屈光手术性干眼与视觉质量1屈光手术性干眼症与视觉质量常见的引起干眼的外界因素n n工作和生活习惯工作和生活习惯工作和生活习惯工作和生活习惯 电脑电脑, , 电视电视, , 驾车驾车n n干燥环境干燥环境干燥环境干燥环境 空调空调n n风的环境风的环境风的环境风的环境 暖气暖气n n污染污染污染污染 尾气尾气, , 吸烟吸烟, , 烟雾烟雾 2屈光手术性干眼症与视觉质量n n计算机终端综合症计算机终端综合症- -计算机视觉综合症计算机视觉综合症 美国统计结果美国统计结果 - 50%- 50%劳动者利用电脑劳动者利用电脑 - 1- 1亿人由于计算机眼疲劳亿人由于计算机眼疲劳 - 5- 5千千4 4百万儿童每天上网百万儿童每天上网 - - 连续屏幕操作连续屏幕操作2 2小时就会产生小时就会产生CVSCVS3屈光手术性干眼症与视觉质量 流行病学流行病学发病率发病率发病率发病率数据来源数据来源数据来源数据来源30-60 30-60 30-60 30-60 岁人群岁人群岁人群岁人群11%11%11%11%Bjerrum . Acta OphthalmolBjerrum . Acta OphthalmolBjerrum . Acta OphthalmolBjerrum . Acta Ophthalmol， 1997199719971997， 75757575：281-6281-6281-6281-655555555岁以上人群岁以上人群岁以上人群岁以上人群10-20%10-20%10-20%10-20%干眼症目前治疗最前沿干眼症目前治疗最前沿干眼症目前治疗最前沿干眼症目前治疗最前沿. . . .新眼科新眼科新眼科新眼科，2002200220022002，7 7 7 7：880880880880儿童儿童儿童儿童电脑工作者电脑工作者电脑工作者电脑工作者发病率上升发病率上升发病率上升发病率上升低龄化趋势低龄化趋势低龄化趋势低龄化趋势白内障术白内障术白内障术白内障术后人群后人群后人群后人群20%20%20%20%30303030干眼的诊断和治疗进展研讨会干眼的诊断和治疗进展研讨会干眼的诊断和治疗进展研讨会干眼的诊断和治疗进展研讨会LasikLasikLasikLasik术后人群术后人群术后人群术后人群术后第一天术后第一天术后第一天术后第一天95%95%95%95%术后第一周术后第一周术后第一周术后第一周85%85%85%85%术后一个月术后一个月术后一个月术后一个月60%60%60%60%Current opinion in OphthalmologyCurrent opinion in OphthalmologyCurrent opinion in OphthalmologyCurrent opinion in Ophthalmology，2001200120012001，12121212：318-322318-322318-322318-3224屈光手术性干眼症与视觉质量定义干眼病是泪膜和眼表的多因素疾病，能引起不干眼病是泪膜和眼表的多因素疾病，能引起不适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能损害眼球表面。适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能损害眼球表面。干眼病伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症干眼病伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。