医学检验病例分析（一） 1 1智囊书苑智囊书苑案例分析一案例分析一一、病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。2 2智囊书苑智囊书苑1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。3 3智囊书苑智囊书苑查体：T37.5，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。4 4智囊书苑智囊书苑化验：血Hb126g/L,WBC5.2109/L,N65%,L30%,M5%,plt200109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？5 5智囊书苑智囊书苑总结：这个病人有.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸这些症状，经查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛，胆红素及尿胆原检验均为阳性，诊断结论为黄疸原因待查，急性黄疸型肝炎可能性大。6 6智囊书苑智囊书苑需进一步检查肝功能（包括血胆红素）、肝炎病毒学指标、腹部B超，与黄疸型肝炎、溶血性黄疸、肝外阻塞性黄疸进行鉴别诊断。7 7智囊书苑智囊书苑案例分析二案例分析二病历摘要：患者男性，73岁，因“水肿、蛋白尿1个月”入院。当时患者在上呼吸道感染3天后出现双下肢水肿，入院时Bp128/80mmHg，全身皮肤无皮疹，双下肢轻度凹陷性水肿，浅表淋巴结不大，肝脾肋下未及。8 8智囊书苑智囊书苑实验室检查Hb15.2g/dk，尿常规检查：比重1.010，蛋白“+”，红细胞15-20/高倍，白细胞1-2/高倍，颗粒管型1-2/高倍，蜡样管型0-2/高倍，尿蛋白(+)，尿本周蛋白阴性。9 9智囊书苑智囊书苑粪隐血阴性，血清胆红素正常，白蛋白40g/L，球蛋白25.5g/L；肝酶正常，BUN16.8mg/dk，血肌酐(SCr)0.86mg/dk，Ua417mok/L；空腹、餐后2小时血糖及电解质正常，ESR11mm/1h，无乙肝及丙肝病毒感染，自身抗体阴性，免疫球蛋白，补体C3、C4正常，血轻链、正常(免疫双扩法)。1010智囊书苑智囊书苑血清蛋白电泳未见M带。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA-199、前列腺酸性磷酸酶(PAP)、前列腺特异性抗原(PSA)、游离PSA均正常。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？1111智囊书苑智囊书苑总结：这一病例诊断给我们的启示为，要综合所有症状、体征和检查结果进行分析，考虑问题要全面，不能单凭某一异常指标作出判断。综合各项指标，最后明确诊断为肾小球肾炎、肾功能减退。1212智囊书苑智囊书苑案例分析三案例分析三病历摘要：患者女性，47岁，因乏力1年余，皮肤黄染6个月入院。患者2001年3月出现无诱因乏力、盗汗，当地医院予尼尔雌醇5mg/月治疗，4月查WBC3.1109/L，HGB105g/L，PLT102109/L，5月骨穿示增生活跃，可见破骨细胞，未予特殊诊治；10月停用尼尔雌醇；12月出现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，腹围加大。1313智囊书苑智囊书苑当地医院查胆红素、转氨酶增高；HGB82g/L，网织红(Ret)3.5%；乙肝五项HBsAb(+)、HBcAb(+)。渐出现下肢水肿并逐渐蔓延至腰骶部，HGB降至49g/L。2002年2月腹部CT示“肝脏弥漫性病变，脾大、腹水，少量心包、胸腔积液，胆囊结石”。1414智囊书苑智囊书苑曾在2家大医院住院，予输注红细胞悬液及白蛋白、利尿等治疗。12月间曾有间断发热，体温38以上，经抗炎治疗后体温降至正常。5月患者黄染加重，皮肤出现瘀斑，伴乏力、纳差、盗汗，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠差。大便色深，10余次/天，尿色深黄，5天前发现终末血尿，半年内体重下降4kg。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？1515智囊书苑智囊书苑总结溶血性贫血是一种增生性贫血，以贫血、血红蛋白尿、黄疸、外周血网织红细胞增多等为主要特征。急性溶血时可发生少尿、无尿、急性肾功能衰竭和心功能不全等；慢性溶血可出现贫血、黄疸和脾肿大三大特征，严重者可致心脏扩大，甚至心功能不全。1616智囊书苑智囊书苑案例分析四案例分析四病历摘要：患者女，岁，因“乏力、双下肢水肿年”于年入院。患者年前无明显诱因出现全身乏力，逐渐出现双下肢对称性水肿，严重时可有颜面水肿，月经期前后加重。无发热、腹泻、黑粪。当地查血、尿、便常规均正常，用利尿剂治疗水肿可完全消退，但停药数日后再次出现水肿。1717智囊书苑智囊书苑年前发现白蛋白低（具体不详），查小时尿蛋白，以后复查为阴性。此后患者乏力、水肿症状反复加重，血白蛋白最低为，先后在外院多次就诊，考虑为“特发性低蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进一步诊治，来我院就诊。1818智囊书苑智囊书苑入院查体入院查体 生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（）。腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（）。双下肢轻度可凹性水肿。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查实验室检查 血常规：血常规： 其中淋巴细胞其中淋巴细胞 血小板（）血小板（） ；小时尿蛋白；小时尿蛋白 ，大便潜，大便潜血持续阳性；血总蛋白血持续阳性；血总蛋白 ； 其他肝肾功能、血其他肝肾功能、血脂及电解质正常。脂及电解质正常。1919智囊书苑智囊书苑免疫球蛋白：（正常值）（正常值）（正常值）；抗核抗体（）、抗双链抗体（）、抗可提取核抗原（）抗体及自身抗体均阴性；2020智囊书苑智囊书苑患者发病以来体重无明显变化，大便次日，黄色软便，无腐臭味。偶因“饮食不洁”出现腹泻，每年最多次。否认肝炎、结核病史。自诉幼年时曾摔入水沟，无其他外伤史。否认家族中类似病史。2121智囊书苑智囊书苑细胞亚群：淋巴细胞总数明显降低，、淋巴细胞数严重减少，细胞数降低；细胞比例及计数明显降低，细胞比例正常，计数明显降低，比例正常；细胞和细胞数明显降低；存在轻度细胞免疫异常激活。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？2222智囊书苑智囊书苑总结低蛋白血症的少见原因之一是胃肠道蛋白丢失，其中部分患者没有腹泻等吸收不良的表现，诊治过程中易被忽视。当出现不能解释的低蛋白血症（包括白蛋白和球蛋白），特别是同时伴有淋巴细胞减少时，要考虑到本病。2323智囊书苑智囊书苑内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴管造影、核素显像显示核素标记白蛋白是否自胃肠道漏出等检查有助于诊断。综合各项指标有以下诊断：先天性多发淋巴管发育不良，原发性小肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻，蛋白丢失性肠病2424智囊书苑智囊书苑案例分析五案例分析五病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2525智囊书苑智囊书苑2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。