肺系病证肺系病证 喘证喘证1PPT学习交流【概说概说】一、概念：一、概念：喘即气喘、喘息。喘证喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。为一个独立的病证予以论述。2PPT学习交流 二、沿革二、沿革（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详灵枢灵枢五阅五使篇五阅五使篇说说: :“肺病者，喘息鼻张肺病者，喘息鼻张”；灵枢灵枢本脏篇本脏篇：“肺高则上气肩息肺高则上气肩息”；素问素问大奇论篇大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满。肺之壅，喘而两胁满。”喘喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。变主脏在肺。3PPT学习交流对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。同。如如灵枢灵枢五邪篇五邪篇说：说：“邪在肺，则病皮肤痛、邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢灵枢本神篇本神篇：“肺气虚肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，均指外感致喘，属于邪实之证。属于邪实之证。素问素问玉机真脏论玉机真脏论说：说：“秋脉秋脉不及则令人喘。不及则令人喘。”素问素问举痛论举痛论又说：又说：“劳则喘息劳则喘息汗出。汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此指内伤致喘，属于正虚。 此外此外素问素问痹论痹论云：云：“心痹者，脉不通，烦心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。则心下鼓，暴上气而喘。“素问素问经脉别论经脉别论：“有有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示喘证虽提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（三因三因方方喘喘概括地说：概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）4PPT学习交流 ( (二二) )金匮要略金匮要略有有“上气上气”专篇并列证治。专篇并列证治。金匮金匮有有“肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。专篇。“上气上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水喉中水鸡声鸡声”的哮证和的哮证和“咳而上气咳而上气”的肺胀。的肺胀。 主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。荚丸等方药。5PPT学习交流 （三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如伤致喘之因。如丹溪心法丹溪心法喘病喘病说：说：“六淫七情六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。” 症因脉治症因脉治喘喘：“气虚喘逆之因，或本元素气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。气大伤。”“”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。伤损脏腑而喘作矣。” 景岳全书景岳全书喘促喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。指出喘证的辨证纲领。 类证治裁类证治裁喘证喘证认为：认为：“喘由外感者治肺，喘由外感者治肺，由内伤者治肾由内伤者治肾”的治疗原则。的治疗原则。 临证指南医案临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。6PPT学习交流【病因病机病因病机】喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。请注意听讲啦！请注意听讲啦！7PPT学习交流 一、病因一、病因（一）外邪侵袭（一）外邪侵袭1.1.风寒风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。升降失常，上逆为喘。症因脉治症因脉治喘证论喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降肺气不得宣降上上逆而喘逆而喘 表寒未解，内已化热表寒未解，内已化热热为寒郁热为寒郁肺失宣降肺失宣降上逆而上逆而喘喘8PPT学习交流 2. 2.风热风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。逆，发为喘促。景岳全书景岳全书喘促喘促篇说：篇说：“实喘之证，以邪实在肺实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺风热犯肺肺气壅实肺气壅实肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘 热邪炼液为痰热邪炼液为痰痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘9PPT学习交流（二）饮食不当（二）饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。仁斋直指方仁斋直指方咳嗽方论咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指即指痰浊壅盛的喘证而言。痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生脾失健运，痰浊内生痰壅肺气，肺失宣降痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰郁化热痰郁化热痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪痰浊与风寒、邪热等内外合邪10PPT学习交流（三）情志不调（三）情志不调1 1、情怀不遂，悲忧伤肺、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不利。肺气痹阻，气机不利。2 2、郁怒伤肝、郁怒伤肝肝气郁结肝气郁结疏泄失常疏泄失常肝气上逆于肺，肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降升多降少，肺失肃降气逆作喘。