干眼病泪腺功能单位（干眼病泪腺功能单位（LFULFU）-泪腺、眼表和泪腺、眼表和眼睑，以及连接它们的感觉和运动神经眼睑，以及连接它们的感觉和运动神经DEWS（国际干眼病专题研究会）（国际干眼病专题研究会）20075屈光手术性干眼症与视觉质量干眼的诊断干眼的诊断异物感、干涩感、眼疲劳异物感、干涩感、眼疲劳BUT正常正常可能与泪膜关系不大可能与泪膜关系不大排除干眼排除干眼 病人泪膜不稳定病人泪膜不稳定 可以诊断为干眼可以诊断为干眼检查泪液分泌情况检查泪液分泌情况Schirmer test、棉线试验、泪河高度检测、棉线试验、泪河高度检测 减少减少正常或增加正常或增加水样液缺乏性干眼水样液缺乏性干眼粘蛋白异常性干眼粘蛋白异常性干眼角角结结膜膜病病变变脂质缺乏性干眼脂质缺乏性干眼瞬瞬目目有有无无异异常常，有有无无结膜松弛或眼睑异常结膜松弛或眼睑异常泪液动力学异常性干眼泪液动力学异常性干眼睑板腺检查睑板腺检查正常正常粘蛋白缺乏性干眼粘蛋白缺乏性干眼有有异常异常异常异常无无6屈光手术性干眼症与视觉质量泪液分泌不足型干眼泪液分泌不足型干眼泪河弯曲面变窄泪河弯曲面变窄Schirmer Schirmer 试验缩短试验缩短 泪膜的水液成分减少或不足而引起泪膜的水液成分减少或不足而引起 。如。如SjogrenSjogren综合症，综合症，药物的副作用药物的副作用 （ 受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药 ） ，激素紊乱（雄激素分泌下降、女性绝经期），泪腺炎症、，激素紊乱（雄激素分泌下降、女性绝经期），泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤。此外，年老、精神紧张、抵抗力下降、外伤、手术、肿瘤。此外，年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠不足也可引起睡眠不足也可引起。7屈光手术性干眼症与视觉质量泪液蒸发过快泪液蒸发过快型型干干眼眼 泪膜脂质层的质和量的异常而引起泪膜脂质层的质和量的异常而引起 。包括脂。包括脂质层不完整（质层不完整（ 如脸板腺功能障碍、睑缘炎）如脸板腺功能障碍、睑缘炎） ，眨眼，眨眼次数减少（电脑操作、精细作业、驾车等）次数减少（电脑操作、精细作业、驾车等） ，环境的，环境的变化（炎热干燥的气候，污染较重的空气，空调）等。变化（炎热干燥的气候，污染较重的空气，空调）等。脸板腺阻塞脸板腺阻塞BUTBUT缩短缩短8屈光手术性干眼症与视觉质量黏蛋白缺乏性干眼结膜杯状细胞发生炎症或损伤时，不能形成稳定泪膜的结膜杯状细胞发生炎症或损伤时，不能形成稳定泪膜的黏液层，泪液不能在眼表面留停；角膜上皮细胞发生炎症或损黏液层，泪液不能在眼表面留停；角膜上皮细胞发生炎症或损伤时，也可导致泪膜不稳定，引起干眼。伤时，也可导致泪膜不稳定，引起干眼。 眼表上皮细胞受损眼表上皮细胞受损 眼表化学伤、热烧伤眼表化学伤、热烧伤 角膜缘功能障碍角膜缘功能障碍 维生素维生素A A缺乏（儿童多见）缺乏（儿童多见） 滴眼液中防腐剂滴眼液中防腐剂孟加拉玫瑰红染色阳性孟加拉玫瑰红染色阳性黏黏液斑液斑卷丝卷丝9屈光手术性干眼症与视觉质量 泪液动力学异常性干眼 由泪液的动力学异常引起。由泪液的动力学异常引起。由泪液的动力学异常引起。由泪液的动力学异常引起。 原发性泪点或鼻泪管狭窄原发性泪点或鼻泪管狭窄原发性泪点或鼻泪管狭窄原发性泪点或鼻泪管狭窄 （泪液不能排出，泪液的净（泪液不能排出，泪液的净（泪液不能排出，泪液的净（泪液不能排出，泪液的净 化作用被破坏，污染的泪液化作用被破坏，污染的泪液化作用被破坏，污染的泪液化作用被破坏，污染的泪液 滞留在眼表面），眼睑异常，滞留在眼表面），眼睑异常，滞留在眼表面），眼睑异常，滞留在眼表面），眼睑异常， 结膜松弛症，均可导致泪液结膜松弛症，均可导致泪液结膜松弛症，均可导致泪液结膜松弛症，均可导致泪液 排出困难，引起干眼。