泌尿系统损伤病人的护理叙述肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的原因、病理、临床表现、诊治要点及护理评估，归纳其护理诊断，解释护理措施说出各种导尿管的护理要点 病例：男性 51岁 工人病史：骑跨伤后尿道流血2小时，不能够 排尿入院。查体：查体：p 84 次次/分分 BP 120/70 mmHg 急性病容急性病容 ,神志清神志清,尿道见血迹，会阴部肿胀、青紫。 泌尿系统一般不宜损伤，大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。n 特点：出血、尿外渗n 包括： 肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤上尿路下尿路肾损伤（renal trauma)n 解剖特点：多重保护；实质易碎一、病因(etiology)： 1、开放性肾损伤:常伴胸、腹等脏器损伤，病情复杂而严重。 2、闭合性肾损伤 ：最多见，直接、间接暴力，外力撞击或挤压是肾最常见的原因。 医源性肾损伤：病理肾易损伤，医疗操作时。二、病理：（pathologypathology) 最常见闭合性肾损伤（图） （1）肾挫伤：局限于部分肾实质，瘀斑、包膜下血肿。包膜、肾盂完整。 症状轻，可自愈。多见。 （2）肾部分裂伤：实质部分裂伤伴包膜破裂；破入肾盂、肾盏破裂可明显血尿。不手术可自愈。（3）肾全层裂伤：引起广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。症状明显，后果严重，需手术。 （4）肾蒂损伤：少见，可突然休克死亡 晚期病理改变：尿囊肿，纤维化，A-V瘘，高血压。三、*临床表现：与损伤程度有关,常不相同1、休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或并其他脏器损 伤，因损伤、出血而致休克。2、血尿：大多数有，与损伤程度不一致，轻微损 伤有血尿，而严重损伤有轻微血尿或无。3、疼痛：血肿、软组织伤、腹膜刺激症状、肾绞痛4、腰腹部肿块：血肿、尿外渗。有触痛和肌强直5、发热：继发感染、肾周脓肿、腹膜炎。四、辅助检查1、 实验室2、B超：损害程度、对肾；包膜下、肾周血肿及 尿外渗。3、CT：首选，皮质裂伤、血肿及尿外渗范围。 4、排泄性尿路造影（IVU）：损伤范围和程度5、A造影：可了解肾血管情况，已少用。6、逆行肾盂造影：易感染，不宜用。五、治疗：抢救生命，尽量保留肾。多数肾挫裂伤可保守，少数手术。 1、紧急处理：抗休克、输血、复苏、术前准备。 2、保守疗法：适于肾挫伤，轻度裂伤，无合并伤 （1）卧床：24周，病情稳定血尿消失可离床， 23月不宜体力劳动。 （2）观察：生命征、肿块、尿比重、Hb。 （3）补液、热量、维持水电、必要时输血。 （4）广普抗生素预防感染。 （5）其他：止痛、镇静、止血药。 3、手术疗法：适应症（1）开放性肾损伤：手术探查，缝合及引流。（2）闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 尽早经腹手术。 闭合性肾损伤有下列指征需手术治疗： a) 积极抗休克未好转，示有内出血。 b) 血尿渐加重、Hb、红细胞比容继续降低。 c) 腰、腹部肿块明显增大。 d) 疑有腹腔内脏损伤。 手术方式： 经腹切口，先探腹腔脏器， 再切开后腹膜处理肾脏。 修补、部分切、全切肾。 4、并发症的治疗： 尿囊肿、脓肿切开引流； 输尿管狭窄、肾积水成形或切除。 恶性高血压：修血管或切肾。膀胱损伤指外力作用时发生浆膜层、肌层、粘膜层破裂，引起膀胱腔完整性破裂、血尿外渗。多在充盈超出耻骨联合时损伤一、*病因：1、依据是否与体表相通分：（1）开放性损伤：尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。（2）闭合性损伤：撞击、骨折刺破、产程长。医源性损伤：镜检、电切、盆腔、疝、阴道手术。2、按损伤程度分：（1）挫伤：伤及粘膜、肌层，膀胱壁未破，无尿外渗，可见血尿（2）破裂：腹膜内型：腹膜破裂（顶部），与腹膜腔通 腹膜外型：腹膜完整，前壁或底部破裂 混合型二、病理 1、挫伤：血尿 2、膀胱破裂： 1）腹膜外型：前壁破裂，骨盆骨折刺破膀胱 2）腹膜内型：顶部、后壁破入腹腔；自发性破裂。三、*临床表现：（一）轻度挫伤：下腹疼痛，少量终末血尿（二）全层破裂 1、休克:骨折剧痛、大出血、尿外渗、腹膜炎。 2、腹痛：尿外渗、血肿；腹膜内有移动浊音。 3、血尿和排尿困难：尿意，可少排尿或无尿。 4、尿瘘：漏尿、肛门、阴道漏尿。四、辅助检查 1、实验室检查 2、导尿试验：灭菌生理盐水200毫升，出入量差异大 3、X线检查：膀胱造影：排尿后拍片。注气造影； 但可有假阴性。五、治疗：原则：1、完全的尿流改道；2、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；3、闭合膀胱壁缺损。 紧急处理：抗休克、止痛、预防感染。 保守治疗：症状轻、少量尿外渗：留置尿管7-10天 手术治疗：伴出血、尿外渗，病情重早手术：修补术。 