气逆作喘。3 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问素问经经脉别论脉别论篇：篇：“有所惊恐，喘出于肺。有所惊恐，喘出于肺。”医学入门医学入门喘喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。张气喘，呼吸急促而无痰声者。”11PPT学习交流（四）劳欲久病（四）劳欲久病1 1、久病、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准证治准绳绳喘喘：“肺虚则少气而喘肺虚则少气而喘”。2 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。喘。杂病广要杂病广要喘喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3 3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。景岳全书景岳全书喘喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论诸病源候论伤寒喘候伤寒喘候：“水水停心下，肾气乘心，故喘也。停心下，肾气乘心，故喘也。”12PPT学习交流 二、病机二、病机（一）病位主要在肺和肾（一）病位主要在肺和肾1 1、肺为气之主、肺为气之主 素问素问五脏生成篇五脏生成篇说：说：“诸气者，诸气者，皆属于肺。皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。三因方三因方喘喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。喘既动气，故以肺为主。”证治汇补证治汇补喘病喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”13PPT学习交流2 2、肾为气之根，主司气之摄纳。、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。致气逆于肺，入少出多而为喘。故故灵枢灵枢经脉篇经脉篇又有：又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。之说。此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。综上所述，综上所述，“肺为气之本，肾为气之根肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。14PPT学习交流（二）病理性质有虚实之分（二）病理性质有虚实之分由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。肾出纳失常，且尤以肾虚为主。医学心悟医学心悟喘喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。喘，未有不由于肾者。”3 3、病情错杂者每可下虚上实并见：、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现浊等壅阻肺气，而致出现“上盛上盛”之证；因肾不纳气，之证；因肾不纳气，同时并见同时并见“下虚下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。之侯。病情重笃者则见喘脱危候。15PPT学习交流（三）重证每多影响到心（三）重证每多影响到心本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：互影响的关系：心与肺：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸宗气贯心脉而行呼吸。心与肾：心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。气皆有密切联系。在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。急促无根者。16PPT学习交流17PPT学习交流【诊查要点诊查要点】 一、诊断依据一、诊断依据（一）以（一）以喘促短气，呼吸困难喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。遇外感及劳累而诱发。18PPT学习交流 二、病证鉴别二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。 短气：短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。联系：短气往往是喘证之渐。另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸病诸病源候论源候论短气候短气候说：说：“肺虚则气少不足，亦令短气。肺虚则气少不足，亦令短气。”证治证治汇补汇补喘病喘病说：说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，另一种是少气与短气不同，赤水玄珠赤水玄珠喘门喘门说：说：“短气者，短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。19PPT学习交流（二）喘与哮证的鉴别（二）喘与哮证的鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。异同，与有关病篇互参。20PPT学习交流【辨证论治辨证论治】喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。辨证要点辨证要点（一）首辨（一）首辨虚实虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：景岳全书景岳全书喘促喘促：“气喘之病，最为危候，治失气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”21PPT学习交流喘病虚实喘病虚实辩证简表辩证简表22PPT学习交流（二）实喘当辨外感内伤（二）实喘当辨外感内伤外感：外感：起病急，病程短，多有表证。起病急，病程短，多有表证。内伤：内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。