血液管理血液管理骨科减少骨科减少输血的血的阅历分享分享沈建雄北京协和医院骨科无血医无血医疗1.社会期盼2.患者要求3.医生追求 血液管理血液管理n概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或结概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或结合运用多种技术进展血液质和量的维护合运用多种技术进展血液质和量的维护,减少失减少失血与输血。血与输血。n一种科学先进的理念一种科学先进的理念n提到治疗目的中更为重要的位置提到治疗目的中更为重要的位置n多种先进方法结合运用多种先进方法结合运用n贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节术术前：患者前：患者预备预备与与选择选择 术术前前预预存自体存自体输输血血术术中：减少中：减少围围手手术术期期间间出血出血 术术中自体血回中自体血回输输 急性等容稀急性等容稀释释术术后后 ：术术后自体引流血回后自体引流血回输输 术术后引流管的运用后引流管的运用 围围手手术术期期药药物干涉物干涉血液管理血液管理减少失血与减少失血与输血血患者患者选择与与预备n n门诊评价价红细胞胞贮藏，失血危藏，失血危险要素要素n n术前添加前添加贮藏藏辅用用EPOEPO和和铁剂n nNSAIDSNSAIDS的运用的运用长期服用期服用NSAIDSNSAIDS会影响凝血功会影响凝血功能能 合理停合理停药n n多科多科协助，合理运用抗凝助，合理运用抗凝药物物 阿司匹林，阿司匹林，华法林，法林，氯吡格雷，低分子肝素吡格雷，低分子肝素n n大大查房把握手房把握手术指征与方案指征与方案脊柱四肢骨脊柱四肢骨肿瘤，瘤，重度生硬性脊柱重度生硬性脊柱侧凸，血友病关凸，血友病关节炎炎术前前预存自体存自体输血血 preoperative autologous blood donation PABD n n18601860年年, ,博莱博莱诺诺德德 USA USAn n德国：德国：47%47%骨科手骨科手术术；n n欧美广受推崇欧美广受推崇国际国内研讨方法前瞻性研讨前瞻性研讨2021.122021.12PABDPABD组：组：3333例脊柱畸形患者例脊柱畸形患者F/19; M/14F/19; M/14侧凸侧凸/29;/29;后凸后凸/4/4术前平均住院日术前平均住院日7 7天天5-5-1717天天非非PABD组：组：同一主刀大夫，同期同一主刀大夫，同期 例例F/79; M/69侧凸侧凸/102例例;后凸后凸/36例例术前平均住院日术前平均住院日 8.3天天3-19天天察看目的察看目的有效性：预存自体血量；输异体血有效性：预存自体血量；输异体血比例；比例；POD1 HGB HCT平安性：采血并发症；术前一日平安性：采血并发症；术前一日HGB；后路脊柱矫形内固定植骨交融术PABD组临组临床床结结果果n n共预存11900ml59.5U全血；平均预存360ml全血200-600ml；n n一人预存 “熊猫血 Rh-血 400mln n无术中及POD1输异体血n n无采血相关并发症；n nPOD1 平均HGB117.7g/l96-140g/l；平均HCT 35.2%27.8-38.8%n n仅2人2/33接受异体血输入共RBC 4U；n n仅2人出现采血后“弱红细胞反响104g/l；108g/l非非PABD组临床床结果果n n共输异体血37700ml188.5U；人均1.4U;输异体血比例52；n nPOD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.422.1-30.8n n7例(9.7%)患者出现过敏反响统计学分析学分析项目项目PABDPABD组组(n=30)(n=30)非非PABDPABD组组(n=138)(n=138)P P输异体血比例输异体血比例6 652520.0010.050.05POD1 HGBPOD1 HGB；HCTHCT117.7g/l;35.2%117.7g/l;35.2% 91g/l;27.491g/l;27.40.001400ml骨科手骨科手术采用采用n n全院运用比例最高全院运用比例最高n n显著降低了著降低了术中失血量中失血量n n显著降低了异体著降低了异体输血率血率急性等容血液稀释急性等容血液稀释n麻醉后采集病人自体血保管于室温下,同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量n简便易行,经济 n减少了术中实践失血量n部分脊柱矫形患者中开展n凝血功能妨碍，肾功能妨碍者属忌讳TKA术术后自体引流血回后自体引流血回输输 方法：研方法：研讨组：例：例TKA的病人的病人 对照照组：先前行：先前行TKA 116例病人。例病人。 研研讨组运用运用Consta VacTMCBC自自体血回体血回输器。器。对照照组的引流血液被弃置。比的引流血液被弃置。比较两两组术前及出院前及出院时的血的血红蛋白程度和蛋白程度和输异异体血的量和比例。体血的量和比例。结果：两果：两组间术前和出院前和出院时的血的血红蛋白程度蛋白程度没有没有统计学差学差别。输异体血的比例在异体血的比例在单膝置膝置换时,未回未回输组为27.3%,回回输组为14.3%。在双膝置在双膝置换时,未回未回输组为85.2%,回回输组为45.1%。