体格检查的基本方法1体格检查概念：是医生用自己的感官或简单的检查工具(如听诊器、叩诊锤等)来了解身体健康状况的一组最基本的检查方法。一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊五、嗅诊2 一、视诊概念：是医生用视觉观察病人全身或局部表现的诊断方法。(一)视诊内容：局部状况：皮肤颜色、舌苔、头、颈、胸廓、腹形、四肢等。全身状况：发育、体型、营养、 意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。(二)视诊注意事项最好在自然光线下进行。侧面来的光线观察搏动、蠕动、肿物轮廓更清楚。特殊部位检查需用仪器设备。3 二、触诊概念：是医生通过手的感觉判断某一器官特征的一种诊法。(一)触诊方法浅部触诊法：利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变，如关节、软组织、动脉、静脉、神经、阴囊等。(二)深部触诊法1.深部滑行触诊法：以并拢的24指端，逐渐触向腹腔脏器或包块。用于腹腔深部包块和胃肠病变检查。4 二、触诊方法2.双手触诊法：左手置于被检查脏器或包块后部，右手在前腹壁进行触诊。多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。3.深压触诊法：以拇指或并拢的23个手指逐渐深压。如探测阑尾压痛点、胆囊压痛点等。4.冲击触诊法：以34个并拢的手指取一定角度置于腹壁相应的部位，做数次急速而较有力的冲击。适用于大量腹水时触诊肝脾。(如图)5冲击触诊法示意图6 (二)触诊注意事项1.取得病人合作。2.检查下腹部时，应嘱病人排尿。3.触诊时，病人腹部应放松。4.边触边想、边想边触。7三、叩诊概念：是用手指叩击身体表面某部，使之震动产生音响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。(一)叩诊方法直接叩诊法：用右手中部2-5指并拢的手指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，措产生的反响和指下的振动感来判断病情。间接叩诊法：用右手中指端叩左手第二指前端并与其垂直。以腕关节活动为主。每次只需叩击23下。8间接叩诊法示意图9(二)叩诊音清音：见于正常人肺部鼓音：正常人胃泡区，腹部。病理情况下见于肺内大空洞，气胸、气腹等。过清音：见于肺气肿。浊音：见于正常人心或肝被 肺边缘所覆盖的部分，病理状态下，如肺炎。实音：见于正常人实质性的心脏或肝脏。病理情况下，见于大量胸腔积液或肺实变。10(三)叩诊注意事项1.病人可采取不同的体位。2.被检查部位充分暴露。3.双侧对比。11四、听诊概念：是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。(一)听诊方法1.直接听诊法：2.间接听诊法：12间接听诊法示意图13(三)听诊注意事项1.环境安静。2.检查听诊器。3.钟型体件与皮肤不应接触太紧，膜型体件与皮肤紧密接触。4.不能隔衣听诊。14五、嗅诊概念：是以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。(一)嗅诊方法将病人的气味扇向自己的鼻孔。(二)异常气味呼吸气味，汗液味、痰液味、脓液味、呕吐物味、粪便味、尿液味。15第二部分 一般检查16 一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，他以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。一般检查的内容有性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结。 全身状态检查一、性别 二、年龄17三、生命体征 生命体征(vital sign) 是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。18（一）体温（temperature） 体温测量与正常范围 测量体温的方法有三种：（1）口测法：正常值为36.337.2（2）肛测法：正常值为36.537.7 (3) 腋测法：正常值为3637 (二) 脉搏(pulse) 触诊桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉进手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常脉率为60100次/分。19（三）呼吸（respiration） 应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等情况。由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。（四）血压 （blood pressure） 1检测方法 （1）直接测量法：（2）间接测量法：此法的优点是无创伤、简便易行、不需要特殊设备和适用于任何病人。但因易受周围动脉舒缩及其他因素的影响，测得的血压数值常有变化，在检查时应注意规范操作。203、正常成人血压参考值1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分类标准是：理想BP:SBP120mmHg，DBP80mmHg；正常BP:SBP130/mmHg，DBP140mmHg，DBP90mmHg则为高血压；BP90/60mmHg为低血压；收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为30-40mmHg。正常人双上肢血压相差5-10mmHg；下肢血压较上肢高，可相差20-40mmHg。21四、发育与体型 发育（development）是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态及其相互间的关系来综合判断。发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的。正常成人应该是头长为身高的1/7；胸围约等于身高的一半；两上肢水平展开的指间距离约等于身高；身体上部量与下部量之比约1：1。 