PCIPCI围手术期管理及随访围手术期管理及随访山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 李传保李传保内容wPCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药wPCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCI术前准备术前准备完善各项辅助检查三大常规三大常规肝、肾功能、血脂、血糖、生化肝、肾功能、血脂、血糖、生化凝血四项凝血四项乙肝五项乙肝五项心电图心电图胸透胸透心脏彩超心脏彩超PCI术前风险评估wPCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无慢复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂肾病和出血等w有必要早期评估，最大限度地避免围术期风险 冠心病患者血运重建常用危险分层评分冠心病患者血运重建常用危险分层评分NSTE-ACS患者进行危险分层内容wPCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药wPCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCIPCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗wPCI围术期的抗血小板治疗围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗的基础治疗wPCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝药物的选择抗凝同时预防出血抗凝同时预防出血2009中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南阿司匹林阿司匹林2009中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南氯吡格雷氯吡格雷2009中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南b/a受体拮抗剂受体拮抗剂2012中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南-抗血小板药物推荐抗血小板药物推荐newSTEMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略-ACC2007STEMI就诊就诊时间时间和医院和医院条件条件决定治疗策略决定治疗策略3小时以上小时以上90分钟内不能分钟内不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 随后随后PCI12小时内小时内3小时内小时内立刻溶栓，随后立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上小时以上90分钟内能实施分钟内能实施PCI直接PCI2/3拮抗剂拮抗剂尽早双联抗血小板尽早双联抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI接受急诊接受急诊PCI术的术的STEMI患者患者均需强化抗血小板治疗均需强化抗血小板治疗2/3拮抗剂拮抗剂PCIPCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗wPCI围术期的抗血小板治疗围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗的基础治疗w急诊急诊PCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝药物的选择抗凝同时预防出血抗凝同时预防出血 NSTE-ACS治疗指南治疗指南(ESC)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滞剂阻滞剂高危高危低危低危初步计划初步计划介入治疗介入治疗初步计划初步计划保守治疗保守治疗计划马上计划马上（120min）行血管成形术行血管成形术计划早期计划早期（72 h）行血管成形术行血管成形术早期行非早期行非介入的应介入的应激试验激试验PCI+阿昔单抗阿昔单抗或或epifibatidePCI+替罗非班替罗非班 或或epifibatidePCI临时给予阿临时给予阿昔单抗或昔单抗或epifibatide药物药物治疗治疗危险分层之前危险分层之前开始抗凝治疗开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗首先必须进行抗凝治疗急诊急诊PCI抗凝时机抗凝时机 越早越好越早越好w2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南保守治疗：保守治疗：w初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):依诺肝素或依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：有创性治疗：w初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：依诺肝素或依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)w2007 ACC/AHA STEMI 指南指南溶栓后溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)wUFH （Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（Class I,LOE:A)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受接受PCI的患者：的患者：wUFH或比伐卢定或比伐卢定（Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（Class I,LOE:B)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和和STEMI抗凝推荐抗凝推荐ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329ACCP8: NSTE-ACSw早期介入策略早期介入策略肝素优于肝素优于LMWH及及磺达肝癸磺达肝癸钠中中-高危患者高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素内介入：比伐卢定优于肝素急诊急诊PCI抗凝药物选择抗凝药物选择 比伐卢定比伐卢定肝素肝素LMWH2009中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南普通肝素普通肝素2012中国中国PCI介入治疗指南介入治疗指南-抗凝药物推荐抗凝药物推荐new肝素的规范用法肝素的规范用法w介入患者介入患者首剂：首剂：30005000U后续：每后续：每h追加追加1000U维持维持ACT 