追踪方法学在等级医院 评审中的应用 2021/6/71主要内容 一、 追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法实施指南 四、 追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示 2021/6/72一、追踪方法学介绍 - 概念 追踪方法学 （ Tracer Methodology ， TM ） 是通过跟踪病人 追踪方法学（ 就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 , 就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质, 评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行 力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。 2021/6/73 追踪方法学强调的是 现场的 (on-site) 评估 ，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨 优先关注流程优先关注流程 (priority focus process ， PFP) ，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一） -2011 年 9 月卫生部发布 医院评审暂行办法 2021/6/74一、追踪方法学介绍 - 发展沿革与趋势（ 1 ） 2004 年美国医疗机构评审联合委员会 （ JCAHO ） 提出了新的评价流 程 “ 共同愿景，新的路径 ” ，突出评价程序要 聚焦于患者安全和质量 的操作标准 。 追踪方法学 （ Tracer methodology ） 就是这种全新设计 现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。 2006 年美国医疗机构评审联合委员会将 追踪方法学 应用于 JCI 评价。 从 2011 年元月生效的美国 JCI 第四版标准中 追踪方法 应用的比例从旧 版规定的 30% 提升到时 70% ，成为医院 JCI 评价最主要的评价方法。 2021/6/75一、追踪方法学介绍 - 发展沿革与趋势（ 2 ） 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过 JCI 评审 。 2009 年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。 2010 年 医院等级评审工作是国务院关于公立医院改革试 点指导意见要求的重要内容 2021/6/76二、追踪方法与传统方法比较 （ 1 ） 传统方法的缺陷： 评审过程中主要采取 听汇报、资料审核 和 现场查看 等方法，评审者不能 在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚 作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。 忽略了 以病人为中心 ，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系 统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力 缺乏评价 （医院只要按标准做好资料就可） 追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷 2021/6/77二、追踪方法与传统方法比较（ 2 ） 二、追踪方法与传统方法比较（2 追踪方法学具备以下几方面的特点和优势 追踪方法学是以 “ 患者 ” 的视角来评价医院，而 不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价 者为中心， “ 灵活性 ” 是追踪方法学的关键。 追踪方法学注重利用信息系统和数据。 追踪方法 学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并 不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用 于医院管理相关工作。 2021/6/78三、追踪方法实施指南 - 分类 三、追踪方法实施指南- 追踪方法 （二）系统追踪 ( 一 ) 个案追踪 是指通过选择医疗机构中风险 也称患者追踪或客户追踪， 相对较高的流程或功能项目进 是指通过选定某特定患者， 行追查， 在个案追踪的基础上 追查该患者从人院 ( 第一现 ，关注整个医疗机构的高风险 流程或项目，重点考察围绕一 场 ) 到出院后所接受的所有医 个共同目标的各部门单位之间 疗服务活动。 的协同工作情况。 2021/6/79个案追踪实施指南 - 个案追踪示意图 药物管理 数据应用 环境安全 患者 感染控制 Care Medication Data Use Environment 其他 Infection Recipient Control Management of Care Other A ? ? 评价者 A ? ? ? Surveyor ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 个案追踪的标准评估机会 2021/6/710系统追踪实施指南 - 系统追踪 示意图 系统追踪示意图 评价者 S urve yo r 药物管理 数据应用 环境安全 感染控制 M ed ication D ata U se E n vironm en t 其他 In fection C on trol M an agem en t of C are O th er ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 既定的系统要素 探查系统设计的标准评估机会 2021/6/711个案追踪与系统追踪的结合应用 示意图 评价者 B Surveyor 药物管理 数据应用 环境安全 感染控制 患者 Medication Data Use Environment 其他 Care Infection Recipient Control Management of Care Other A ? ? ? ? ? ? ? 评价者 A ? ? ? ? ? ? ? ? Surveyor ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 既定的系统要素 ? 个案追踪的标准评估机会 探查系统设计的标准评估点 2021/6/712三、追踪方法实施指南 - 实施基本步骤 追踪方法学是一种 过程管理 的方法学，基本 ? 步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以个案和系统追踪方式，实地访查第一线工作 人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论 和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。 进入PDCA 2021/6/713个案追踪实施指南及实例解析 2021/6/714个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (1) 追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。 评审员将做以下工作 ： 尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序； 评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊 疗和服务中的核心功能； 评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调； 识别相关流程的潜在问题 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 2021/6/715个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (2) 医院参与者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员 进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药 剂人员、检验人员和辅助人员。 调查员 调查员包括护士、医师或行政调查员。 所需资料 所需资料为 在院患者的临床病历 。 ? ? ? 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 2021/6/716个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (3) 选择个案追踪的样本 （现住院病人一览表） 选择符合三级综合医院评审标准 2011 年版中第七章第三节所列 特 或接受外科手术后的患者 或接受外科手术后进入 ICU 的患者 或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者 或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者 或智力发育有障碍的患者 其他评审员认定需要追踪的患者 2021/6/717个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (3) 个案追踪 A- 住院患者 手术后 5-7 天可以接受访问的患者； 有本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入 ICU 接受呼吸机治疗与血气分析检查的； 或手术是体现本科服务能力的（不含外院支持的，属三类技术项目）； 或是术前经本院多学科 / 专业专家讨论过的； 或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌）手术； 或其他由评审员认选的病例，如：与系统追踪相关的患者 （如感染预防与控制、药品管 理）；当天或第二天出院的患者；转科或双向转诊患者；从其他机构转入并接受长期照 或是有科室推荐 3-5 个病例中，再选择 1-2 个病例 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 2021/6/718个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (3) 个案追踪 B- 特定病种 追踪病例的选择 符合三级综合医院评审标准 2011 年版第七章第三节所列 “ 单病种 质量监测 ” 的患者； 依住院号 112 月分别抽调出院病例 16 分（其中两份死亡病例），用作 质量信息追踪； 现住院 57 天的患者。