（三）虚喘应辨病变脏器（三）虚喘应辨病变脏器 23PPT学习交流虚喘辩病变脏器简表虚喘辩病变脏器简表24PPT学习交流 二、治疗原则简表二、治疗原则简表 寒寒 温宣（散寒宣肺平喘）温宣（散寒宣肺平喘） 热热 清肃（清热宣肺平喘）清肃（清热宣肺平喘） 痰痰 化痰（祛痰降气平喘）化痰（祛痰降气平喘） 气郁气郁开郁降气平喘开郁降气平喘 肺虚肺虚补肺定喘补肺定喘 气虚气虚益气益气 肾虚肾虚益肾纳气益肾纳气 阴虚阴虚养阴养阴 心阳欲脱心阳欲脱回阳敛汗固脱回阳敛汗固脱虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。 祛祛邪邪利利气气实实喘喘治治肺肺培培补补摄摄纳纳（以以补补肾肾主主）虚虚喘喘治治肺肺肾肾25PPT学习交流 三、分证论治三、分证论治（一）实喘：（一）实喘： 1 1、风寒壅肺、风寒壅肺（1 1）症状特点：）症状特点：主症：主症：喘息咳逆，胸部胀闷喘息咳逆，胸部胀闷兼证：兼证：咳嗽，痰多稀薄色白咳嗽，痰多稀薄色白, ,初起多兼恶寒，头痛，初起多兼恶寒，头痛，无汗无汗, ,口不渴。口不渴。舌脉：舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。舌苔薄白而滑，脉浮紧。26PPT学习交流病机：病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。治法：宣肺散寒平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。方药：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤麻黄汤伤寒论伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；温肺散寒、平喘；杏仁杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；利肺下气，助麻黄以平喘；甘草甘草调和诸药。调和诸药。华盖散：华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。为主，华盖散则重在化痰利气。27PPT学习交流（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。28PPT学习交流（6 6）加减：）加减：风寒表邪明显，风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。营卫、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。用小青龙汤发表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。以防肺气耗散太过。若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。29PPT学习交流 2 2、表寒里热（表寒肺热证）表寒里热（表寒肺热证）（1 1）症状：）症状：主症：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。兼证：兼证：咳痰稠粘不爽咳痰稠粘不爽, ,形寒、发热、烦闷、身痛，有汗形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。或无汗、口渴。舌诊：舌诊：苔薄白罩黄边红苔薄白罩黄边红脉象：脉象：脉浮数（滑）。脉浮数（滑）。30PPT学习交流（2 2）病机：）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。（3 3）治法：解表清里，化痰平喘。）治法：解表清里，化痰平喘。（4 4）例方：）例方：麻杏石甘汤加味麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤麻杏石甘汤伤寒论伤寒论：本方有解表清里、平喘之功。：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。31PPT学习交流（5 5）常用药：）常用药：麻黄麻黄辛温解表，宣肺辛温解表，宣肺平喘；平喘；石膏石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺热；重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁杏仁化痰平喘；化痰平喘；甘草甘草调和诸药。调和诸药。32PPT学习交流（6 6）加减：）加减：1 1、痰热甚，烦热，痰多稠粘，、痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。痰。2 2、痰涌喉间，漉漉有声，、痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射加葶苈子、射干泻肺祛痰。干泻肺祛痰。33PPT学习交流 3 3、痰热郁肺、痰热郁肺（1 1）症状及分析：）症状及分析：主症：主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。兼证：兼证：或有血痰或有血痰, ,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红饮、咽干、面红, ,尿赤涩，大便或秘。尿赤涩，大便或秘。舌诊：舌诊：舌苔黄腻。舌苔黄腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。34PPT学习交流（2 2）病机：）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。无权。（3 3）治法：清泄痰热。）治法：清泄痰热。（4 4）例方：桑白皮汤加减。）例方：桑白皮汤加减。桑白皮汤桑白皮汤景岳全书景岳全书：本方功能清热肃：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。咯吐不利。桑白皮汤方歌：桑白皮汤方歌：桑白皮汤夏杏桑白皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。苏，芩连山栀与贝母。35PPT学习交流（5 5）常用药：。）常用药：。桑白皮、黄芩桑白皮、黄芩清肺化痰；清肺化痰；黄连、栀子黄连、栀子清泄里热；清泄里热；杏仁、贝母、半夏、苏子杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。化痰利气。36PPT学习交流（6 6）加减）加减痰多粘稠，痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。热。痰壅便秘，喘不能卧：痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄、酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。风化硝涤痰通腑。痰有腥味，痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。