提高操作票执行的正确率提高操作票执行的正确率苏州市供电公司吴中操作班QC小组二零零八年十一月前言o倒闸操作是变电运行岗位一项主要工作任务，正确规范地进行倒闸操作维系电网的安全稳定运行。操作票是防止运行人员误操作的有效工具，如何正确、规范、有效地执行和管理操作票是变电运行管理工作一项重要任务。系统内无数次的误操作事故证明，凡不认真执行操作票制度，执行过程中不按规范要求进行操作就极容易酿成误操作事故。因此，在倒闸操作全过程的各个环节必须层层设防，处处把关，并严格执行安规和“六要”“八步”的倒闸操作规范，杜绝违章，才能有效地保证操作的正确性，实现误操作事故为零的目标。前言o在平时的运行工作中，坚持以两票三制为核心的各项规章制度的落实是运行安全的根本所在，严格考核两票是一个重要的手段。但是合格率100，未发生误操作事故，不等于没有任何问题。事实证明，在日常的倒闸操作执行全过程中虽未发生明显违章，但不规范问题还是客观存在，但不规范往往也同样会导致误操作。吴中操作班并非一方净土，同样也存在一定问题。在开展危险分析预控活动中，我们不但看到存在的问题，而且也决心解决问题。为此我们确定以提高操作票执行的正确率为题，开展QC活动，进而提高我们规范性水平，确保安全生产目标的实现。 前言1小组概况小组概况小组名称 吴中操作班QC小组 课题名称 提高操作票执行的正确率 小组成立时间 2008年1月1日 注册日期 2008年3月15日 小组类型 管理型 注册号 活动时间 2008.1-2008.12 活动次数 10 小组成员 10人 组长 王勤盛 活动参与率 100% TQC培训情况 合格 小组概况小 组 成 员 情 况 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工种 QC小组分工 1 王勤盛 男 37 大专 运行 组长 2 陆志明 男 35 大专 运行 工作协调 3 俞忠 男 42 大专 运行 制图、资料 4 王宁 男 27 本科 运行 调查试验 5谢鹰 男32 大专 运行 调查试验 6姚迪 男37 大专 运行 调查试验 7王斌 男42 大专 运行 调查试验 8朱永刚 男36 大专 运行 调查试验 9陈建伟 男43 大专运行 资料，文字工作 10曹强 男37大专运行 资料，文字工作 小组概况2选题理由电网安全需要及各级要求 误操作事故对各级电网安全构成极为严重的威胁。根据电网安全的需要，各级对规范运行人员的操作行为均作出明确的规定和要求，采取有效的技术措施和组织措施，努力实现误操作事故零目标。系统内因人为因素造成误操作事故的教训 系统内误操作事故的频繁发生，因人为因素造成的占了90%以上，其中运行人员操作不规范，执行操作票制度不严格造成误操作事故是主要原因。选题理由本部门存在问题 吴中操作班在执行倒闸操作票过程中仍存在不规范行为。从2007年度执行的 2138 张票面检查中发现不规范票 58 张；操作过程跟踪检查中发现不规范操作行为 38 人次，都构成对安全操作的影响，也说明了控制倒闸操作票执行过程的人员行为规范性的现实需要和必要性。选定课题 提高操作票执行的正确率。选题理由3现状调查o我们以防止在倒闸操作过程中发生误操作事故为目标，根据倒闸操作规范“六要”“八步”要求和发生误操作事故的典型要素，结合开展危险点分析预控工作，从人员行为、执行规章制度、设备（装置）三个方面展开调查。调查范围：2007年两票执行情况，班组反违章自查自纠情况，所属25只35kV、110kV、220kV变电站的防误操作闭锁装置完好的情况以及设备现状情况，着重找出影响倒闸操作规范的主要问题和规律。现状调查调查一： 月份月份 类 别123456789101112操作任务不 确 切222110101011开票术语不规范，缺检查项252323242333缺签名缺“”111011001001时间登录不准确100101010010图1： 现状调查表（一） 制图人：曹强 制图时间 2008-3-20由上表可以看出， 操作任务不确切共10张，占20.83%，操作术语应用不规范，缺检查项共28张，占不规范票的58.33%，缺签名、缺“”共6张，占12.5%，时间登录不准确共4张，占8.34%，按照倒闸操作票流程，上述不规范问题出在开票、审票、执行操作过程，三个环节上。 现状调查调查二：o我们针对操作票执行过程中的操作人员行为进行不定期跟踪抽查，其中有17次发现倒闸操作过程操作行为不规范，共38人次。占全年总票数的0.8%。类别不不规范行范行为（人次）（人次）不预演模拟图6操作方法不当、安全用具使用不正确7唱票复诵不认真，检查状态不仔细14中断操作后，未重新核对设备名称、编号，唱票复诵11图2 ：现状调查表（二） 制图人：曹强 制图时间 2008-3-20 由上表可见，在执行操作过程中，操作人与监护人相互监督不力，操作行为规范性未能得到控制。现状调查调查三：o结合危险点分析预控工作，在现场危险点辩识查找过程中，着重对各站防误操作装置进行了检查，共发现装置缺陷5只，设计功能不完善2只。这些缺陷的存在给操作安全带来了影响，而且也对操作的规范性造成影响。o在进行上述调查的同时，我们对票面不规范和对操作过程不规范问题按照有关记录作了具体的分析，其中因准备时间不充分、现场人员多、环境杂乱，因设备原因造成操作停顿及操作人员往返跑动等影响票面及操作不规范共有5次。 现状调查序号序号影响因素影响因素调查时间调查人人频数数累累计频数数累累计百分数百分数1票面不规范2008.04王勤盛585852.7%2操作过程不规范2008.04陆志明389687.3%3防误操作装置影响2008.04朱永刚710393.6%4环境影响2008.04曹强510898.1%5其它2008.04陈建伟2110100%图3： 频数统计表 制图人：曹强 制图时间 2008-4-30现状调查根据统计表，我们绘制出排列图 50%100%累计（）频次（次）11052.7%87.3%93.6%98.1%票面不规范 操作过程不规范 防误操作装置影响 环境影响 其它 图4： 造成操作票不规范因素的频率统计排列图 制图人：曹强 制图时间 2008-4-30 结论：从排列图中可以看出票面不规范、操作过程不规范是主要问题，占87.3%，两项同是人为原因，只要着重规范人的行为，就能够有效解决操作 不 规 范 问 题 。现状调查4设定目标o根据造题理由，通过现状调查，我们QC小组决定对倒闸操作票及其执行过程的规范性进行行为控制。规范性由96.5%提高到99.5%，把不规范行为控制到最小范围，力争达到100%，以此作为小组此次活动目标。 图5： 目标柱状图 制图人：曹强 制图时间 2008-5设定目标5可行性分析电力系统安全生产的必要性：系统内误操作事故频发性和电力生产的特殊性，均要求运行操作必须做到万无一失。前提是杜绝倒闸操作全过程的习惯性违章，实现规范化操作，避免发生一切误操作事故，确保电网安全。误操作事故零目标是公司的重要安全目标之一，与企业发展、职工利益切切相关。提高全体运行人员的责任意识，完善防止误操作的各项技术措施，落实各项组织措施，有效规范操作行为，是实现这一目标的根本途径。必要性可行性分析小组优势技术保障制度保障管理手段结论本课题是在危险点分析预控基础上展开的，得到了各级领导的重视和支持。课题是从实际出发，从自身需要出发，得到全站的认可和积极参与。小组成员大多具有丰富的实际操作经验和管理经验，熟悉操作流程，具有一定攻关能力，文化技术层次较高为课题成功提供了保障。按照防止误操作规定，变电设备均按室内五功能，室外四功能要求安装防误闭锁装置。为防止误操作，强制规范操作行为提供了技术保障措施。具有一套比较完备并且成熟的规章制度和操作规范，为规范整个倒闸操作过程提供了可遵循的依据。随着生产MIS，运行管理系统的应用，实现了两票的网上流转。通过网络，操作人员可以在不同的地点按照规定流程和格式运作，提高了票面的正确率和可预告性，从而为运行人员提供充分的准备时间，同时也为跟踪检查提供了可能的条件。提提高高倒倒闸闸操操作作票票及及其其执执行行过过程程的的规规范范化化程程度度达到达到99.5%以上是可以达到的。以上是可以达到的。可行性图6： 可行性分析图 制图人：曹强 制图时间 2008-5 可行性分析6原因分析和确认o根据现状调查找出的操作票面不规范,操作票执行过程不规范这两大问题，按照倒闸操作“六要”“八步”规范，结合存在的现实问题,按其相互间的逻辑关系及其影响要素,分别做出分析。o根据原因分析找出的影响票面不规范的12个原因和影响执行过程不规范的31个原因，按照这两个方面在2007年度操作票及其执行过程中出现的不规范情况进行量化列表综合分析，分别找出末端原因。原因分析和确认票面不票面不规范原因范原因不不规范票数范票数总计不不规范率范率票面出错调度方面原因操作任务不明确43154.17%操作任务与现场设备状态不符3预接票未弄清调度操作意图2时间错误4开票出错操作顺序颠倒 4操作术语错误4设备名称编号不对4盲目拖典型操作票6审查不仔细审票人责任性不强未认真对各步操作核对审核；审票时未核对设备实际状态81525%审票人业务水平低对操作设备不够熟悉；对操作票有关标准掌握不够7执行中不认真未按规定程序按部就班执行遗漏调度及操作人、监护人名字、时间、未填号或涂改；未逐项打“”，遗漏“已执行”图章，位置差错7712.5%未认真评议未认真评议下一班对上一班执行操作票评议流于形式558.33%图7： 票面不规范原因分析表 制表人：曹强 制表时间 2008-6-10图 8 票面不规范原因比例图 制图人：曹强 制表时间 2008-6-10原因分析和确认执行操作行操作过程不程不规范原因范原因不不规范票数范票数总计不不规范率范率操作前接受正令、预演操作不认真接令不严肃，核对不仔细（站名、调字、编号、操作内容）0615.63%遗漏预演项目，图板与操作后状态有误1模拟操作不唱票复诵0不进行预演操作0操作后未进行图上复核操作票正确性1操作前预想、准备不充分操作用工器具遗漏未带而往返跑动1绝缘用具使用前未作检查2原因分析和确认操作中站位、核对、唱票复诵不认真操作人与监护人站位不正确32771.87%未做到“三核对”（名称、编号、状态）1唱票、复诵不严肃、未做到声音清晰洪亮2录音有随意性2工器具使用不正确安全用具与所操作设备电压等级不符0应戴绝缘防护用具的操作未戴4使用方法不当，安全距离未保持0操作方法不正确、操作不熟练违背防误闭锁程序，操作闭锁0应打开的机械限位未打开1操作力量使用不当，跳项操作或不按规定逐项打“”2二次操作，无防误碰、触电措施2监护不到位监护人动手操作或监护中往返跑动2对操作人不规范动作未及时制止纠正1状态检查、核对不认真未认真检查操作后的实际状态及到位情况1未按照后台和信号、灯光、负荷、机械位置检查2操作中遇特殊情况中断操作处置不符合规定要求对造成操作停顿的原因检查不仔细2未查明原因盲目进行继续操作或盲目解锁强行操作1不按规定进行解锁申请和登记0重新开始操作前不核对、不重新唱票复诵3操作后汇报、复查评价不认真操作结束未按规定签名，填写有关时间2512.5%向调度汇报不严肃或状态汇报不明确1对全票操作后的复查评价未进行2图9： 操作过程不规范原因分析表 制表人：曹强 制表时间 2008-6-10图10：操作过程不规范原因比例图制图人：曹强 制图时间 2008-6-107制定对策o根据要因分析，小组全体人员针对三个主因，分别进行分析讨论，结合危险点分析预控措施的制定，逐一制定对策和相应措施。详见下表： 序序号号要因要因对策策措施措施时间责任人任人1开票出错 1、规范和完善操作任务票预接、核对，运行方式和实际状态核对过程1、认真核对运行方式，所接任务应符实际运行状态6-7月王勤盛陆志明监控人员操作人员2、认真与调度核对操作目的和各项任务，确认无误后方能正式接受，发现疑问及时与调度联系3、认真执行调度命令录音和复诵制度4、操作票必须填写清站名、任务票编号、操作目的和任务，预写、时间及预发调度员，预接值班员姓名5、在调度发正令时，对上述各项必须认真与调度进行复诵核对无误制定对策1开票出错2、根据任务票内容，结合实际运方和设备状态，做好开票前的预想认真考虑操作可能引起对系统潮流的影响6-7月王勤盛陆志明监控人员操作人员操作所改变方式后，对本站设备的限额的影响考虑操作过程中的危险点及发生异常情况的处理方法3、根据操作任务，按照防误闭锁关系的程序开票，防止跳项或漏项操作开票前认真检查任务项目是否符合操作顺序，是否符合现场防误操作步骤的操作程序，并按程序进行开票6-7月王勤盛陆志明监控人员操作人员涉及二次部分操作，必须确认各二次压板的原有投退状态，并按其原理，按顺序填写4、根据设备变动情况及时修改典型操作票，确保典票的正确性防止盲目套用典票进行开票，要根据操作任务逐项核对后导入典票6-7月王勤盛陆志明监控人员操作人员对非典型操作，禁止套用典票，只能用典型语句2审票不细落实审票责任，完善操作票，移交审核制度落实审票人责任，严格审票制度6-7月王勤盛陆志明监控人员操作人员根据当前运行方式核实操作票的有效性、正确性实行未执行操作票，按值移交，每值审票制度，移交操作登记制度 3操作过程中不规范1、严格执行操作前接令、预演操作程序按照操作任务需要做好预想和准备操作前，将操作票每个操作步骤在模拟图进行预演操作，以验证操作步骤的正确性7-8月曹强谢鹰操作人员操作前应明确操作目的和步骤准备好必要的操作工器具和钥匙（认清钥匙牌上的设备名称、编号，必须与操作对象正确无误）操作人与监护人要密切配合，相互提示，防止遗漏或拿错调度发出正令，必须认真核对站名、任务票编号、操作目的和任务等，正确无误后方能正式接受，在票上作好登记7-8月曹强谢鹰操作人员2、认真做到“三核对”和唱票复诵，防止走错设备间隔，搞错操作对象、名称、编号来到被操作设备间隔后，先核对设备名称、编号，确认无误7-8月曹强谢鹰操作人员监护人高声唱票，操作人手指所要操作的设备名称编号牌，进行复诵核对无误后，并作出手势正确后，操作人方可发出“对”“执行”命令因故中断操作重新开始时，必须重新核对设备名称、编号，并唱票、复诵 3操作过程中不规范3、熟练掌握不同设备的操作方法和操作要领，防止操作不当造成人身伤害和损坏设备操作刀闸时应先将电磁锁或机械限位打开，操作力量适当，防止夹手或用力过猛造成机械损坏或击碎支持瓷瓶7-8月曹强谢鹰操作人员操作手车时，应将电磁锁等按顺序打开，提起机械限位销，拉出、推进力量适当。在拉至检修位置时，小车平台要固定牢，轨道要对准，拉出小车应缓慢，防止脱轨、摔下伤人及损坏小车操作GIS、充气柜设备时，必须认清操作按钮或转换开关标签后方能操作操作二次压板时，必须认清标签并核对正确后方能投、切，并应戴纱手套，防止触电。压板退出时，防止与相邻元件触碰，防止引起误动作操作交直流电源开关和取放熔丝时，应认真核对正确，并应有防止触电和接地、短路的措施装、拆接地线时，必须在验电确认无电后，并进行必要的放电后进行（电容、电源设备），接地位置应装在规定的固定点，无固定点的，应选择与带电设备保持足够距离，且在装设、拆除时防止倒向带电设备。并满足安全距离要求操作过程中不规范4、严格把好操作人员站位，中断操作后重新就位，操作前的各项核对检查。操作人员移动过程中跑错位置造成误操作应由监护人向操作人提示下一步操作内容7-8月曹强谢鹰王宁操作人员中断操作，重新就位，应重新核对设备名称，在每步操作结束后，应逐项打“”操作中途由于各种原因需短时离开操作场所尽可能保持一个人在原位不变。3操作过程中不规范5、严格把好防误装置的解锁操作关。防误装置解锁操作时造成误操作，或误入带电间隔应首先查明闭锁原因，确定可以并必须解锁操作。7-8月曹强谢鹰王宁操作人员必须请示输变电运行部主任批准后进行必要登记后方能用。使用解锁操作前，应重新核对设备命名和状态后方能进行操作。6、按规定使用安全用具和工器具，做好操作中的安全防护未按规定使用检查安全用具，构成操作过程中对人身的危害操作前应认真检查所用安全工器具是否合格，并与所操作的相应电压，等级相符合。7-8月曹强谢鹰王宁操作人员凡操作高压隔离开关、高压验电，装拆接地线必须戴绝缘手套，使用中，人体必须与带电体保持安全距离。雨天操作户外高压设备或接地网不合格变电所的高压操作应穿绝缘靴。登高操作应使用绝缘梯并做好防滑固定措施。所有操作必须按规定穿工作服并戴好安全帽。图11：对策表 制表人：曹强 制表时间 2008-7制定对策8对策实施o实施（一）：根据变电运行倒闸操作规范要求，结合防止该操作的重点把针对影响我们操作票及执行过程不规范的三个主因制定的11项对策和38项措施，按其相互关系化解到各阶段，通过各环节的控制措施的实施，实现对倒闸操作全过程的规范性控制。o实施（二）：组织全站人员进行专题培训，着重对流程、标准术语、不同设备的操作要领以及安全工器具的使用要求，结合实际进行了讲解，同时专门组织进行一场实际操作比赛。突出了各环节的过程规范性控制，有效的提高了全过程的规范性程度。o在此基础上，站里结合实际情况，针对两票执行的规范性问题制定了经济考核和内部反违章考核细则，从提高操作行为规范化和完善考核机制两方面入手，实行对操作票及其执行过程规范化控制。o通过对策实施，操作票及其执行过程规范性控制成效明显。对策实施9效果对比o为了进一步检验效果，小组对2008年8月10月操作票执行情况及其现场监督情况进行统计，并与去年同期进行比较。去年8-10月共执行中发现不规范行为6人次占4.5%，今年同期共执行364张操作票，票面不规范有1张，未发现不规范行为，规范率达到99.8%。图12：8-10月规范率对比图制表人：曹强 制表时间 2008-11效果对比o有形效果：o1、操作票及其执行过程的规范性得到有效的控制，票面规范率和执行过程的规范化由95.5%提到到99.8%。o2、确保了倒闸操作的正确性，防止误操作事故的发生。o无形效果：o1、通过活动，全站人员经受了一次深刻的安全思想教育，安全思想意识得到了加强。o2、通过活动展开和各项措施的实施，全体人员得到了一次再学习，再认识的过程，从而进一步规范了倒闸操作票及其执行过程，为安全生产实现误操作事故零目标，奠定了更加坚实的基础。 效果对比10巩固措施及其今后打算o我们小组本次QC活动针对倒闸操作票及其执行过程的规范性控制，采取的对倒闸操作操作全过程分阶段预控的方法，取得了较好的实际效果。为巩固成果，我们将在今后的实际工作中不断的加以充实和完善，并按照危险点分析预控工作的要求，逐步提炼以制订成为倒闸操作标准卡，作为每项操作所必须遵循的原则，化作每个运行操作人员的习惯行动，通过我们规范的操作来保证实现误操作事故零的目标。 巩固措施及其今后打算