、排出困难，引起干眼。、排出困难，引起干眼。、排出困难，引起干眼。、 溢泪、异物感、溢泪、异物感、溢泪、异物感、溢泪、异物感、泪液排出困难泪液排出困难泪液排出困难泪液排出困难 异位性泪河弯月面形成异位性泪河弯月面形成异位性泪河弯月面形成异位性泪河弯月面形成结膜松弛症结膜松弛症结膜松弛症结膜松弛症10屈光手术性干眼症与视觉质量 老年人的干眼多为混合型：老年人的干眼多为混合型：水液缺乏、蒸发过快性（水液缺乏、蒸发过快性（MGD MGD ） 中青年人的干眼多为：中青年人的干眼多为：蒸发过快性（空调、蒸发过快性（空调、VDTVDT、CLCL、LASIKLASIK） 儿童的干眼：儿童的干眼：黏蛋白缺乏（维生素黏蛋白缺乏（维生素A A缺乏、习惯性眨眼、变应性缺乏、习惯性眨眼、变应性 结膜炎）结膜炎）BUT缩短缩短混合性干眼混合性干眼以上两种或两种以上原因所引起的干眼以上两种或两种以上原因所引起的干眼MGD11屈光手术性干眼症与视觉质量医疗行为的目的医疗行为的目的看得见看得见看得舒服看得舒服12屈光手术性干眼症与视觉质量屈光手术后干眼RKPRKLASIK13屈光手术性干眼症与视觉质量屈光术后病人的抱怨n n视力不稳定，在阅读、驾驶时加重-功能性视力下降n n视物模糊，暗视力下降-对比敏感度下降n n重影-高阶像差增加14屈光手术性干眼症与视觉质量屈光手术对泪膜的影屈光手术对泪膜的影响响LL 可明显影响患者泪液分泌量和可明显影响患者泪液分泌量和BUT, BUT, 干眼是术后经常出干眼是术后经常出现的问题现的问题, , 特别是术前泪液分泌少的患者特别是术前泪液分泌少的患者LL 近半数的患者近半数的患者 (PRK:43%, LASIK:48%) (PRK:43%, LASIK:48%) 在术后在术后6 6个月以个月以内主诉干眼症状内主诉干眼症状1 1LL 对对4848例患者进行例患者进行LASIKLASIK术后泪液分泌情况和角膜敏感度术后泪液分泌情况和角膜敏感度的长期观察的长期观察, , 发现术后发现术后3 3个月时仍显著减少个月时仍显著减少, ,术后术后9 9个月时个月时基本恢复正常基本恢复正常2 2LL LASIK LASIK术后的影响显著高于术后的影响显著高于PRKPRK3 3Reference:1.Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. J Cataract Surg, 2000, 27: 577-842.Benitez-del Castillo JM, del Rio T, IradierT. Cornea, 2001, 20: 30-23.Lee JB, Ryu CH, Kim JH. J Cataract Refract Surg, 2000, 26:1326-31 15屈光手术性干眼症与视觉质量国外关于泪膜结构的研究进展国外关于泪膜结构的研究进展传统的泪膜模式传统的泪膜模式: 脂质层脂质层, 浆液层浆液层, 粘液层粘液层泪膜的全新观念泪膜的全新观念: 以粘蛋白为主体的水化的粘液胶以粘蛋白为主体的水化的粘液胶 其外层覆盖着脂质层其外层覆盖着脂质层7 m30 40 m16屈光手术性干眼症与视觉质量干眼机制n n神经损伤：角膜知觉减退，破坏眼表神经损伤：角膜知觉减退，破坏眼表- -泪腺反馈系泪腺反馈系统，导致反射性泪液分泌减少。统，导致反射性泪液分泌减少。