2626智囊书苑智囊书苑化验：血Hb110g/L,WBC4.5109/L,N53%,L47%,plt210109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？2727智囊书苑智囊书苑查体：T37.4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。2828智囊书苑智囊书苑总结同学们经过讨论，总结出这个病人可能有的疾病有肺结核和糖尿病。主要依据是5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快；查体，有低热，两肺上部有异常体征；有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）。2929智囊书苑智囊书苑要注意与支气管扩张、肺脓肿、肺癌相鉴别，需进一步检查X线胸片、痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测；检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。3030智囊书苑智囊书苑案例分析六案例分析六病例摘要：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天患儿3天前开始发热39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。3131智囊书苑智囊书苑查体：T38.3，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟11cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。3232智囊书苑智囊书苑眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb110g/L,WBC8.6109/L,plt250109/L,大便常规偶见WBC。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？3333智囊书苑智囊书苑总结这个病例初步诊断有以下几种疾病：1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中-重度。4.佝偻病活动期。诊断依据为：1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。3434智囊书苑智囊书苑2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅，1岁的前囱11cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史。需进一步检查血电解质和CO2-CP，大便找病原体(必要时)。3535智囊书苑智囊书苑案例分析七案例分析七病例摘要：男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3636智囊书苑智囊书苑3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。3737智囊书苑智囊书苑心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%，WBC11.3109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(+)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。3838智囊书苑智囊书苑血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？3939智囊书苑智囊书苑总结这个病人经初步诊断患有急性肾小球肾炎、急性肾功能不全。诊断依据：1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(+)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高。4040智囊书苑智囊书苑2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高。鉴别诊断病毒性肾炎，膜增殖性肾炎，急进性肾炎，IgA肾病，肾前性肾功能不全。进一步检查血气、血电解质、超X线胸片、必要时肾活检。4141智囊书苑智囊书苑案例分析八案例分析八病例摘要：女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。4242智囊书苑智囊书苑查体：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。4343智囊书苑智囊书苑化验：血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？4444智囊书苑智囊书苑总结总结这个病人经初步诊断为急性有机磷农药中毒，诊这个病人经初步诊断为急性有机磷农药中毒，诊断依据为：断依据为：1.1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，的特点， 临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等， 并迅速神志不清。并迅速神志不清。2.2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺样，流涎，两肺 哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表蕈碱样表 现和烟碱样表现。现和烟碱样表现。 3.3.无其他引起昏迷的疾病史。鉴别诊断无其他引起昏迷的疾病史。鉴别诊断 全身性全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷， 糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒昏迷症酸中毒昏迷 ；其他急性中毒：安眠药等中毒；其他急性中毒：安眠药等中毒 ；脑血管病。进一步检查血胆碱酯酶活力测定，；脑血管病。进一步检查血胆碱酯酶活力测定，血气分析、肝肾功能、血糖、血电解质血气分析、肝肾功能、血糖、血电解质 。 4545智囊书苑智囊书苑案例分析九案例分析九病例摘要：男性，65岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史4646智囊书苑智囊书苑查体：T36.8,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称4747智囊书苑智囊书苑化验：血Hb130g/L,WBC6.8109/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L,TP68g/L，Alb38g/L,TBIL18mmol/L,DBIL4mmol/L,Scr98mmol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？4848智囊书苑智囊书苑总结这个病人可以诊断为急性一氧化碳中毒及.高血压病I期。诊断依据有以下几点：1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。4949智囊书苑智囊书苑2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据。鉴别诊断脑血管病、其他急性中毒如安眠药等中毒、全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。进一步检查碳氧血红蛋白定性和定量试验、血气分析、脑CT。5050智囊书苑智囊书苑