肾脏病临床诊断肾脏病临床诊断思路思路湖北省通山县人民医院湖北省通山县人民医院 徐武敏徐武敏111肾脏病诊断比较复杂，病理类型多样，肾脏病诊断比较复杂，病理类型多样，很多肾脏疾病治疗效果不理想，加上广很多肾脏疾病治疗效果不理想，加上广大基层医院在肾脏病检测手段和诊断水大基层医院在肾脏病检测手段和诊断水平上的欠缺，导致基层医生对肾脏病认平上的欠缺，导致基层医生对肾脏病认识不足，确诊率不高，很多肾脏病被漏识不足，确诊率不高，很多肾脏病被漏诊甚至误诊。但近些年来随着基层医院诊甚至误诊。但近些年来随着基层医院的医疗水平的发展，内科辅助检测手段的医疗水平的发展，内科辅助检测手段明显提高，有些医院甚至开展了肾脏病明显提高，有些医院甚至开展了肾脏病理活检，这对提高肾脏病的诊断率及促理活检，这对提高肾脏病的诊断率及促进肾内科发展起到很大推动作用。进肾内科发展起到很大推动作用。121诊断思路：诊断思路：第一步：是不是肾脏疾病？第一步：是不是肾脏疾病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？肾功能是否正常第三步：是哪种综合征？肾功能是否正常？第四步：是何种原发性疾病？第四步：是何种原发性疾病？131第一步：是不是肾脏疾病？第一步：是不是肾脏疾病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、以上症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、以上症状+肾功能异常。1加上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。141血尿血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。分肉眼血尿和镜下血尿。1.肉眼血尿肉眼血尿: 肉眼看到血样或呈洗肉水肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，称为样尿，称为“肉眼血尿肉眼血尿”。 2.2.镜下血尿：尿外观变化不明显，离镜下血尿：尿外观变化不明显，离 心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于均大于3 3个，称镜下血尿。个，称镜下血尿。 以上任何一以上任何一 项均为真性血尿。项均为真性血尿。151真性血尿与假性血尿：真性血尿与假性血尿：真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。1611.食物：某些食物如甜菜、食物色素等可引起尿色发红；2.药物：服用利福平、酚红、苯妥英钠等可出现类似血尿样尿色发红；3.其它：女性经期、痔疮或尿道附近疾患出血，致血液污染尿液，尿道插管、膀胱镜检查或妇科检查后，也可以有少量血尿；4.生理性血尿：剧烈活动、高热、重体力劳动及长时间站立后均可引起一过性血尿。假性血尿假性血尿171水肿水肿除肾源性疾病可见浮肿外，还可见于：1心源性水肿2肝源性水肿3内分泌性水肿4营养不良性水肿鉴别要点：主要看尿常规有无蛋白尿181肾源性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可以排除肾脏疾病。191腰痛腰痛肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。1101肾脏疾病肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.1111但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。1121多尿多尿指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起.非肾性1:非肾性尿崩症2:高血糖性利尿3:原发性醛固醇增多症4:原发性甲旁亢5:精神因素6:心力衰竭的恢复期等1131肾性慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别1141第二步：第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？肾功能是否正常肾功能是否正常?11511.肾小球疾病1161是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿1.是肾脏疾病并且以水肿为首发症状，均是肾小球疾病.2.慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明肾小管间质损害已经累及到肾小球。3.颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时，可确定性肾小球病变。4.大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。5.肾小球性血尿：尿有红细胞管型或尿红细胞计数8000/ml以上，尿红细胞形态75%以上为畸形红细胞，可肯定为肾小球疾病。11712.非肾小球疾病 11811.肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。2.肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性+。3.两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。4.尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有白细胞或白细胞管型，多为非肾小球疾病。1191第三步：是什么综合征第三步：是什么综合征? 肾功能肾功能是否正常？是否正常？1201一一.肾小球疾病：肾小球疾病： 1、急性肾小球肾炎综合征；、急性肾小球肾炎综合征；2、急进性肾小球肾炎综合征；、急进性肾小球肾炎综合征；3、无症状性血尿和、无症状性血尿和/或蛋白尿综合征；或蛋白尿综合征； 4、肾病综合征；、肾病综合征； 5、慢性肾小球肾炎综合征。、慢性肾小球肾炎综合征。12111.1.肾小管间质疾病综合征：肾小管间质疾病综合征： 2.2.尿频尿频- -排尿不适综合征：排尿不适综合征： 3.3.肾结石综合征：肾结石综合征： 4.4.尿路梗阻综合征：尿路梗阻综合征：二二.非肾小球疾病：非肾小球疾病：1221 1:急性肾衰竭综合征；急性肾衰竭综合征；:慢性肾衰竭综合征。慢性肾衰竭综合征。三三.肾衰竭：肾衰竭：1231 四四. .肾功能是否正常？肾功能是否正常？由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以）以上时，考虑有急性肾衰竭。上时，考虑有急性肾衰竭。1241若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病两方面着手。1251第四步：是何种原发性疾病第四步：是何种原发性疾病?1261上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。1271例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。12811291