血管外科汇报人：血管外科张燕荣提高VTE高危患者预防措施的落实率主主题选定定拟定活定活动计划划书现状把握状把握目目标设定定解解 析析对策策拟定定对策策实施与施与检讨效果确效果确认标标 准准 化化检讨与改与改进有效有效计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效无效活动流程图活动流程图01圈 名：净栓圈成立时间：2017年1月1日成员人数：5人平均年龄：26.5岁圈 长：净栓圈辅导员：王梅所属单位：自治区人民医院血管外科联系电话：0991-8563366圈员：张燕荣、韦钦党、高艺文、赵娜、买尔哈巴活动时间：2017年1月2017年7月主要工作：血管外科护士、医师主要负责住院患者的治疗和护理工作序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1张燕荣血管外科护师263年本科组织、策划、分工、培训、追踪，活动措施落实、制作幻灯片、数据分析和记录2买尔哈巴血管外科护士233年大专培训、活动措施落实、数据收集3赵娜血管外科护士295年大专数据收集、相片采集4韦钦党血管外科护师285年大专活动措施落实、数据收集5高艺文血管外科护师287年大专活动措施落实、数据收集净栓圈简介01圈员活动经过多次的会议讨论和成员头脑风暴，通过讨论决定，成员投票确定了使用“净栓圈净栓圈”为圈名。 01圈名圈辉的含义圈名含义圈辉含义净栓圈净栓圈意指我们所有圈员的一种美好愿望，希望人人都能血液通畅无阻，更希望通过我们的努力，让更多的人变得越来越健康。我们用一颗善良、助人为乐的心，伸出双手传递能量与爱，带给患者摆脱病魔的勇气，用爱及关怀守护在每一位患者的身边，使每个脆弱的生命因爱而延续！主主题选定定拟定活定活动计划划书现状把握状把握目目标设定定解解 析析对策策拟定定对策策实施与施与检讨效果确效果确认标标 准准 化化检讨与改与改进有效有效计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效无效02主题评价题目上级政策紧迫性可行性圈能力总分顺序选定提案人提高VTE病人疾病的知晓率201820691274赵娜提高VTE高危患者预防措施的落实率252024871561高艺文降低术后VTE的发生率141920791323张燕荣提高医务人员对VTE的识别率211822841452买尔哈巴评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定过程02预防措施落实人次总调查次数100%预防措施落实率关于主题活动主题：提高VTE高危患者预防措施的落实率名词解释名词解释计算公式计算公式1临床血管外科第三版VTE:静脉血栓栓塞症，是一种严重威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺栓塞。102深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。我院对2014-2016年VTE发生例数进行统计，患者住院期间VTE发生例数共为90例，发病率为0.03%。其中院外带入的VTE共为770例，占全部VTE的89.535目前，我国的发病率尚无确切的统计资料，但有逐年上升的趋势。而我科护理人员对深静脉血栓高危患者的预防措施落实的也很欠缺，通过从1月1日至31日观察结果显示：护理人员对VTE高危患者预防措施的落实率为57.4%。本次活动主要通过各种方法的本次活动主要通过各种方法的改善和干预改善和干预提高提高VTEVTE高危患者预防措施的高危患者预防措施的落实率落实率选题背景0201020304对患者而言提高VTE高危患者预防措施的落实率，可以提高病人对疾病的全面认识，从而降低VTE的发生。对团队而言提高疾病的相关知识，增加专科护士的能力，增加团队知晓率以及相互协作能力。对医院而言提高病人对医院的满意度和信任度，减少医疗纠纷。对个人而言可以提高个人专科业务水平及技能。选题原因主主题选定定拟定活定活动计划划书现状把握状把握目目标设定定解解 析析对策策拟定定对策策实施与施与检讨效果确效果确认标标 准准 化化检讨与改与改进有效有效计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效无效03活动计划拟定 时间活动项目2017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07负责人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周选出圈名及圈徽张燕荣主题确定赵娜活动计划拟定张燕荣现状把握韦钦党目标设定买尔哈巴原因解析张燕荣制定对策高艺文对策实施韦钦党效果确认赵娜标准化买尔哈巴检讨及改进高艺文资料整理及发表张燕荣主主题选定定拟定活定活动计划划书现状把握状把握目目标设定定解解 