体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上成人体型有三种：221无力型（瘦长型）（asthenic type）体高肌瘦， 颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上 角小于90o；2超力型（矮胖型）（sthenic type）体格粗壮， 颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上 角大于90o；3正力型（匀称型）（ortho-sthenic type）身高 与体重比例适中，躯干四肢及身体各部分匀称，正 常人多为此型。临床常见的几种异常体型： 1矮小体型 指成年男性身高低于145cm，女性低 于135cm者。可见于青春期延迟、遗传因素、内分 泌疾病、营养不良、代谢紊乱、全身性疾病。 2高大体型 可分为体质性高身材、青春期提前和 疾病所致的高大体型。23巨人症24侏儒症25甲亢26呆小症27佝偻病28Cushing s Disease29五、营养状态 营养状态与食物的摄入，消化与吸收功能及代谢等因素有关，他可以作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养过度可引起肥胖，营养不良可引起消瘦。 营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和体重进行综和判断。 评估营养状态常用的体格测量指标：1、身高和体重 2、体重指数 BMI=体重（kg）/身高（m2）。3上臂周径（arm circumference）4皮褶厚度（skinfold thickness） 临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。 30单纯性肥胖31恶病质32六、意识状态 意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识活动主要包括认知、思维、情感、记忆和定向力五个方面。临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和瞻妄等。 1嗜睡（somnolence）是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，轻刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。 2意识模糊（confusion）是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。33 3昏睡（stupor）是一种较严重的意识障碍。需强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。 4昏迷（coma）患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为： （1）浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。 （2）中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光迟钝，眼球无转动。34 （3）深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等。七、语调与语态 语调（tone）与语态（voice）的失常，对疾病的诊断也具有重要意义。语调是指言语的音调；语态是指言语过程中的节奏。35八、面容与表情 面容（facial features）与表情（expression）是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征面容与表情，因此它对于某些疾病的诊断也具有重要的临床价值。 常见的几种典型面容有： 1急性发热面容 表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。 2慢性病容 面容憔悴，表情忧虑，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等。36 3贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血。 4肝病面容 （hepatic facies）面色晦暗，面部可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝病患者。 5肾病面容（nephrotic facies） 面色苍白，睑部浮肿，舌质色淡，有时舌缘可见齿痕。 6甲状腺功能亢进面容 表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒。 7粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。37 8二尖瓣面容（mitral facies）面色灰暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风心二尖瓣狭窄。 9肢端肥大症面容（acromegaly facies） 头大脸长，下颏大且前突，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 10伤寒面容（typhoid facies） 表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。 11苦笑面容（sardonic feature） 发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。 12满月面容（moon facies） 面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有座疮，唇可有小须。38 13面具面容（masked facies） 由于表情肌的活动受抑出现面部呆板，无表情变化，好像带着面具一样。见于震颤性麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等。 14病危面容（Critical facies） 亦称Hippocrates面容。