原有干眼的情况存在原有干眼的情况存在原有干眼的情况存在原有干眼的情况存在药物：麻醉、抗生素、激素药物：麻醉、抗生素、激素药物：麻醉、抗生素、激素药物：麻醉、抗生素、激素机械：杯状细胞的损伤、角膜上皮微绒毛的破机械：杯状细胞的损伤、角膜上皮微绒毛的破机械：杯状细胞的损伤、角膜上皮微绒毛的破机械：杯状细胞的损伤、角膜上皮微绒毛的破坏、炎症介质的释放。坏、炎症介质的释放。坏、炎症介质的释放。坏、炎症介质的释放。瞬目频率改变、眼表曲率改变瞬目频率改变、眼表曲率改变瞬目频率改变、眼表曲率改变瞬目频率改变、眼表曲率改变不全瞬目不全瞬目不全瞬目不全瞬目17屈光手术性干眼症与视觉质量LASIK干眼患者客观指标变化情况BUTBUT（秒）（秒）（秒）（秒）SchirmerSchirmer sTsT（mmmm）FAFA术前术前术前术前6.882.306.882.3010.924.5610.924.56 1.221.341.221.34术后术后术后术后 1414天天天天5.612.1815.325.612.1815.324.234.234.542.454.542.45术后术后术后术后1 1月月月月4.971.728.324.971.728.323.014.671.233.014.671.23术后术后术后术后3 3月月月月5.083.008.975.083.008.974.894.8933.341.02.341.02 术后术后术后术后6 6月月月月6.812.3310.306.812.3310.303.413.411.540.751.540.75 18屈光手术性干眼症与视觉质量LASIKLASIK术后术后1 1个月个月角膜弥漫细点状染色角膜弥漫细点状染色角膜瓣区域为主角膜瓣区域为主19屈光手术性干眼症与视觉质量神经营养性角膜上皮病变20屈光手术性干眼症与视觉质量预防与治疗n n部分病人术前人工泪液的使用上皮点状损害上皮点状损害隐形眼镜佩戴者隐形眼镜佩戴者诊断轻度干眼诊断轻度干眼n n术后人工泪液使用时间：6月以上根据病人症状和体征确定用药时间根据病人症状和体征确定用药时间21屈光手术性干眼症与视觉质量使用方法n n术前存在干眼：提前3天点新泪然n n术后常规：新泪然3-6月，视病人自觉症状确定使用时间n n角膜上皮有脱落的病例：倍然1-2周n n有瞬目不全加用粘度较大的人工泪液22屈光手术性干眼症与视觉质量角膜荧光素染色角膜荧光素染色治疗前治疗前治疗后治疗后23屈光手术性干眼症与视觉质量角膜荧光素染色角膜荧光素染色治疗前治疗前治疗后治疗后24屈光手术性干眼症与视觉质量国内眼科专家意见国内眼科专家意见n n各种术后干眼的发生较普遍，尚未引起足够各种术后干眼的发生较普遍，尚未引起足够各种术后干眼的发生较普遍，尚未引起足够各种术后干眼的发生较普遍，尚未引起足够的重视的重视的重视的重视n n为了提高患者满意度和医生的手术美誉度，为了提高患者满意度和医生的手术美誉度，为了提高患者满意度和医生的手术美誉度，为了提高患者满意度和医生的手术美誉度，建议术后常规使用人工泪液建议术后常规使用人工泪液建议术后常规使用人工泪液建议术后常规使用人工泪液n n优质、且对角膜上皮的修复有促进作用的人优质、且对角膜上皮的修复有促进作用的人优质、且对角膜上皮的修复有促进作用的人优质、且对角膜上皮的修复有促进作用的人工泪液，可作为屈光、白内障等各种术后干工泪液，可作为屈光、白内障等各种术后干工泪液，可作为屈光、白内障等各种术后干工泪液，可作为屈光、白内障等各种术后干眼治疗的首选用药眼治疗的首选用药眼治疗的首选用药眼治疗的首选用药25屈光手术性干眼症与视觉质量小结n n重视眼部屈光手术后干眼情况n n恰当的人工泪液选择和使用n n看得见看得舒服26屈光手术性干眼症与视觉质量