿瘤细胞 肿瘤细胞数量低时尽早开始化疗 手术、放疗减瘤后可为化疗创造条件 化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一 定数量）的免疫治疗提高疗效肿瘤病人开始治疗时细胞数量约101012；使细胞数量减少23个数量级，即达完全缓解。完全缓解时残存的肿瘤细胞仍可达10810；这些亚临床肿瘤是复发、转移的根源。诱导阶段完全缓解，只是取得根治的第一步。强化治疗可能使残存细胞降低到106以下，机 体免疫可能消灭的数量；正在寻找能促进、加强免疫的方法，使更多病人得到根治。根治的概念白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式 诱导缓解强化治疗巩固治疗 正被逐渐用于实体瘤，如小细胞肺癌强化治疗 可用放疗/手术序贯化疗更合理清除残存肿瘤细胞 睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术清除耐药细胞联合化疗方案组成的原则两种以上作用机制不同的药物组成周期非特异性药物和作用于不同时相的周期特异性药物配合各药的毒性不相重复一般34个药物最好剂量强度（Dose Intensity, DI） 某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗量效关系，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mgm2w1），而不计较给药途径。相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比。剂量强度的应用 DI的基础：剂量效应曲线为线性关系 剂量越高，疗效越大 必须是对药物敏感的肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、 乳腺癌、小细胞肺癌 是高剂量化疗的基础 不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系，提高剂量无益： 大肠癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤、 软组织肉瘤给药途径和方法（一） 1. 给药途径：提高局部药物浓度、生物利用度和疗效 2. 给药方法：CCNSC 静脉和动脉内一次推注 CCSC 缓慢滴注、肌注或口服 3. 间断和序贯：间断大剂量给药最大限度杀伤肿瘤细胞， 机体正常组织得到充分恢复 小剂量每日一次或隔日给药的方法已被抛弃， 但对CCSC治疗白血病小剂量给药好 序贯应用合理，CCNSC可使G0期进入增殖期， 再用CCSC 给药途径和方法（二） 4. 治疗周期长短的设计 至少应包括几个细胞增殖周期 增殖周期时间短的肿瘤和一些增殖肿瘤相对较短 的肿瘤，在68周内给药34次比较合理在一个 增殖周期内给药23次疗效明显 5. 治疗的时限 实体瘤的治疗模式：诱导缓慢清除残存巩固 治疗，不做维持治疗药物合用 有些抗肿瘤药物的效果受其它类药物的影响 CTX：之前给予苯巴比妥 降低疗效 之前给予氢化可的松 提高疗效 Herceptin 与ADM 合用：提高乳腺癌疗效， 加重心脏毒性给药个体化 病人的机体状况不同及肿瘤的不均一性，个别对待成为临床治疗的基本原则之一。耐 药天然性耐药获得性耐药多药耐药克服耐药的方法1.抑制p-gp泵出作用的药物：异搏定、利血平、酚噻嗪2.TNF、免疫毒素、抗p-gp抗体等3.交替应用互不交叉耐药的化疗方案4.最大限度消除巨大肿块，降低负荷是肿瘤治疗的原则5.新作用机制的药物克服耐药的方法 与生物反应调节剂并用或序贯应用 与单克隆抗体治疗联合应用： 美罗华、 Herceptin化疗时的注意事项 1.治疗前明确病理或细胞学诊断， 一般不做诊断性化疗或安慰性化疗 2.主要脏器功能正常 3.化疗前要有详细的治疗计划 4.长期随访 5. 疗中观察毒副反应，及时调整剂量或停药化疗的护理 1. 防止组织坏死和栓塞性静脉炎 2. 减轻胃肠道反应 3. 预防感染、出血 4. 注意粘膜、皮肤反应 5. 防止肾损伤肿瘤综合治疗的原则和实践肿瘤综合治疗的定义 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。肿瘤内科在综合治疗中的地位 1、术后应用消灭可能的微小转移，提高外科治愈率。 辅助化疗（adjuvant chemotherapy） 2、术前化疗可降低肿瘤负荷和及早控制远处转移。 新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy） 3、不能手术或不宜手术的病人，在化疗后变为可以手术。 对于不能完全切除的病人，对残余肿瘤进行化疗或 放疗 4、不宜外科治疗如多发或广泛播散的病人，以内科治疗 为主。临床肿瘤医生的责任 如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效，治愈更多的病人。 “合理、有计划地”就是要事先多商量，充分估计病人最大危险是局部复发还是远处转移，最大限度地做到合理安排。外科治疗的局限性 1. 某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈 2. 很多病人单靠手术不能防止复发和转移 3. 有些肿瘤即使使用了超根治，也不可能 取得根治性效果 4. 如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性 手术，也能使很多病人取得较好效果。放疗的局限性 放疗已能根治很多肿瘤 配合其它疗法可以提高疗效化疗的局限性 在多数肿瘤仍是姑息性治疗， 某些肿瘤已可根治 对肿瘤细胞的选择性抑制作用 不强 全身毒性较大中医的位置 调整机体抗病能力，减轻其它 治疗的副作用 对肿瘤的局部控制作用较差综合治疗的原则 一、明确目的 安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律 1. 病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能 2. 局部与播散哪一个是主要威胁或首先需要 解决的问题 3. 治疗给病人带来的益处和负担 二、合理安排综合治疗的基础 正确处理三方面的问题 1、病人和肿瘤 2、局限和播散合理安排的前提 3、充分衡量治疗给病人带来的益处和 负担 充分了解每位病人的机体情况（各器官、内分泌、免疫功能）、肿瘤的各种特点（包括分子生物学、受体和功能）及侵犯范围，从而使治疗充分合理和个体化，是较大幅度提高治愈率的关键。基因和免疫调控对肿瘤的作用如何克服耐药保留机体功能、提高生活质量展 望