根。身热甚，身热甚，加生石膏加生石膏。口渴咽干，口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。加麦冬、天花粉以生津止渴。37PPT学习交流4 4、痰浊阻肺、痰浊阻肺（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。色白，咯吐不利。兼证：兼证：呕恶，纳呆，口粘不渴。呕恶，纳呆，口粘不渴。舌诊：舌诊：舌苔白腻。舌苔白腻。脉象：脉象：脉滑。脉滑。38PPT学习交流（2 2）病机：）病机：痰浊壅肺，肺失宣降。痰浊壅肺，肺失宣降。（3 3）治法：化痰降气平喘。）治法：化痰降气平喘。（4 4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。三子养亲汤三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医通韩氏医通方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。咳喘气逆，胸满痰多。39PPT学习交流（5 5）常用药：）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。半夏、陈皮、云苓半夏、陈皮、云苓燥湿化痰；燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子、杏仁苏子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平喘；化痰降气平喘；苍术、川朴苍术、川朴燥湿理脾行气。燥湿理脾行气。40PPT学习交流（6 6）加减：）加减：如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；治宜涤痰清火为主，治宜涤痰清火为主，方用方用“桑白皮汤桑白皮汤”加入知母、瓜蒌等治之。加入知母、瓜蒌等治之。桑白皮汤（桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘急，胸膈烦闷，半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘急，胸膈烦闷，痰吐不利，浊粘色黄之证。痰吐不利，浊粘色黄之证。若痰涌量多，喘而不得平卧者若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大黄等，加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。41PPT学习交流5 5、肺气郁痹、肺气郁痹（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。神失常之征。症状表现：症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。兼证：兼证：胸闷而痛，胸闷而痛， 或伴有失眠，心悸。或伴有失眠，心悸。舌苔：舌苔：苔薄。苔薄。脉象：脉象：脉弦。脉弦。42PPT学习交流（2 2）病机：）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。为喘。（3 3）治法：开郁降气平喘。）治法：开郁降气平喘。（4 4）例方：）例方：五磨饮子加减五磨饮子加减。五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为医医方集解方集解方。方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。喘急、喉中如窒等症。43PPT学习交流（5 5）常用药：）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降气；开郁降气；苏子、杏仁苏子、杏仁降气平喘；降气平喘；合欢花、枣仁远志、夜交藤合欢花、枣仁远志、夜交藤宁心安神。宁心安神。44PPT学习交流（6 6）加减：）加减：1 1、气逆喘剧、气逆喘剧加旋覆花等加旋覆花等降气；降气；2 2、气郁夹痰、气郁夹痰加陈皮等开郁化痰。加陈皮等开郁化痰。在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑。虑。45PPT学习交流喘证实证辩治简表喘证实证辩治简表46PPT学习交流 （二）虚喘（二）虚喘 1 1、肺气虚耗证、肺气虚耗证（包括肺阴虚）（包括肺阴虚）（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：喘促短气，动则加重，言语无力。喘促短气，动则加重，言语无力。兼证：兼证：咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩热口干，咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩热口干，面部潮红。面部潮红。舌脉：舌脉：舌淡红，苔薄，脉象软弱。舌淡红，苔薄，脉象软弱。47PPT学习交流（2 2）病机：）病机：肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺失清肃。失清肃。（3 3）治法：补肺益气养阴。）治法：补肺益气养阴。（4 4）例方：生脉散合补肺汤加减。）例方：生脉散合补肺汤加减。生脉散（人参、麦冬、五味子）为生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外伤辨惑论内外伤辨惑论方，功效为益气敛汗，养阴生津，用于呛咳短气、自方，功效为益气敛汗，养阴生津，用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。汗、口干舌燥、脉虚等。补肺汤补肺汤永类钤方永类钤方：（人参、黄芪、熟地、五味子、：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短气、喘咳、少气桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短气、喘咳、少气不足以息。不足以息。两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。者为宜。48PPT学习交流（5 5）常用药：）常用药：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等。甘草等。黄芪黄芪补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补养补养气阴；五味子气阴；五味子固表敛肺生津（收敛耗散之气）；固表敛肺生津（收敛耗散之气）；炙甘草炙甘草调和诸药，并增强补气之力。