并发症的处理：血肿 尿道损伤（urethral injuries) 阴茎部 前尿道球部球部膜部膜部 后尿道前列腺部男性多见一、病因与分类：（一）按是否与体表通分：开放性和闭合性（骑跨伤）（二）按损伤程度分：1、 尿道挫伤：内层损伤，阴茎筋膜完整，仅水肿、出血，可自愈2、尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，尿道周围血肿、尿外渗，愈合后尿道狭窄3、尿道断裂：完全断裂后，断端退缩、分离、血肿，尿外渗明显，可尿潴留。二、病理生理1、尿道球部损伤：血、尿渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血，若处理不及时致广泛皮肤、皮下坏死、感染、脓毒症2、骨盆骨折致尿道膜部断裂：大出血，前列腺、膀胱周围形成大血肿，尿沿前列腺尖外外渗致耻骨后间隙和膀胱周围。耻骨前列腺韧带撕裂，前列腺后上移位。三、临床表现： （一）前尿道损伤 1、尿道流血：尿道外口滴血、血尿。 2、疼痛：受伤处疼痛，可放射到尿道口，排尿时加剧。 3、排尿困难：尿道挫裂时排尿困难，尿道完全断裂时尿潴留 4、局部血肿：骑跨伤可阴部、阴囊肿胀、瘀斑及血肿 5、尿外渗：尿道断裂后用力排尿时，尿液从裂口处渗入周围形成尿外渗。如开放性损伤，可从皮肤，肠道或阴道创口流出，最终形成瘘6、无休克 （二）后尿道损伤：1、出血:尿道口无流血或仅少量血液流出。2、疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，压痛，随病情发展可出现腹胀、肠鸣音减弱。3、排尿困难：上后不能排尿，发生急性尿潴留。4、尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊出现尿外渗。5、休克：骨盆骨折致尿道损伤时，常因合并大出血引起损伤、失血性休克三、辅助检查 1、导尿： 插入顺利说明尿道完整、连续。注意无菌操作，插入留1周，不能反复插。 后尿道损伤伴骨盆骨折时一般不易导尿 2、X线检查：尿道造影可示部位程度，断裂可尿外渗。 四、治疗原则：（一）非手术1.紧急处理：止血、抗休克、引流尿液 骨盆骨折者，平卧，勿随意搬动病人2. 对症(1)尿道挫伤及轻度裂伤：不处理，抗感染，留尿管1周(2)尿道裂伤：留1周尿管，不能插入者修补或造瘘。3.抗生素（二）手术1.前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂： 修补、吻合，留管23周。严重者造瘘，3个月后再修补。2.尿外渗: 皮肤处多切口引流3.骨盆骨折致后尿道损伤：抗休克后，耻上穿刺造瘘不全裂伤者3周内可自愈造影后无尿外渗及狭窄者，可拔管若不能恢复排尿，则造瘘3个月后行二期尿道狭窄手术（三）并发症处理：拔管后定期行尿道扩张术，以防并发症晚期狭窄：腔内技术，切开，切除瘢痕或3个月后手术尿道直肠瘘：36个月后行修补术后尿道合并直肠损伤：立即修补五、护理措施 （一）术前护理1、体位：肾损伤绝对卧床24周，致病情稳定，血尿消失后可离床。骨盆骨折并膀胱、尿道损伤，平卧68周2、维持组织有效灌注3、疼痛护理4、病情观察（1）肾损伤：定时测BP、P、R、T ，观察腰、腹肿块有无增大，尿颜色及检验下列情况通知医生: 积极抗休克，生命体征未改善血尿加重，HBRBC腰、腹肿块增大有腹内脏器损伤可能（2）膀胱损伤：常休克（3）尿道损伤：观察出血、休克5、心理护理（二）术后护理1、体位2、饮食：术后禁食23日，肠蠕动恢复后进食，前尿道损伤术后6h无麻醉反应即可正常进食3、伤口护理（1）切口 （2）引流管4、常用尿路引流管的护理（1）引流管的种类及适应征肾造瘘管：适于肾积水、积脓，肾盂、输尿管手术后膀胱造瘘管：适于梗阻性或神经性膀胱排空障碍所致的尿潴留，尿道外伤、泌尿道手术或不能经尿道插管者尿道内留置导尿管：用于危重尿潴留，盆腔及泌尿系统疾病手术者，以观察引流、冲洗、治疗（2）护理l了解引流管插入部位、目的l妥善固定。肾、膀胱造瘘术后2周内防脱落，否则手术失败l定时观察l保持引流通畅：膀胱高度膨胀者先放尿500ml后逐渐放l防逆行感染：保持瘘口周围清洁、干燥，留置管者每日0.5%聚维酮典消毒外阴、尿道口2次尿袋低于引流部位定时放袋中尿，酌情更换连接管、袋（1周）尽量不拆接口处，严格无菌操作鼓励多饮水：20003000ml/日长期留置者，定时换肾、膀胱造瘘管，首次换管时间为术后34周，此后每23周换一次；尿道内导尿管每周更换1次；蕈形导尿管每2周换1次，拔管后间歇4小时再安置每周监测尿常规，有条件的进行培养l拔管导尿管：肾损伤稳定后，膀胱破裂修补术后810日；前尿道吻合术后23周；后尿道吻合复位术后34周膀胱造瘘管：术后10日，拔管前先夹23日后拔，长期放置者，可适时夹，间隙引流肾造瘘管：术后12日，拔管前夹23天，无异常后拔5、并发症护理尿瘘尿道狭窄：每日1次扩张，持续1月后，仍定时扩张六、健康教育l尿道损伤：轻度损伤可自愈，鼓励多饮水；尿道裂伤断裂者防感染，防尿路狭窄l肾损伤：肾挫伤恢复后23个月内不宜体力劳动，因为46个月才趋于愈合；一侧肾切除后应长期保护对侧肾，避免用伤肾药l膀胱损伤：保留尿管710日，并防感染，可自愈l维持伤口及尿颅内引流管有效引流 谢 谢