食管癌放射治疗食管癌放射治疗靶区靶区勾画勾画解解 剖剖 食管是连接咽与胃的通道。食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第六颈椎水平。下端第11胸椎水平胸椎水平止于贲门止于贲门 成人男性成人男性25-30cm，女性为，女性为23-28cm，由上门齿到食管末端为，由上门齿到食管末端为40cm，到隆突为，到隆突为24cm，到胸廓入，到胸廓入口口18cm，到食管起始部为，到食管起始部为15cm。 3个生理狭窄：食管入口处、个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处主动脉弓及隔肌入口处颈段颈段： 食管从入口（下食管从入口（下咽部）到胸骨切迹咽部）到胸骨切迹上胸段上胸段： 胸骨切迹至气管胸骨切迹至气管分叉分叉 中、下胸段中、下胸段： 气管分叉到气管分叉到贲门入口间再一分为二贲门入口间再一分为二 食道的分段方法食道的分段方法 食管的淋巴引流食管的淋巴引流based on lymphoscintigraphyfrom Tanabe et al. 19871.局部失败 7080%2.转移 20%3.尸检转移 50%常规放疗失败常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后斜野5.0 cm)80%90%的等剂量曲线不能包全肿瘤管腔为中心常规野扩大照射野，前宽8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤管腔为中心扩大野3D-CRT vs IMRT确定GTV的手段l食道钡餐透视食道钡餐透视l食道镜与毛刷、活检食道镜与毛刷、活检l腔内超声腔内超声lCTlPET确定GTV的手段-食道钡餐透视l病变的部位、长度、粘膜改变病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及是否有溃疡穿孔征象以及X线线病理分型病理分型l食道的形态及运动功能改变食道的形态及运动功能改变l早期：局限黏膜皱襞增粗和断早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损的充盈缺损l晚期：晚期： 充盈缺损、管腔狭窄和充盈缺损、管腔狭窄和梗阻梗阻确定确定GTV的手段的手段-食道镜检查l范围l多中心病灶l细胞/病理学确定GTV的手段-腔内超声检查l肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）l淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%）l局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价确定GTV的手段-CT检查l最常用的临床评估和靶区勾画手段l正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常l尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4l在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤l淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径大于0.5cml颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%Rice T 2000; Saunders HS 1997确定GTV的手段-PET检查l92%-100%食管癌高代谢l淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43%l基于CT靶区勾画的有益补充不同方法分期的效率(%) Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257 Study test Sensitivity Specificity FP FN T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7 CT 91 48 7 5 MRI 45 79 64 15N0/N1 EUS 81 66 16 37 CT 51 72 25 54 PET 49 90 11 48M1a(CLN) EUS 66 97 9 17 CT 58 9 29 13 -综合综合24篇文章篇文章 正常食管壁厚度l共测量82例l颈段食管壁厚度为4.71.1mm 胸上段 4.10.9mm 胸中段 4.01.1mm 胸下段 4.31.1mml最厚处达7.6mm 一、较早期食管癌（临床一、较早期食管癌（临床-A）食管癌放射治疗靶区定义：食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）腔内超声）可见的肿瘤长度。可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为后）大小为GTVCTV1：在：在GTV左右前后方向均放左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区：包括预防照射的淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区。区。中段：食管旁、中段：食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区的淋巴结引流区。区的淋巴结引流区。下段：食管旁、下段：食管旁、4区、区、5区、区、7区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区 病变上下（在病变上下（在GTV基础上下方向）各外放基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5-0.7cm。放疗剂量：放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（次（2Gy/次）次）+选择性腔内选择性腔内放疗。放疗。或或95%PTV250Gy/25次次/5周周+95%PTV1 20Gy/10次次二、中晚期食管癌二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（原发肿瘤较大（T3）和）和/或或CT扫描片显示肿大淋巴结扫描片显示肿大淋巴结-b-）勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和和CT片显示肿大片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括：包括GTV和和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）相同）PTV：在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5cm。单一放疗剂量：单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（次（2Gy/次）次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案：建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天天 5-Fu 450-500mg/m2*5天天 28天为一周期天为一周期*2个周期个周期 1-3月后巩固化疗月后巩固化疗3-4周期周期同步放化疗时的放疗剂量：同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（次（2Gy/次）次）术后放射治疗术后放射治疗一、完全切除手术后（根治性手术）一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗预防性放射治疗勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：l1、胸上段（、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平）：上界：环甲膜水平l 下界：隆突下下界：隆突下3cml 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、区、4区、区、5区、区、7区等相应淋巴结引流区。区等相应淋巴结引流区。l2、胸中段（、胸中段（CTV）：上界为胸）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、区、4区、区、5区、区、7区等区等相应淋巴结引流区）相应淋巴结引流区）l 下界：为瘤床下缘下界：为瘤床下缘2-3cmlPTVPTV：在：在CTVCTV基础上外放基础上外放0.5cm0.5cm。处方剂量：处方剂量：l95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次次/5.4-6周周l二、二、b-期（该期患者推荐放疗化期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）疗同时进行）勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：l1、上段食管癌患者的照射范围（、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组）与淋巴结阴性组相同：相同：l 上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平l 下界：隆突下下界：隆突下3-4cml 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、区、4区、区、5区、区、7区等相应淋巴结引流区。区等相应淋巴结引流区。l2、中下段食管癌（、中下段食管癌（CTV）：）：lCTV；原发病变的长度；原发病变的长度+病变上下各外放病变上下各外放5cm+相应淋巴结相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在建议设在T1上缘，便于包括上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）区的淋巴结引流区）lPTVPTV：在：在CTVCTV基础上外放基础上外放0.5cm0.5cm。处方剂量：处方剂量：l95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（次（2Gy/次）次）l靶体积内剂量均匀度为靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线的等剂量曲线范围内，范围内，PTV：93-107%。l三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。正常组织剂量正常组织剂量1.肺平均剂量肺平均剂量13Gy，双肺，双肺V20 30%，双，双肺肺V30 20%。2.脊髓剂量：平均剂量脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和和0体积体积 45Gy/6周。周。3.心脏：心脏：V40 50%4.术后胸胃：术后胸胃：V40 50%（不能有高剂量点）（不能有高剂量点）腹部淋巴结分组简介l1区 贲门左淋巴结 2区 贲门右淋巴结l3区 胃小弯淋巴结 4区 胃大弯淋巴结l5区 幽门上淋巴结 6区 幽门下淋巴结l7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结l9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结l11区 脾动脉干淋巴结 12区 肝十二指肠韧带淋巴结l13区 胰后淋巴结 14区 肠系膜根部淋巴结l15区 结肠中动脉周围淋巴结l16区 腹主动脉周围淋巴结腹部淋巴结举例1 1/2区1区 贲门右2区 贲门左腹部淋巴结举例2 3区3区区 小弯侧小弯侧腹部淋巴结举例3 7区胃左动脉干淋巴结腹部淋巴结举例4 8区肝总动脉肝总动脉旁淋巴结腹部淋巴结举例5 9区 腹腔腹腔A干干LN腹部淋巴结举例6 14组肠系膜根部淋巴结腹部淋巴结举例7 16区腹主动脉周围淋巴结