调和诸药，并增强补气之力。49PPT学习交流（6 6）加减：）加减：若自汗畏风重者，常易感冒若自汗畏风重者，常易感冒可合可合“玉屏风散玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、苏子、钟乳加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等以温肺止咳定喘；石等以温肺止咳定喘；偏于阴虚者偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷下陷宜用宜用“补中益气汤补中益气汤”加减，以补益肺脾，升加减，以补益肺脾，升提下陷之气；提下陷之气；若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。地等肺肾同治。50PPT学习交流 2 2、肾虚：、肾虚：（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚。甚。兼证：兼证：形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷面青。面青。舌诊：舌诊：舌淡苔白或黑而润滑。舌淡苔白或黑而润滑。脉象：脉象：脉微细或弱。脉微细或弱。51PPT学习交流（2 2）病机：）病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。（3 3）治法：补肾纳气。）治法：补肾纳气。（4 4）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。金匮肾气丸金匮肾气丸金匮要略金匮要略：功能温补肾阳，用于喘息短：功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。桂温补肾阳。附子、肉桂附子、肉桂温补肾阳；温补肾阳；熟地、山药、萸肉熟地、山药、萸肉滋补肾精；滋补肾精；丹皮丹皮泻肝肾之火；泻肝肾之火；茯苓、泽泻茯苓、泽泻渗湿利水。渗湿利水。参蛤散参蛤散济生方济生方：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。甚，吸气难降者。人参人参大补元气；大补元气；蛤蚧蛤蚧补肺益肾。补肺益肾。两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。52PPT学习交流（5 5）常用药：）常用药：熟地、山萸、山药熟地、山萸、山药滋阴（益阴摄阳，滋阴（益阴摄阳，“善补阳者，必于阴中求阳善补阳者，必于阴中求阳”）；）；附子、桂枝（肉桂）附子、桂枝（肉桂）壮阳益火；壮阳益火；丹皮、云苓、泽泻丹皮、云苓、泽泻泻火利湿，以泻肾泻火利湿，以泻肾浊。浊。人参人参大补元气；大补元气；蛤蚧蛤蚧补肺益肾补肺益肾53PPT学习交流（6 6）加减）加减肾阳虚甚，肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。龟板、当归滋阴助阳。冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。磁石、沉香以镇纳。肾阴虚，用七味都气丸、生脉散肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。天门冬、龟板胶等滋阴纳气。肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉紫河车粉1.51.53 3克，一日二次，紫衣胡桃肉日克，一日二次，紫衣胡桃肉日2 23 3个。个。54PPT学习交流 变证：变证：（一）虚实夹杂证：（一）虚实夹杂证：肾虚肾虚+ +痰浊、水饮、瘀血等痰浊、水饮、瘀血等1 1、肾虚痰浊、肾虚痰浊 ： 肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称“下虚上实下虚上实”证（又称上证（又称上盛下虚证，是指邪盛于上，正虚于下的证候）。盛下虚证，是指邪盛于上，正虚于下的证候）。症状及分析：症状及分析：咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。痰浊壅肺，肺失肃降。肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续治法治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。化痰降逆，兼以温肾纳气。方药：苏子降气汤。方药：苏子降气汤。苏子降气汤苏子降气汤太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方：本方降气化痰平喘，兼以温肾。：本方降气化痰平喘，兼以温肾。苏子苏子降气平喘；降气平喘；半夏、前胡、川朴、陈皮半夏、前胡、川朴、陈皮化痰理气降逆；化痰理气降逆；肉桂肉桂温肾纳气；温肾纳气；当归当归养血润燥；养血润燥；甘草甘草调中。调中。55PPT学习交流2 2、肾虚水饮、肾虚水饮 ： 肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。症状及分析：症状及分析：喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。水饮凌心犯肺。肢体浮肿，尿少肢体浮肿，尿少水泛肌肤。水泛肌肤。舌质淡胖，脉沉细舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。阳虚水饮内盛。治法：温肾益气，化饮行水。治法：温肾益气，化饮行水。方药：真武汤加减。方药：真武汤加减。真武汤真武汤伤寒论伤寒论：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。喘急，心悸，水肿等症。 附子附子温阳散寒；温阳散寒； 茯苓、白术茯苓、白术健脾利水；健脾利水； 生姜生姜温散水气；温散水气； 芍药芍药和营，配附子敛阴和阳。和营，配附子敛阴和阳。 若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。3 3、心肺肾虚、心肺肾虚 痰饮血瘀痰饮血瘀 多因痰饮凌心，心阳不振，或肺肾两虚，病及于心，血脉多因痰饮凌心，心阳不振，或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。瘀阻所致。症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。赤芍等益气活血化瘀之品。56PPT学习交流 ( (二）喘脱证二）喘脱证: :（1 1）症状及分析：）症状及分析：主症：主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧端坐不能平卧肺气欲绝。