析析对策策拟定定对策策实施与施与检讨效果确效果确认标标 准准 化化检讨与改与改进有效有效计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效无效04收集方式统计预防查检表的人次收集资料护理质量静脉血栓预防查检表收集时间2017年02月10日至2017年04月10日VTE高危患者预防措施的人次108预防护理落实人次62预防护理落实率57.4%收集人员全体圈员数据收集04编号缺陷项目缺陷例数累计百分比（%）1血栓风险标识未及时挂床头13132血栓风险告知书不全面10233防栓指导教育记录不全15384肢体周径未及时测量和记录肢体周径未及时测量和记录28665 5护士根据风险程度采取的预防措施不准确护士根据风险程度采取的预防措施不准确2323896护士未能及时完成血栓风险评估表11100合计100数据收集04制表目的：现状把握 制表时间：2017.4.10 制表人：张燕荣改善前柏拉图血栓风险标识未及时挂床头血栓风险告知书不全面防栓指导教育记录不全肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确护士未能及时完成血栓风险评估表04通过护理质量静脉血栓预防查检表观察，得出护理人员对深静脉血栓高危患者护理措施主要欠缺原因有六个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的原因有两个：结论超滤过多过快主要主要原因原因0102肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确05目标设定改善前护理人员对改善前护理人员对VTE高危患者预防措施的落实率为落实率为57.4%57.4%设立总目标值为设立总目标值为=88.70%=88.70%改善幅度改善幅度=31.3%=31.3%0101目标目标目标目标05目标设定0202目标目标目标目标目标值目标值= =现状值现状值+ +改善值改善值= =现状值现状值+ +（标准值（标准值- -现况值）现况值）圈能力圈能力改善重点改善重点=57.4+=57.4+（100-57.4100-57.4）0.790.93=88.700.790.93=88.70上升31.3%06要因分析要因分析护士工作态度不认真护士对分管病人的诊断不了解操作流程不够完善缺乏专门肢体周径测量记录表格肢体周径的测量为纳入绩效考核病情掌握不全护士情绪工作热情不高心情不好护理人员不足护理人员缺少语言障碍对疾病不够重视不配合，拒绝测量制度不完善护患缺乏沟通患者患者护士护士方法方法管理管理为什么肢体周径未及时测量和记录忘记了护士对病人临床表现不了解工作量大少数民族患者多06要因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-05-01；制表人：张燕荣护理记录较多患者多，治疗较多自我提升能力弱工作态度不认真知识受限，缺乏宣教能力专业培训少不配合，遵医行为差制度实施不到位医护缺乏协调性患者患者护士护士环境环境管理管理缺乏相关的宣教资料为什么护士根据风险程度采取的预防措施不准确缺乏相关知识不主动扩展知识06护士责任心缺乏护士责任心缺乏知识混淆知识混淆护理人员不足护理人员不足病房患者较多，工作量大病房患者较多，工作量大未认真讲解基本知识未认真讲解基本知识护士耐心不够护士耐心不够责任心不强责任心不强自我知识扩展意识差自我知识扩展意识差提高提高VTEVTE高危患者高危患者预防措施的落实率预防措施的落实率解决问题点治标问题点过渡问题点治本问题点制表目的：因果分析 制表时间：2017-05-10制表人：张燕荣要因分析06编号要因圈员打分总分中原因小原因张燕荣赵娜韦钦党买尔哈巴 高艺文1护士工作态度不认真55555252自我提升能力差22222103缺乏相关宣教资料22322114知识受限，缺乏宣教能力12322105护士情绪22222206护士工作量大54544237病情掌握不全55455248患者不配合，遵医行为差22222109缺乏相关知识232331310对疾病不够重视232221111方法护患缺乏沟通222221012操作流程不够完善355552313肢体周径测量未纳入绩效考核222221014管理护理人员不足233331415制度不完善222221016缺乏肢体周径测量评估表单222221017专业培训较少2222210注:圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。最高总分为25分，依照二八法则，得分20分以上的为要因。