结论：运用自体血回：运用自体血回输器可以减少人工膝关器可以减少人工膝关节外表置外表置换术后后输异体血的比例和异体血的比例和输血量血量黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节外表置换术后自体引流血回输的成效 .适用骨科杂志.2007.137困惑:引流管的放置 止血药物的运用术者阅历？术者喜好？引流支持者的观念 防止血防止血肿肿构成构成 减少减少伤伤口渗血口渗血/ /淤斑淤斑 缓缓解患者解患者对伤对伤口渗血的心思口渗血的心思负负担担引流反对者的观念 引流并不会降低血肿与切口渗出 引流添加了术后的出血量和输血量 2007200720072007年年年年10101010月月月月-2021-2021-2021-2021年年年年12121212月月月月双膝双膝双膝双膝OAOAOAOA同期双同期双同期双同期双侧侧侧侧TKATKATKATKA男男男男11111111例，女例，女例，女例，女19191919例例例例平均年平均年平均年平均年龄龄龄龄67676767岁岁岁岁 49-7449-7449-7449-74 察看察看察看察看时间时间时间时间30303030天天天天术术术术中运用止血中运用止血中运用止血中运用止血带带带带术术术术后后后后PCAPCAPCAPCA镇镇镇镇痛痛痛痛24-4824-4824-4824-48小小小小时时时时引流拔除引流拔除引流拔除引流拔除时间时间时间时间24-4824-4824-4824-48小小小小时时时时术术术术后低分子肝素后低分子肝素后低分子肝素后低分子肝素预预预预防防防防DVTDVTDVTDVT林进，范彧，常晓等林进，范彧，常晓等, ,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研讨研讨 . .中华医学杂志，中华医学杂志，2021.212021.211111协和骨科的研讨协和骨科的研讨临床床结果果n n引流侧平均引流240ml；n n两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差别n n结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不添加相关并发症方法：方法：2005年年6月月-2005年年12月月 放置肌放置肌层下引流下引流AIS患者患者 42例；放置皮下引流例；放置皮下引流 AIS患者患者 63例；例；结果：皮下引流果：皮下引流组平均引流平均引流39.33ml0-298ml，输异体血异体血 0.38U0-4U；肌；肌层引流引流组平均引流平均引流790ml100-1780ml，输异体血异体血 0.88U0-6U；均有；均有统计学差学差别结论：AIS患者患者术后放置皮下引流平安，有效后放置皮下引流平安，有效梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的运用.待发表脊柱矫形手术引流放置脊柱矫形手术引流放置我 们 的 经 验非复非复杂性性TKATKA 可不放置引流可不放置引流 非复非复杂杂性脊柱性脊柱矫矫形形 不放引流不放引流/皮下引流皮下引流止血止血药物的运用物的运用n n历史：止血药运用过滥n n 对DVT的担忧 n n骨科本人的META分析 ：氨甲环酸能大大减少失血 DVT无明显添加 n n 弃用弃用氨甲环酸在脊柱矫形患者中运用；氨甲环酸在脊柱矫形患者中运用；180180余例患者；术中余例患者；术中30mg/Kg30mg/Kg体重；术后体重；术后30mg/kg Bid30mg/kg Bid刘家明，彭慧明，沈建雄刘家明，彭慧明，沈建雄 , ,等等. .中华外科杂志，中华外科杂志，20212021，34341212减少减少输血的血的药理学理学战略略EPO+铁剂PO/ivdrip红系祖细胞 红细胞骨髓网织红细胞HCTHGB氧转运潜在DVT异体输血EPO及及铁剂铁剂的运用的运用n n术后贫血 常规口服铁剂n nEPO用于PABD患者及部分术后贫血患者n n用药方案术前予术前予EPO+EPO+铁剂：术前铁剂：术前3w,3w,3w,术前术前2121天，术前天，术前1414天，术前天，术前7 7天，手术天，手术当天当天600U/kg600U/kg总结异体输血止血药物运用手术技术输血指征血液回收机PABDEPO+铁剂运用：术前3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg.术后引流患者选择与预备术中急性等容稀释发表文献及成果表文献及成果 n n 申申报报20212021年北京年北京协协和医院医和医院医疗疗成果成果奖奖n n刘家明刘家明, ,彭慧明彭慧明, ,沈建雄沈建雄, ,等等. .脊柱手脊柱手术术中运用氨甲中运用氨甲环环酸的有酸的有效性和平安性效性和平安性荟荟萃分析萃分析. .中中华华外科外科杂杂志志,2021.34,2021.34 1212 n n林林进进, ,范彧范彧, ,常常晓晓, ,等等. .一期双一期双侧侧全膝关全膝关节节置置换术换术后放置与不后放置与不放置引流的放置引流的对对比研比研讨讨 . .中中华华医学医学杂杂志，志，2021.212021.21 1111 n n黄志峰黄志峰, ,翁翁习习生生, ,邱邱贵兴贵兴, ,等等, ,人工膝关人工膝关节节外表置外表置换术换术后自体后自体引流血回引流血回输输的成效的成效. .适用骨科适用骨科杂杂志志.2007.13.2007.13 7 7 n n梁梁锦锦前前, ,邱邱贵兴贵兴, ,沈建雄沈建雄, ,等等. .皮下引流在特皮下引流在特发发性脊柱性脊柱侧侧凸患凸患者后路者后路矫矫形形术术中的运用中的运用. .待待发发表表