或有痰鸣肺气欲绝。或有痰鸣痰浊阻肺。痰浊阻肺。兼证：兼证：心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷汗出如珠，肢冷心肾阳衰心肾阳衰，喘汗欲脱，喘汗欲脱之危象。之危象。脉诊：脉诊：脉浮大无根或见歇止，或模糊不清脉浮大无根或见歇止，或模糊不清阳气衰竭。阳气衰竭。57PPT学习交流（2 2）病机：）病机：肺气欲绝，心肾阳衰。肺气欲绝，心肾阳衰。（3 3）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。（4 4）方药：参附汤送服黑锡丹）方药：参附汤送服黑锡丹3 34.54.5克，温肾阳，散克，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。阴寒，降逆气，定虚喘。黑锡丹方歌：黑锡丹方歌：黑锡丹能镇浮阳，金玲桂附蔻硫黄，胡黑锡丹能镇浮阳，金玲桂附蔻硫黄，胡芭故纸茴香木，定喘降痰有专长。芭故纸茴香木，定喘降痰有专长。58PPT学习交流（5 5）加减：）加减：若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。气养阴。汗多气逆加龙骨、牡蛎、山萸肉敛汗固脱。汗多气逆加龙骨、牡蛎、山萸肉敛汗固脱。“黑锡丹黑锡丹”（黑锡、硫磺、沉香、小茴香、木香、阳（黑锡、硫磺、沉香、小茴香、木香、阳气石、葫芦巴、破故纸、肉豆蔻、金铃子、炮附子、气石、葫芦巴、破故纸、肉豆蔻、金铃子、炮附子、肉桂为丸，如梧子大），成人每服一钱五分（肉桂为丸，如梧子大），成人每服一钱五分（4.5g4.5g），），小儿每服五分至一钱（小儿每服五分至一钱（1.51.53g3g），盐开水送服，急），盐开水送服，急救时可用至三钱（救时可用至三钱（9g9g）。功能温肾阳，散阴寒，降逆）。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。气，定虚喘。59PPT学习交流其他治法：其他治法： 五味子五味子250250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋1010个放入浸泡，个放入浸泡，1010天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲服。服。 紫衣胡桃肉紫衣胡桃肉1010个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。服。 紫河车粉紫河车粉1.51.5克，每日克，每日2 23 3次，开水送服。次，开水送服。以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。60PPT学习交流喘证虚证证治简表喘证虚证证治简表61PPT学习交流【预防护理预防护理】凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。动火刺激类食品。气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。激。加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂停锻炼。停锻炼。62PPT学习交流【结语结语】一、特征一、特征呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。重者可致喘脱。二、病因病机二、病因病机（一）病因（一）病因外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。（二）病机（二）病机病位病位 主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肺肾），而主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肺肾），而与肝、脾等脏有关。与肝、脾等脏有关。病理性质病理性质 有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。63PPT学习交流 三、辨治原则三、辨治原则 寒寒宣散宣散实喘（有邪）实喘（有邪）肺肺祛邪利气祛邪利气 热热清泄清泄 痰痰化痰化痰 肺肺补肺补肺虚喘（正虚）虚喘（正虚）肾肾( (肺肺) )培补摄纳培补摄纳 肾肾益肾益肾 心心养心养心 一般而言，实喘易治，虚喘难疗一般而言，实喘易治，虚喘难疗因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，导致反以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，导致反复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。临证指南医案临证指南医案喘喘：若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。64PPT学习交流【临证要点临证要点】（一）注意寒热转化、互见（一）注意寒热转化、互见外寒内热者外寒内热者当解表清里。当解表清里。风寒化热者风寒化热者按病情转化处理。按病情转化处理。痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂（二）掌握虚实的错杂在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实下虚上实”证，证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。而处理。65PPT学习交流（三）虚喘尤当重视治肾（三）虚喘尤当重视治肾虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。治肾，纳气归元，则根本得固。（四）补虚需辨阴阳（四）补虚需辨阴阳补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。两虚者根据主次酌情兼顾。66PPT学习交流 （五）注意喘脱的危重证候（五）注意喘脱的危重证候喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。脱者为危候，需及时抢救处理。 实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。 明医指掌明医指掌喘证喘证：“若气欲绝者，则汗出如若气欲绝者，则汗出如油，喘而不休，此亦阳气脱也，不治。油，喘而不休，此亦阳气脱也，不治。” 证治汇补证治汇补喘喘：“上气脉数，身热不得卧者上气脉数，身热不得卧者死。上气面浮，脉浮大者死。死。上气面浮，脉浮大者死。”67PPT学习交流结结束束68PPT学习交流