06进行要因分析，根据查检表得真因为：工作态度不认真病情掌握不全护士工作量大07原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人对策编号可行性经济性效益性总分护士工作态度护士工作态度不认真不认真加强自我，增加责任心，改善工作态度4034341083.14-5.20对策一每日由质控小组的人员进行质控30262884把测量肢体周径列为绩效考核中26282882由大夫开具相关医嘱，进行测量24262474病情掌握不全病情掌握不全每日询问病人病情3436361063.14-5.20对策二增加护士与患者的交流时间24242268增加护士的责任心22242672对策拟定针对查找出来的真因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、圈能力，上级政策为评价指标，全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力，上级政策进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分：圈员共：5人，总分200分； 以8020定律160分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定四个对策；详见下页表：07原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人对策编号可行性经济性效益性总分患者多，工作量大增加责任组323432983.14-5.20对策三减少相关护理记录，把护士还给病人24222268增加医患之间的合作 26 22 28 70流程不合理及执行不到位流程重新修改，更细化、更合理3434321003.14-5.20对策四改变方法，不断落实相关护理措施22282272由护士长监督护士是否执行到位28262478对策拟定08对策一对策一对策对策名称名称加强自我，增加责任心，改善工作态度主要因主要因对疾病不够重视对疾病不够重视改善前：1.护士对深静脉血栓高危患者不够重视，未做好相关知识的 宣教。2.护士对自我的要求不够严格。（1）由圈员共同讨论、制定防治内容、由张燕荣制定出相应的整改措施（2）由韦钦党负责培训整改措施的使用规范（3）由高艺文负责检查培训效果（4）责任护士按照规范进行宣教、班班宣教，并记录患者掌握的情况（5）由买尔哈巴负责督促执行情况（6）由护士长负责全面督查 具体改善方法的实施过程（详细）: 实施负责人：买尔哈巴 实施地点：病房 实施时间：03 .14 05.20 检讨与标准化 : :（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）将上述规范列入各组各组职责中。（3）上述规程列入对新入科护士岗前培训内容，考核合格后方可独立排班。（4）每年对全体护士进行上述操作规范进行强化考核一次。（5）每月随机抽查纳入绩效考核范畴。 效果确认与比较: 护理人员对自我要求的提升率由53%上升至86%实施日期：实施日期：2017.04.01 2017.04.01 负责人：负责人：赵娜赵娜对策实施与检讨PDAC项目项目改善前改善前改善中改善中改善后改善后调查时间调查时间3.1-3.294.01-4.204.21-5.20VTEVTE高危患者护理措高危患者护理措施落实率施落实率57.4%69%89%08对策一对策一对策对策名称名称每日询问患者病情每日询问患者病情主要因主要因患者病情掌握不全患者病情掌握不全改善前：1.护士对患者疾病掌握知识不够全面。2.护士责任心不够，没有耐心。（1）由圈员共同讨论、制定方法、由张燕荣制定出相应的提升办法（2）由韦钦党负责病情掌握方法的实施（3）由高艺文负责提问患者病情（4）责任护士按照制定的方法掌握病情（5）由赵娜负责督促执行情况（6）由护士长负责全面督查 具体改善方法的实施过程（详细）: 实施负责人：韦钦党 实施地点：病房 实施时间：3 .14 5.20 检讨与标准化 : :（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）将上述规范列入各组各组职责中。（3）上述规程列入对新入科护士岗前培训内容，考核合格后方可独立排班。（4）每年对全体护士进行上述操作规范进行强化考核一次。（5）每月随机抽查纳入绩效考核范畴。 