面容消瘦，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。九、体位 体位（position）是指患者卧位时身体所处的状态。常见的体位有： 1自主体位（active position）身体活动自如，不受限制，见于疾病早期或病情较轻的病人。3940414243破伤风苦笑面容44 2被动体位（positive position） 3强迫体位（compulsive position）为了减轻疾病的痛苦，病人被迫采取的某种体位，称强迫体位。常见的强迫体位有： （1）强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 （2）强迫俯卧位：可减轻背部肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 （3）强迫侧卧位：胸膜炎病人多卧向患侧，主要是为了减轻胸痛；大量胸腔积液病人多卧向患侧主要是为了减轻呼吸困难。 （4）强迫坐位（端坐呼吸，orthopnea）：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。45 （5）强迫蹲位（compulsive squatting）患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 （6）强迫停立位（forced standing position）：在活动时由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手安抚心前部位，待缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 （7）辗转体位（alternative position）：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 （8）角弓反张位（opisthotonos position）：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。4647十、姿势 姿势（posture）是指病人举止的状态。健康人躯干端正，肢体活动灵活，联动动作协调。十一、步态 步态（gait）是走动时所表现的姿态。常见典型的异常步态有： 1蹒跚步态（waddling gait）走路时左右摇摆如同鸭步见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等。 2醉酒步态（drinken man gait）行路时身体中心不稳，步态紊乱不准确，不能直线走路，见于小脑病变、酒精中毒或巴比妥类中毒。 3共济失调步态（ataxic gait）走路不稳，双目向下注视，两脚间距宽。起步时一脚高抬，骤然垂落，闭目时不能保持平衡，暗处走路困难，见于脊髓病变。48 4慌张步态（festinating gait）起步困难，起步后小步行走，双脚擦地，身体前倾，越走越快，难以止步，双上肢缺乏摆动动作，见于震颤麻痹。 5跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬患侧下肢。见于腓总神经麻痹。 6剪刀式步态（scissors gait）移步时，下肢内收过度，两腿交叉如剪刀状。这是由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，见于脑性瘫痪及截瘫病人。 7间歇性跛行（intermittent claudication）病人行走过程中，因下肢突发性酸痛，软弱无力，需稍休息后方能继续走动。见于高血压、动脉硬化病人。49皮 肤(一)颜色 1苍白（pallor）皮肤粘膜苍白由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全等。 502发红（redness）皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。 513发绀（cyanosis）皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中度等。 524黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称为黄染，常见的原因有：53 （1）黄疸（jaundice）：由于血清内胆红素增高而使皮肤粘膜以及体液及其他组织黄染的现象为黄疸。 （2）胡萝卜素（carotene）增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等可引起血中胡萝卜素增高，也可使皮肤黄染。 （3）长期服用含有黄色素的药物，如阿的平、呋喃类等药物。 5色素沉着（pigmentation）由于表皮基底层黑色素（melanin）增多，引起部分或全身皮肤色泽加深称为色素沉着。 6色素脱失：正常皮肤均会有一定量的色素，当体内酪氨酸酶缺乏或功能受抑制时，使酪氨酸不能变成DopA而形成黑色素，即可导致色素脱失。常见的色素脱失有白癜、白斑和白化病。54色素沉着55 （1）白化病（albinismus）：为遗传性疾病，是由于先天性酪氨酸酶合成障碍所致。特点为全身性皮肤和毛发等部位色素脱失。 （2）白癜（Vitiligo）：又称为白癜风：在身体易外露部位出现多形性、大小不等、边缘不规则、进展缓慢、没有自觉症状的局限性色素脱失。 （3）白斑（leukoplakia）：常发生于口腔粘膜和女性外阴部位的圆形或椭圆形、面积不大的色素脱失斑，可能为癌前病变。（二）湿度与出汗：皮肤湿度（moisture）与皮肤的排泌功能有关。（三）弹性：皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。56白化病57白癜58白斑59 （四）皮疹（skin eruption）： 临床常见皮疹有： 1斑疹（maculae）只有局部皮肤颜色变化，及不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseolas）常于胸腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为23mm）、圆形斑诊，压之退色。这是对伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹。 