抽调在院病历 5 份中选出 12 分，作为现场追踪。 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 2021/6/719个案追踪实施指南个案追踪实施指南 (4) 追踪过程 评审员通过 应用信息系统 从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。 通常选择的是那些 接受多部门或复杂 的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种 交叉 有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是 发现系统问题 ，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。 追踪患者 人数 将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。 评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约 需 2 个小时 进行一个追 踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 2021/6/720个案追踪 A 实例 1- 急性心肌梗死 个案追踪 评价人员通过检查病历资料观察一位 72 岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠 状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全 过程 . 2021/6/721个案追踪 B 实例 2 急性心肌梗死 追踪过程主要包括以下步骤： 了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到心导管室手术前、中、后的管理；了解病人 生命体征的恢复情况； 了解病人回到心脏科监护室后病人进一步的恢复，心电监护 的使用等； 了解回病房后用药方式与药物调整，伤口的情况及院内感染 的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况； 检查者按照 事先设计的表格 填写记录，对每个环节的衔接与 对病人的处理正确与否，最后做出评价。 2021/6/722系统追踪实施指南及实例解析 2021/6/723系统追踪实施指南 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流 程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工 作情况 ， 评价者可以评估医院的组织系统功能是 如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循 相关的不同要素和部门的协作情况， 以避免整个 组织系统内的潜在漏洞。 2021/6/724系统追踪方法 - 分类 two one 2 1 药品管理 感染控制 three four 3 4 改进患者安全 设施管理和 与医疗质量 安全系统 2021/6/725系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例（ 1/3 ） 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层 次的药物管理系统分析。 评价目的 通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与 质量裂痕。 评价范围 药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。 参与人员 评价专家、药师、医师、护师 + 相关者（包括患者等） 追踪方式 基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切 入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。 2021/6/726系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例（ 2/3 ） 追踪内容 与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等 系统/ 有选择性（如婴幼儿、ICU 、急诊药房等用药过程）的个案/ 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施 / 新型服务的审查。 包括 医疗机构药事管理规定 、 处方管理办法 、 抗菌药物临 床应用管理办法 、 麻醉药品管理规定 、 静脉用药集中调配质 2021/6/727系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例（ 3/3 ） 评价标准 组织管理 -20 分； 药品品种选择与采购 -20 分； 药品贮存与管理 -42 分；医嘱与抄录 -24 分； 制剂准备和调剂处方或医嘱 -12 分； 执行处方或用药医嘱 -34 分； 监测药物疗效 -20 分； 对于制剂室和静脉药物配置中心，未列入必得分值； 另设 “ 加项分 ” 计为 32 分 2021/6/728系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例 从开具处方到用药监 人员访谈 测的现场追踪 制度与流程、管理、 改进 高危药物 药物管理追踪 数据与资料查核 结论 A/B/C/D 药物不良反应分析、 近似错误、给药差错 2021/6/729以药物管理系统追踪为例的系统追踪 病房 2021/6/730以药物管理系统追踪为例的系统追踪 药房 2021/6/731以药物管理系统追踪为例的系统以药物管理系统追踪为例的系统追踪追踪 药事管理与药物治疗学委员会 2021/6/732四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 医院评审标准 是医院评审的根本，也是评审方法学的主 要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依 据评审标准建立评审方法。 目前医院评审标准： 三级综合医院评审标准（ 2011 年版） 中第五章护理管 理与质量持续改进，同时应将 护理纲要 、 护士条例 、 综合医院分级护理指导原则（试行） 以及 综合医院分 级护理指导原则（试行） 等作为重要参考依据。 2021/6/733四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 个案追踪评价重点 重要的医疗护理工作是否落实、是否达标； 跨部门之间交接过程中安全情况； 不同部门医疗护理之间的配合及协调情况； 医疗护理过程中的潜在问题和风险。 2021/6/734四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 自由选择检查起点 以刚住院为起点； 以急诊就诊为起点； 以今日在院的病房、手术室和检查室为起点； 以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、 放射科、心导管等。 2021/6/735四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 选择优先关注内容 护理内容执行情况。 国际安全目标执行情况 仪器设备维护、使用和保养执行情况。 护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。 持续质量改进 2021/6/736四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 个案追踪技巧 看 问 跟踪 2021/6/737四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 按照系统追踪方法进行策划： 通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。 评审标准中主要包括 4 种：药事管理、感染控制、 改进患者安全 与医疗质量 、 设施管理和安全系统 。它虽然不是针对护理工作的 直接标准，但要求所有的护理工作必须按照标准去执行。 综合选择检查切入点 以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等； 以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、 导管室、消毒供应室、 ICU 等）。 2021/6/738四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 系统追踪评价重点 侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上 是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程 中的执行情况； 侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、 职责、流程； 侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进 行决策来改善病人安全和医疗护理质量。 2021/6/739四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示 选择优先关注内容 对应和细化 评审 标准中药品管理和使用 (MMU) 、感染预防与控制 （ PCI ）、 质量改进与患者安全 （ QPS ） 和设施管理与安全 （ FMS ） 标准，从中选择 优先关注内容。 系统追踪技巧 收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人 员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答 为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员； 系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程 中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充； 无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解 释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。 2021/6/740部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！