效果确认与比较: 护士对患者病情掌握由53%上升至89%实施日期：实施日期：2017.04.01 2017.04.01 负责人：负责人：韦钦党韦钦党对策实施与检讨PDAC项目项目改善前改善前改善中改善中改善后改善后调查时间调查时间3.1-3.294.01-4.204.21-5.20VTEVTE高危患者护理措高危患者护理措施落实率施落实率53%69%89%08不断地加强自我，提升工作态度每日询问患者病情及相关的护理措施对策实施与检讨09改善后数据有形成果项目改善前改善后调查日期02.014.1004.2105.20资料来源资料收集统计汇总调查总例数108例108数据血栓风险标识未及时挂床头13人血栓风险告知书不全面10人防栓指导教育记录不全15人肢体周径未及时测量和记录肢体周径未及时测量和记录2828人人护士根据风险程度采取的预防措施不准确23人护士未能及时完成血栓风险评估表11人血栓风险标识未及时挂床头3人血栓风险告知书不全面2人防栓指导教育记录不全3人肢体周径未及时测量和记录肢体周径未及时测量和记录5 5人人护士根据风险程度采取的预防措施不准确3人护士未能及时完成血栓风险评估表1人合计100例17例04制表目的：现状把握 制表时间：2016.8.18 制表人：姓名改善前柏拉图血栓风险标识未及时挂床头血栓风险告知书不全面防栓指导教育记录不全肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确护士未能及时完成血栓风险评估表09有形成果检查护士对VTE高危患者护理措施落实反馈表静脉血栓栓预防护理质量评价标准类别护理管理血管外科护理质量与安全管理小组2010-5-1第六版血管外科血管外科护理质量与安全管理小组名称静脉血栓栓塞症预防护理质量评价标准制定部门血管外科护理质量与安全管理小组参考文献血管外科护理学血管外科学生效日期2017/9/1修订日期2017/9/1版次第2版文件保留期限1年适用部门血管外科适用人群血管外科护理人员审核部门血管外科护理质量与安全管理小组签发人唐英静脉血栓栓塞症预防理质量评价标准项目质量标准减分标准存在问题及减分记录结构10分有静脉血栓栓塞症形成疾病知识教育手册一处不符减0.3分有预防下肢深静脉血栓形成护理流程图有深静脉血栓形成风险评估记录表有专科护理质量评价查检表过程80护士熟练掌握踝泵运动指导方法一处不符减0.5分护士及时准确完成静脉血栓形成风险评估护士根据风险程度采取预防护理措施准确到位术前1日、术日、术后1日指导患者踝泵运动患者知晓深静脉血栓预防方法患者掌握术后下肢踝泵运动及下肢主动运动方法患者配合防血栓锻炼血栓风险标识醒目，及时挂床头血栓高风险告知书告知全面，及时签署防血栓指导健康教育记录完整结果10高风险患者静脉血栓栓塞症预防知识知晓率95%高风险患者无静脉血栓栓塞症发生一处不符减0.3分总分：100分合格分：95分合格率：95%检查得分：签名：11有形成果09计划申报院内课题一项计划申报院内课题一项09=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=（89-57.4）/（88.7-57.4）100%=31.6 / 31.3100% = 101%有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/改善前100%=（57.4-89）/57.4100%=55.05%01目标达标率目标达标率 02进步率进步率09评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后活动活动成长成长正正/ /负向负向合计合计平均平均合计合计平均平均和谐程度和谐程度16163.23.224244.84.81.61.6积积 极极 性性16163.23.223234.64.61.41.4责责 任任 感感15153.03.024244.84.81.81.8沟通配合沟通配合16163.23.222224.44.41.21.2愉愉 悦悦 感感12122.42.420204.04.01.61.6凝凝 聚聚 力力13132.62.622224.44.41.21.2解决问题能力解决问题能力15153.03.022224.44.41.41.4品管手法品管手法10102.02.020204.04.02.02.0注：由圈员 5人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为25分无形成果09个人价值个人价值提供展示自我才能的平台，极大地体现了个人价值，提升了自信心凝聚力凝聚力团队的凝聚力大大加强，带动了整个科室的工作效率病人满意度病人满意度患者满意度提高，病患对医院更加的信任无形成果10类别类别 名称：名称：提高VTE高危患者预防措施的落实率QCCQCC0101流程改善流程改善提高质量提高质量临床途径临床途径主管部门：主管部门：血管外科血管外科病区病区一、目的：提升护士的护理质量意识，规范护士对VTE高危患者护理措施的落实，提高护理人员的整体专业能力。二、适用范围：护理人员三、说明 临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员工作态度不认真，护理质量下降；本标准按本科室VTE高危患者护理措施落实的情况而开展阶段性的规范化训练；设计多层次、多类型、多角度的培训知识点；结合实际，使护理人员在培训后提高VTE高危患者的护理措施落实率，从而减少VTE的发生。