225s或或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48hLMWH的规范使用的规范使用w使用简单：不同品种均有标准用法使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用介入术中应用术前末次前末次给药12h，常，常规剂量量磺达肝癸磺达肝癸钠(安卓安卓)的的规范范应用用w介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂因子抑制剂，磺达肝癸，磺达肝癸钠剂量量为：联用用2b/3a者：者：2.5mg未未联合合2b/3a者：者：5mg比伐卢定的规范应用比伐卢定的规范应用w静脉注射静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立作为负荷剂量，然后立即静脉滴注即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过束，若临床需要，术后维持不超过4小时。小时。抗凝治疗要注意预防出血抗凝治疗要注意预防出血w出血史出血史w老年人老年人w肾功能肾功能w女性女性w交叉使用抗凝剂交叉使用抗凝剂w低体重低体重肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用LMWHLMWH需注意蓄积效应需注意蓄积效应w普通肝素清除途径：普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除wLMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除w肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被不易被清除，在体内产生清除，在体内产生“蓄积效应蓄积效应”w“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全性问题的安全性问题出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005肾功能与抗凝监测w个体化地平衡抗凝与出血eGFR: 90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量减量+严密监测避免交叉：避免交叉：SYNERGY结果结果TIMI Major Bleeding Among Crossovers15%15%9%9%6%6%3%3%0%0%12%12%2 2. .5 53 3. .7 78 8. .6 67 7. .8 8OOR R = = 3 3. .8 89 9P P = = 0 0. .0 00 02 2OOR R = = 2 2. .6 68 8P P 0 0. .0 00 01 1UFH LMWHUFH LMWH(n = 70)(n = 70)LMWH UFHLMWH UFH(n = 295)(n = 295)N No o C Cr ro os ss so ov ve er rC Cr ro os ss so ov ve er rWhite HD et al. Am Heart J 2006;152:1042White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042内容wPCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药wPCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCIPCI术后二级预防术后二级预防w受体阻滞剂：除非有禁忌，对受体阻滞剂：除非有禁忌，对MIMI后、后、ACSACS、左室功、左室功能障碍能障碍( (无论有无心力衰竭症状无论有无心力衰竭症状) )的患者，均应长期应的患者，均应长期应用用wACEIACEI：除非有禁忌证，所有：除非有禁忌证，所有LVEF40%LVEF40%及高血压、糖及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI;ACEI;不能耐受不能耐受ACEIACEI者，可以应用血管紧张素受体拮者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂抗剂w醛固酮拮抗剂：建议用于醛固酮拮抗剂：建议用于MIMI后无明显肾功能障碍或高后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量钾血症，且已接受治疗剂量ACEIACEI和和受体阻滞剂、受体阻滞剂、LVEF40%LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者、合并糖尿病或心力衰竭的患者 PCIPCI术后二级预防术后二级预防w抗高血压治疗：初始治疗使用抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90 mm Hg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于压应低于130/80 mm Hgw调脂治疗：治疗目标为调脂治疗：治疗目标为LDL-C 低于低于2.60 mmol/L ( 100mg/dl)。对于极高危患者。对于极高危患者(如如ACS、糖尿病、糖尿病)LDL-C应应低于低于1.8 mmol/L ( 70mg/dl)w糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白红蛋白(HbA1c)6.5% 内容wPCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药wPCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络建立冠心病介入术后随访体系建立冠心病介入术后随访体系w2012年年6月齐鲁医院月齐鲁医院PCI术后专门随术后专门随访门诊正式启动访门诊正式启动w专职护士专职护士w专门的专门的PCI介入医生介入医生w专门的专门的随访数据库系统随访体系w专门的随访门诊，专人负责（医生和专职护士）w智能化的随访数据库系统（具有数据处理、提醒、跟进等功能，可联网，实现资源共享）w意义：对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略为医生提供了重要科研资源为医生提供了重要科研资源提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学证据证据PCI患者出院后随访患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院PCI术后专门、专人、专职随访w专门诊室（冠脉介入预约随访门诊）w每位PCI术者每周1次术后随访门诊w门诊挂号支持：专人负责预约随访和病历管理w人力资源配备：专人随访（医生和专职护士）w系统的患者教育：通过合适的沟通方式加强患者对医生的信任感，提高治疗的依从性小小 结结w完善临床辅助检查，做好术前风险评估w遵循治疗指南，规范化用药w加强冠心病二级预防服务网络 谢谢 谢谢