3丘疹（papules）是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见于药疹、麻疹、猩红热、湿疹等。 4斑丘疹（maculopapulae）在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见于猩红热、风疹及药疹等。60 5荨麻疹（urticaria）有称风团，是局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，颜色苍白或淡红，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致，见于异性蛋白性食物、药物或其他物质过敏、虫咬伤等。 6疱疹（bleb）为局限性高起皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。（五）皮肤脱屑： 正常情况下，表皮角质层由于新陈代谢而不断更新脱落形成皮肤脱屑（desquamation），因量少而不易察觉。在病理情况下形成的皮肤鳞屑可以大量脱落，如米糠样脱屑见于麻疹恢复期；片状脱屑见于猩红热等；银白色鳞状脱屑见于银屑病。61二期梅毒的斑疹62斑丘疹63荨麻疹64带状疱疹65（六）皮下出血（subcutaneous bleeding）：其特点是局部皮肤青紫色，压之不退色，除血肿外一般不高出皮面。 出血斑点直径小于2mm 瘀点（petechia） 直径为35mm 紫癜（purpura） 直径大于5mm 瘀斑（ecchymosis） 片状出血伴皮肤隆起者称为血肿（hematoma）皮下小出血点 充血性皮疹 小红痣不高出皮面 不高出皮面 高出皮面加压不退色 加压时退色 加压不退色66 （七）蜘蛛痣和肝掌： 皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma）。蜘蛛痣大小不等，多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉干部），其辐射状小动脉网即退色或消失，压力取除则又出现。 慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后腿色，称为肝掌。 一般认为蜘蛛痣与肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。肝病时对雌激素灭活作用减弱，因此，急慢性肝炎、肝硬化病人可出现蜘蛛痣和（或）肝掌，但健康的妊娠妇女也可出现。6768（八）水肿（edema）：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多为水肿。临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。（九）皮下结节（subcutaneous nodules）检查时应注意部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。（十）溃疡与糜烂 皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡（ulcer），愈后留有瘢痕。 由于病变使表皮脱落或破损而呈现潮湿面的皮肤损害称为糜烂（erosion），愈合后不留瘢痕。（十一）瘢痕（scar）真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的斑块称为瘢痕。（十二）毛发（hair）毛发的颜色、粗细、曲直、分布等常与种族、年龄、性别及疾病状态有关。69淋巴结（一）正常表浅淋巴结 1正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈连状与组群分布，通常不易触及。 2表浅淋巴结的部位（二）淋巴结的检查1检查顺序：全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。2检查方法：3检查内容：检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。7071（三）临床常见淋巴结肿大的原因与特点 1局限性淋巴结肿大 常见的原因有：（1）感染性淋巴结肿大：见于淋巴结引流范围内组织器官的急慢性炎症。（2）淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，大小不等，质地稍硬，可互相粘连或与周围组织粘连。如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期可溃破，不易愈合而形成瘘道，愈合后可形成不规则瘢痕。（3）恶性肿瘤淋巴结转移：肿瘤转移所致的肿大淋巴结质地坚硬，有时呈橡皮样感，一般无压痛，可与周围组织粘连，有时肿大淋巴结界限不清。 722全身性淋巴结肿大 可见于：（1）感染性疾病：如传染性单核细胞增多症，传染性淋巴细胞增多症，艾滋病等病毒感染；布氏杆菌病、血行播散型肺结核；麻风、兔热病等细菌感染；梅毒、钩端螺旋体病等螺旋体感染；黑热病、丝虫病等原虫与寄生虫感染等。（2）结缔组织疾病：如干燥综合症、SLE、结节病等。（3）血液与造血组织疾病：如急慢性白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、浆细胞病、组织细胞病等。73课后必记什么是体格检查？触诊的方法有哪些？间接叩诊法的动作要领。叩诊音有哪些？常见的呼吸气味代表的疾病。生命征。口测法体温的正常范围。恶病质。间歇性跛行。741.体格检查是医生运用自己的感觉器官或借助于传统的检查工具来检查患体格检查是医生运用自己的感觉器官或借助于传统的检查工具来检查患者身体的一系列最基本的检查方法者身体的一系列最基本的检查方法2.触诊有浅部触诊法和深部触诊法（深部滑行触诊法、深压触诊法、冲击触诊有浅部触诊法和深部触诊法（深部滑行触诊法、深压触诊法、冲击触诊法与双手触诊法）触诊法与双手触诊法）3.用右手中指端叩左手第二指节前端并与之垂直，以腕关节活动为主，每用右手中指端叩左手第二指节前端并与之垂直，以腕关节活动为主，每次只需叩击次只需叩击23次次4.叩诊音包括清音、过清音、鼓音、浊音与实音叩诊音包括清音、过清音、鼓音、浊音与实音75