一、操作流程1.开展规范化培训 从护士的工作态度进行教导培训；2.实施VTE高危患者护理操作规范化三级质控管理制度3.1一级质控 由带教老师与护士长按达标项目的内容每天检查本病区护士护理技术操作情况，加以即时监督。3.2二级质控 由护理教育中心老师与科护士长每周12次抽查护士护理工作的技术操作质量，对照标准给予评分，对未达标者，利用业余时间参加护理部组织的操作技能规范训练至达标为止。3.3三级质控 选派技术过硬的护士组成那质量小组进行每月12次的抽查，以三甲标准中护理技术操作评分为衡量标准，抽查结果纳入个人护理质量考核总分，与奖惩挂钩。3.4对考核中存在的缺陷每月在业务学习中进行评价、分析并组织相关研讨并提出改进建议，在下一月做好跟踪考核，是改进落到实处，使护理人员在日有所差，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成操作规范的习惯，形成良性循环。五、附则1实施日期：该标准化于2017年6月01日正是全面实施。2修订依据：若工作流程有所变化，则本标准随时修正。修订次数：3核定审核责任人修订日期：2017年5月20日指定日期：2017年7月1日标准化10新入患者（儿科除外）责任护士DVT风险评估（入科8h内、术后即时（ICU或病室）、病情变化时、出院时、出院后）责任护士健康教育低危1-2分钟危3-4分高危5分基本预防措施体查并记录：有无腓肠肌压痛、疼痛、小腿肿胀、浅静脉曲张查看D二聚体、结合体查结果间歇充气加压装置、梯度弹力袜、和/或低分子肝素抗凝下肢血管彩超异常正常正常异常医院VTE防治小组血管外科会诊出血风险评估医生医生流程图标准化10病人入院/转科/病情变化病历系统自动风险提示（Caprini评分3分）完善患者Caprini评分表进行风险评估VTE高危病人（Caprini评分3分）高危病人VTE预防物理预防药物预防运动：早起下床活动，床上足踝运动等器具：医用弹力袜，充气压力泵高危病人VTE预防效果专科评估（定期）病历系统自动筛选提示Caprini评分3分的患者进一步风险评估确认风险等级，并针对性进行预防和处置VTE防治流程图标准化10医院内VTE预防管理流程培训和教育管理委员会医生新入职员工护士风险评估和防治实施防治管理小组血栓风险评估预防策略与实施出血风险评估动态评估出院前评估血栓事件识别与处理监督和反馈质控委员会个体实施情况科室实施情况整体实施情况监督和反馈评议和改进反复循环，评估改进后效果标准化11活动项目活动项目优优 点点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定根据科室实际情况发现问题，选出的主题与临床护理工作息息相关，迫切需要解决 我们需要持之以恒，一切以患者为中心活动计划拟定活动计划拟定各成员自主选择，分工明确，可操作性强把制定任务计划的能力运用到实践中现状把握现状把握制作调查问卷，有效的收集数据应将影响因素再深入广泛些目标设定目标设定 设定目标与科室工作目标一致，可操作性强检视自我期望和能力，向更高目标挑战解析解析分析低血糖发生过程中的每个环节，找出问题的重点期望能灵活运用QCC工具对策拟定对策拟定圈员开阔思维，对策针对性强拟定过程中凸显某些圈员能力不足效果确认效果确认圈运作圈过程，圈员认真分析统计，达成预期目标 继续维持并监测标准化标准化将圈运作过程中的关键点制订成标准化流程，便于推广实施 逐渐完善各项护理操作的规范化流程圈会运作情形圈会运作情形各圈员积极性高，分工合作充分调动圈员的积极性残留问题残留问题QCC学习运用欠灵活，知识掌握不够，团队精神不够。 下一步工作计划下一步工作计划降低体表温度丢失率完成日期 2017年6月05日检讨与改进11010102020303心得体会二心得体会二充分利用每个人的长处，可以有效地提高实施计划心得体会一心得体会一每次活动都要尽量保持全员参与并保留所有原始资料，并及时整理；心得体会二心得体会二充分利用微信平台，把每周品管圈的进度、措施等及时通报、反馈给大家；检讨与改进11头脑风暴提议理由投票减少高龄患者跌倒的发生率（赵娜）当前最常发生的事件，存在安全隐患，应该尽快解决3提高患者对护士工作满意度（张燕荣）我们所有的工作就是为了提高患者的满意度4评价说明分数上级重视度可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年以后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门解决5常常提醒可行尽快解决自行能解决下期活动计划感谢大家的聆听感谢大家的聆听您的圈辉血管外科不足之处恳请大家批评指正谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH