正正 常常 分分 娩娩郑州大学第三附属医院妇产科郑州大学第三附属医院妇产科郑州大学第三附属医院妇产科郑州大学第三附属医院妇产科李李李李 蕾蕾蕾蕾分娩分娩（delivery） 妊娠满妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，周及以后的胎儿及其附属物， 从临从临产发动至从母体全部娩出的过程。产发动至从母体全部娩出的过程。 早早 产产（premature delivery） 28周周37周周 足月产足月产 （term delivery ） 37周周15151515， 一般大小的足月胎儿可通过后一般大小的足月胎儿可通过后一般大小的足月胎儿可通过后一般大小的足月胎儿可通过后三角区经阴道娩出三角区经阴道娩出三角区经阴道娩出三角区经阴道娩出2、骨盆轴与骨盆倾斜度、骨盆轴与骨盆倾斜度 （ 1）骨盆轴）骨盆轴连接骨盆各假想平面中点的曲线连接骨盆各假想平面中点的曲线连接骨盆各假想平面中点的曲线连接骨盆各假想平面中点的曲线 （axis of pelvis ）上段向下后，中段向下，下段向下前上段向下后，中段向下，下段向下前 （ 2）骨盆倾斜度）骨盆倾斜度妇女站立时，骨盆入口平面妇女站立时，骨盆入口平面妇女站立时，骨盆入口平面妇女站立时，骨盆入口平面 （inclination of pelvic） 与地平面所形成的角度与地平面所形成的角度与地平面所形成的角度与地平面所形成的角度 （二）软产道（二）软产道 由子宫下段、宫颈、阴道由子宫下段、宫颈、阴道 、骨盆软组、骨盆软组织构成的弯曲管道织构成的弯曲管道 1、子宫下段的形成、子宫下段的形成 子宫峡部子宫峡部 生理缩复环生理缩复环（physiologic retraction ring） - 子宫肌上下段不同所形成子宫肌上下段不同所形成 2、宫颈的变化、宫颈的变化 初产妇：先消失后扩张初产妇：先消失后扩张 宫颈管消失宫颈管消失 经产妇：同时进行经产妇：同时进行 宫口扩张：宫口扩张：10cm为宫口开全为宫口开全 3、骨盆底、阴道及会阴变化、骨盆底、阴道及会阴变化 会阴体变薄会阴体变薄 由由5CM变为变为2-4CM Soft tissue of pelvic floor 软产道软产道 子宫下段形成及宫口扩张子宫下段形成及宫口扩张 初初产妇产妇经产妇经产妇初初产妇产妇经产妇经产妇三、胎三、胎 儿儿（一）胎儿大小（一）胎儿大小 1、胎头颅骨、胎头颅骨 颅缝：颅缝： 矢状缝矢状缝 冠状缝冠状缝 人字缝人字缝 囟门囟门 ：前囟（大囟门）前囟（大囟门） 后囟（小囟门）后囟（小囟门） 2、胎头径线、胎头径线 A 双顶径（双顶径（BPD） 9.3cm 胎头最大横径胎头最大横径 B 枕额径（前后径）枕额径（前后径） 11.3cm C 枕下前囟径（小斜径）枕下前囟径（小斜径）枕下前囟径（小斜径）枕下前囟径（小斜径） 9.5cm9.5cm D 枕颏径（大斜径）枕颏径（大斜径） 13.3cm （二）（二） 胎位胎位 矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志 （三）胎（三）胎 儿儿 畸畸 形；形；联体儿、脑积水联体儿、脑积水四四 、精神心理因素、精神心理因素 精神心理状态在分娩过程中可以明显影响产力精神心理状态在分娩过程中可以明显影响产力 进而影响产程的进展进而影响产程的进展 可导致胎儿缺血，出现胎儿窘迫可导致胎儿缺血，出现胎儿窘迫 问题：产痛、难产、出血、性别、畸形等。问题：产痛、难产、出血、性别、畸形等。产痛过后，幸福即将来临！产痛过后，幸福即将来临！第三节第三节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制分娩机转分娩机转(mechanism of labor) 1、衔接衔接(engagement) 2、下降下降(descent) 3、俯屈俯屈(flexion) 4、内旋转内旋转(internal ratation) 5、仰伸仰伸(extension) 6、复位复位(restitution)及外旋转及外旋转(external rotation) 7、胎儿娩出胎儿娩出1 1、衔接：、衔接：、衔接：、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面胎头双顶径进入骨盆入口平面 胎头颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平胎头颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平 枕额径枕额径 矢状缝位于右斜径上矢状缝位于右斜径上 （LOA）2 2、下降：下降：下降：下降：间歇性，贯穿于分娩全过程间歇性，贯穿于分娩全过程3 3、俯屈：、俯屈：、俯屈：、俯屈：由枕额径变为由枕额径变为枕下前囟径枕下前囟径枕下前囟径枕下前囟径4、内旋转：、内旋转：45使矢状缝与前后径一致使矢状缝与前后径一致（第一产程末完成）（第一产程末完成）适应中骨盆和出口形状适应中骨盆和出口形状5、仰伸：、仰伸：枕下以耻骨弓为支点枕下以耻骨弓为支点6、复位及外旋转：、复位及外旋转： 复位复位- 胎头与胎肩恢复正常关系（左旋胎头与胎肩恢复正常关系（左旋45） 外旋转外旋转-胎头枕部继续左旋胎头枕部继续左旋45，保持头与肩，保持头与肩垂直垂直7 7、胎儿娩出：、胎儿娩出：、胎儿娩出：、胎儿娩出：胎肩及胎体的娩出胎肩及胎体的娩出分娩第四节第四节 先兆临产及先兆临产及临产的诊断临产的诊断一、先兆临产一、先兆临产（threatened labor)l假临产假临产(false labor)：宫缩弱、不规则宫缩弱、不规则 不伴宫口扩张及颈管消失不伴宫口扩张及颈管消失l胎儿下降感胎儿下降感(lightening)：胎头入盆胎头入盆l见红见红(show)：临产前临产前1-2天内，少量天内，少量二、临产的诊断二、临产的诊断（in labor): 规律且渐增强，持续规律且渐增强，持续30秒以上，间歇秒以上，间歇56分钟，分钟， 伴有颈管消失、宫口扩张伴有颈管消失、宫口扩张起起止止初初产妇产妇经经产妇产妇第一产程第一产程（宫颈扩张期）（宫颈扩张期）规律宫缩规律宫缩宫口开全宫口开全1112小时小时 68小时小时第二产程第二产程（胎儿娩出期）（胎儿娩出期）宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出12小时小时数数分分1小时小时第三产程第三产程（胎盘娩出期）（胎盘娩出期）胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出515分钟分钟 产程及其分期产程及其分期一、临床表现一、临床表现l 规律宫缩规律宫缩l 宫口扩张宫口扩张l 胎头下降胎头下降l 胎膜破裂胎膜破裂 多发生在宫口近开全时多发生在宫口近开全时第五节第五节 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理宫口扩张宫口扩张10厘米厘米开全开全 宫口扩张曲线宫口扩张曲线 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期 （ 规律宫缩规律宫缩 扩张扩张3 cm) （ 310 cm） 正常正常 加速期加速期 时限时限 8 h 4h 最大加速期最大加速期 减速期减速期 最大最大 时限时限 16 h 8h 二、观察及处理情况二、观察及处理情况 1、子宫收缩、子宫收缩 2、胎心、胎心 3、宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降 4、胎膜破裂、胎膜破裂 超过超过12小时未分娩应给以抗菌素小时未分娩应给以抗菌素 5、精神安慰、精神安慰 6、血压、血压 7、饮食、饮食 8、活动与休息、活动与休息 9、排尿与排便、排尿与排便 防止尿潴留防止尿潴留 灌肠禁忌症灌肠禁忌症 10、肛门检查、肛门检查 临产初期临产初期 4小时一次小时一次 活跃期后活跃期后 2小时一次小时一次 11、阴道检查、阴道检查 12、其他、其他胎心监护胎心监护第七节第七节 第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理一、临床表现一、临床表现l宫口开全宫口开全l屏气屏气l胎头拨露胎头拨露 (head visible on vulval gapping)l胎头着冠胎头着冠 (crowning of head)l娩出娩出二、观察及处理情况二、观察及处理情况 1、密切监测胎心、密切监测胎心 2、指导产妇屏气、指导产妇屏气 3、接产准备、接产准备 4、接产、接产 （1）会阴撕裂的诱因）会阴撕裂的诱因 （2）接产要领）接产要领 （3）接产步骤）接产步骤 （4）会阴切开指征）会阴切开指征 （5）会阴切开术）会阴切开术分娩分娩第八节第八节 第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理一、临床表现一、临床表现 宫体变硬、升高宫体变硬、升高l胎盘剥离征象胎盘剥离征象 外露脐带自行延长外露脐带自行延长 掌压耻上时外露脐带不再缩回掌压耻上时外露脐带不再缩回 阴道少量出血阴道少量出血l剥离方式剥离方式 胎儿面娩出式胎儿面娩出式 母体面娩出式母体面娩出式二、观察及处理情况二、观察及处理情况 1、新生儿处理、新生儿处理 （1）清理呼吸道）清理呼吸道 （2）阿普加评分）阿普加评分（Apgar score) （3）处理脐带处理脐带 （4）处理新生儿）处理新生儿 2、协助胎盘娩出、协助胎盘娩出 3、检查胎盘胎膜、检查胎盘胎膜 4、检查软产道、检查软产道 5、预防产后出血、预防产后出血 胎儿娩出后，缩宫素胎儿娩出后，缩宫素20单位肌注单位肌注或静滴、静推或静滴、静推临床恶化顺序：皮肤颜色临床恶化顺序：皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力反射反射心率心率810810分正常，分正常，分正常，分正常，4747分轻度窒息，分轻度窒息，分轻度窒息，分轻度窒息，0303分重度窒息分重度窒息分重度窒息分重度窒息 正常产褥正常产褥产褥期产褥期 从胎盘娩出至产妇全身从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期状态所需的一段时期 。 一般规定为一般规定为6周周 第一节第一节 产褥期母体变化产褥期母体变化一、生殖系统的变化一、生殖系统的变化（一）子宫（一）子宫 1、子宫复旧、子宫复旧 （1）宫体肌纤维缩复）宫体肌纤维缩复 产后产后1周周缩小至孕缩小至孕12周子宫大小周子宫大小 10天天宫底降入盆腔宫底降入盆腔 6周周恢复到正常非孕状态恢复到正常非孕状态 （ 2）子宫内膜）子宫内膜 产后产后 3 周周除胎盘面外都已修复除胎盘面外都已修复 6 周周全部修复全部修复 2、宫颈、宫颈 产后产后1周周宫颈外形宫颈外形 产后产后10天天宫颈内口闭合宫颈内口闭合（二）阴道（二）阴道（三）外阴（三）外阴（四）盆底组织（四）盆底组织二、乳房的变化二、乳房的变化三、血液及循环系统的变化三、血液及循环系统的变化1、产后最初、产后最初3天天血容量增加血容量增加1525% 产后产后2-3周周 血容量恢复至未孕状态血容量恢复至未孕状态2、早期处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血酶、凝血、早期处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血酶、凝血 酶原酶原2-3周后降至正常周后降至正常3、血、血WBC计数计数早期可达早期可达20000/ml 血小板增多血小板增多 ESR产后产后34周降至正常周降至正常四、消化系统的变化四、消化系统的变化五、泌尿系统的变化五、泌尿系统的变化六、内分泌系统的变化六、内分泌系统的变化 产后产后1周周雌激素及孕激素降至未孕水平雌激素及孕激素降至未孕水平 产后产后6 小时）小时）胎盘泌乳素不能测出胎盘泌乳素不能测出七、腹壁的变化七、腹壁的变化 第二节第二节 产褥期临床表现产褥期临床表现1、T、P、 R、BP2、子宫复旧子宫复旧3、产后宫缩痛、产后宫缩痛4、褥汗、褥汗5、恶露、恶露 产后含血液的坏死蜕膜组织产后含血液的坏死蜕膜组织经阴道排出经阴道排出 血性恶露血性恶露产后前产后前3天天浆液恶露浆液恶露产后产后3天后开始，持续天后开始，持续2周周白色恶露白色恶露持续持续2-3周周 第三节第三节 产褥期处理产褥期处理一、产后一、产后2小时内的处理小时内的处理 防止产后出防止产后出血血二、饮食二、饮食三、警惕产后尿潴留三、警惕产后尿潴留四、重视便秘四、重视便秘五、观察子宫复旧及恶露五、观察子宫复旧及恶露六、会阴处理六、会阴处理七、乳房护理七、乳房护理 母乳喂养母乳喂养 1、产褥期母乳产生的机制、产褥期母乳产生的机制 2、母乳喂养的好处、母乳喂养的好处 （1）母乳）母乳自然、经济、方便、卫生、恒温自然、经济、方便、卫生、恒温 （2）母乳中营养物资多）母乳中营养物资多 （3）提供被动免疫、减少感染和食物过敏）提供被动免疫、减少感染和食物过敏 （4）增加母子感情）增加母子感情 （5）增大生育间隔，起到避孕作用）增大生育间隔，起到避孕作用 （6）母乳喂养有利于早产儿提高学龄前智力）母乳喂养有利于早产儿提高学龄前智力 （7）可降低母亲患宫颈癌、卵巢癌、糖尿病及）可降低母亲患宫颈癌、卵巢癌、糖尿病及心血管疾病的危险心血管疾病的危险3、初乳、初乳 产后产后7天内产生的乳汁叫天内产生的乳汁叫初乳初乳 初乳中含初乳中含 有分泌型有分泌型IgG、乳铁蛋白等乳铁蛋白等 抗感染物质抗感染物质 初乳有通便作用初乳有通便作用 初乳比成熟乳富含维生素初乳比成熟乳富含维生素4、母乳喂养的原则、母乳喂养的原则 （1）早吸吮、早接触、早开奶）早吸吮、早接触、早开奶 （2）不定时）不定时根据新生儿意愿哺乳根据新生儿意愿哺乳 （3）选择舒适的体位哺乳）选择舒适的体位哺乳 （4）保持正确的喂奶含接姿势）保持正确的喂奶含接姿势5、退奶、退奶 第四节第四节 产褥期保健产褥期保健 1、适当活动及做产后保健操、适当活动及做产后保健操2、计划生育指导、计划生育指导3、产后检查、产后检查Finish