力明 焦艳学习目标掌握子宫内膜异位症的概念 熟悉子宫内膜异位症的临床表现当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力。定义发病率3%10%的育龄妇女患有此病1、妇科剖腹手术中，约5-152、不孕腹腔镜检患者，12483、生育年龄妇女，2545岁与卵巢的周期性变化有关与遗传有关，可能为多基因遗传可能是激素依赖性疾病发生部位 身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠陷凹、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 引起内异症的引起内异症的原因是什么？原因是什么？发病机制子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传经血逆流种植学说子宫内膜种植学说经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄经血逆流剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口医源性播散无法解释盆腔外的子宫内膜异位症淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉体腔上皮化生学说体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。无充分的临床或实验依据免疫学说大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。血IgG、抗子宫内膜自身抗体子宫内膜IgG、补体C3沉积率巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞正常盆腔结构子宫内膜异位症 子宫子宫肌腺症 卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭宫颈6点处蓝色结节位病理特点特点：远处转移和种植生长能力基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫蓝色实质结节或包块卵巢巧克力囊肿(ChocolateCyst)卵巢：巧克力囊肿(ChocolateCyst)。约80患者病变累及一侧卵巢，其中50同时波及双侧卵巢。腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段早期:紫褐色出血点或颗粒状结节晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。卵巢型腹膜型火焰状红色病变火焰状红色病变深部结节型早期滤泡、红色病变中期棕色结节状病变晚期腹膜缺损、白色病变一、症状1.疼痛(1)痛经A继发性痛经，逐年加剧。B疼痛可放射至阴道、会阴、肛门、大腿。C月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，可持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹腰骶痛。临床表现D痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。E病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。(2)性交痛。临床表现2.月经改变：15-30患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血.3.不孕不育:内异症引起不孕可高达30%40%。不孕妇女患内异症高达21%50%内异症流产率高于非内异症者（40%VS15%）临床表现临床表现4.其他特殊症状：肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血、肠梗阻。膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，甚至输尿管梗阻、肾积水。腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧痛的包块。体征（SIGN）子宫多后倾固定痛性结节多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位附件增厚或囊性偏实不活动包块紫蓝色斑点、小结节或包块诊断育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿CA125值测定：一般在200u/ml以下腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的最佳方法鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病 【预防】1.防止经血逆流先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。2.手术操作剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。输卵管通畅试验，月经来潮前禁作宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降9、治疗（TREATMENT）治疗原则治疗原则A A、期待疗法 症状轻微者 B B、药药物物治治疗疗 有生生育育要要求求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者 。 C C、手手术术治治疗疗 有生生育育要要求求病变较重者保守手术，无生育要求患者半半保保守手术守手术或根治性手术根治性手术 。9、治疗（TREATMENT）一、一、期待疗法适用于病变轻微、无症状病变轻微、无症状或或症状轻微患者症状轻微患者每数月随访一次 对症治疗腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验 9、治疗（TREATMENT）二、二、药物治疗药物治疗1 1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 2 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经 9、治疗（TREATMENT）二、二、药物治疗药物治疗3 3、达那唑达那唑(danazo1) (danazo1) 亦称假绝经疗法有肝功能损害者不宜服用 4 4、孕三烯酮孕三烯酮(gestrinone)(gestrinone)5 5、促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) (GnRH-a) 暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵药物性卵巢切除巢切除”。 9、治疗（TREATMENT）三、三、手术治疗手术治疗 1 1、保留生育功能手术保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 2 2、保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 适用于年龄在年龄在45454545岁岁以下，且无生育要求以下，且无生育要求的重症重症患者。3 3、根治性手术根治性手术 适用于年龄在45454545岁以上，岁以上，近绝经期近绝经期的重症患者。9、治疗（TREATMENT）四、四、药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗1 1、先用药物治疗2-32-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 2 2、术后亦可药物治疗2323个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。 9、治疗（TREATMENT）五、五、其他治疗其他治疗（Other TherapyOther Therapy）1 1、三阶段治疗三阶段治疗（Three Phase TherapyThree Phase Therapy） 手术（腹腔镜或剖腹直视下）药物腹腔镜手术2 2、妊娠妊娠3 3、助孕技术助孕技术 延缓此症的复发