第七章 牙周病的主要症状和临床病理郭良微Company LogoCompany Logo牙龈炎牙龈炎牙周炎牙周炎牙龈牙龈牙龈慢性非特异性炎症牙龈慢性非特异性炎症附着丧失附着丧失牙槽骨吸收牙槽骨吸收牙龈炎症牙龈炎症 出血出血牙周袋形成牙周袋形成牙松动移位牙松动移位Company LogoCompany Logo v牙牙龈炎炎时-病病变局限牙局限牙龈上皮和上皮和结缔 组织内。常是牙周炎的先内。常是牙周炎的先导。 炎症炎症扩散到深部散到深部组织v牙周炎牙周炎时-病病变涉及牙槽骨、涉及牙槽骨、 牙周膜、牙周膜、牙骨牙骨质。v二者均二者均为慢性非特异性炎症，只是病慢性非特异性炎症，只是病变范范围不不同。同。 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血Company LogoCompany Logo组织学正常牙龈组织学正常牙龈少量中性粒细胞少量中性粒细胞不断移出进入不断移出进入结合上皮冠部和龈沟结合上皮冠部和龈沟Company LogoCompany Logo正正 常常 牙牙 龈龈Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血24小时即可发生。结合上皮和龈沟内的小时即可发生。结合上皮和龈沟内的结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸润；血管周围胶原纤维减少。润；血管周围胶原纤维减少。 炎症浸润区炎症浸润区约占结缔组织的约占结缔组织的5%无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液的量与牙龈炎症程度呈正比。的量与牙龈炎症程度呈正比。一、初期龈炎病损一、初期龈炎病损(initial lesion) (24天天)v临临床床病病理理Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血一、初期龈炎病损一、初期龈炎病损(initial lesion) (24天天)v临临床床病病理理炎症侵润区约占结缔组织的炎症侵润区约占结缔组织的5%单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞、中性粒细胞淋巴细胞、中性粒细胞Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血结结合合上上皮皮下下方方血血管管扩扩张张，炎炎性性细细胞胞浸浸润润加加重重，牙牙周周胶胶原原纤纤维维继继续续破破坏坏；结结合合上上皮皮增增生生，附附着着水水平平未未变变。炎炎症症侵侵润润区区约约占占结结缔组织的缔组织的15%15%，侵润区胶原破坏达，侵润区胶原破坏达70%70%牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。病损持续时间的长短与个体易感性有关病损持续时间的长短与个体易感性有关。 二、早期龈炎病损二、早期龈炎病损 (early lesion) (47天天) v临临床床病病理理Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血二、早期龈炎病损二、早期龈炎病损 (early lesion) (47天天) v临临床床病病理理炎症侵润区约占结缔组织的炎症侵润区约占结缔组织的15%侵润区胶原破坏达侵润区胶原破坏达70%淋巴细胞、中性粒细胞淋巴细胞、中性粒细胞单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞血管扩张增生、结合上皮出现钉突血管扩张增生、结合上皮出现钉突炎症侵润、胶原破坏、中性粒细胞移出均增加炎症侵润、胶原破坏、中性粒细胞移出均增加Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血炎症浸润范围明显；胶原纤维丧失；结炎症浸润范围明显；胶原纤维丧失；结合上皮增殖加剧，但上皮附着位置不变合上皮增殖加剧，但上皮附着位置不变 牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深，牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深， 而且不与牙面紧贴。而且不与牙面紧贴。转归：病情稳定数月或数年；发展为进转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。行性破坏性病损。三、确立期龈炎病损三、确立期龈炎病损 (established lesion) (34周周)v临临床床病病理理Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血三、确立期龈炎病损三、确立期龈炎病损 (established lesion) (34周周)v临临床床病病理理炎症状况加重炎症状况加重体液渗出增加体液渗出增加白细胞侵润大量增加白细胞侵润大量增加浆细胞达浆细胞达10%-30%Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。 可探及牙周袋和附着丧失，可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示光片显示有牙槽骨吸收。有牙槽骨吸收。 四、晚期病损四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion)v临临床床病病理理Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血四、晚期病损四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion)v临临床床病病理理上皮根向生长与牙面分离上皮根向生长与牙面分离牙槽骨嵴顶开始有吸收牙槽骨嵴顶开始有吸收炎症进一步加重炎症进一步加重浆细胞约占炎细胞的浆细胞约占炎细胞的50%以上以上Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血四、晚期病损四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion)v临临床床病病理理临床上表现为：临床上表现为：龈炎、牙周袋、龈炎、牙周袋、 附着丧失、骨吸收附着丧失、骨吸收Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟探诊出血。探诊出血。w探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周炎的活动性均具有很重要的意义。炎的活动性均具有很重要的意义。w咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等 一、牙龈出血一、牙龈出血v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一。征之一。二、牙龈颜色二、牙龈颜色v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红 v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。着龈，与牙周袋的范围一致。 v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮角化增加而变苍白。角化增加而变苍白。 v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面。缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面。w点彩消失、表面光亮。点彩消失、表面光亮。w纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节状并盖过牙面。状并盖过牙面。三、牙龈外形三、牙龈外形v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo炎性炎性增生增生纤维纤维增生增生Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w炎症时，牙龈质地松软；炎症时，牙龈质地松软；w纤维增生时，牙龈坚韧肥大。纤维增生时，牙龈坚韧肥大。四、牙龈质地四、牙龈质地v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w正常龈沟深度正常龈沟深度 3mm，w龈袋龈袋 没有附着丧失；没有附着丧失；w牙周袋牙周袋 有附着丧失。有附着丧失。五、龈沟深度及附着水平五、龈沟深度及附着水平v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上的合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上的龈沟深度。龈沟深度。v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w附着水平：以釉牙骨质界为判断依据。附着水平：以釉牙骨质界为判断依据。v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血w龈沟液量是炎症程度敏感指标。龈沟液量是炎症程度敏感指标。w检测方法：用一条小滤纸放入牙龈沟内检测方法：用一条小滤纸放入牙龈沟内30秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多少。少。六、龈沟液六、龈沟液v临临床床表表现现Company LogoCompany Logo 牙周袋的形成牙周袋的形成牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的 炎炎 症症 胶原纤维破坏胶原纤维破坏 结合上皮根方增结合上皮根方增殖殖 v 牙牙周周袋袋形形成成的的机机制制Company LogoCompany Logo 牙周袋的形成牙周袋的形成 2 2、沟（袋）底附近结缔组织、沟（袋）底附近结缔组织 胶原纤维溶解破坏胶原纤维溶解破坏溶酶体酶溶酶体酶 胶原酶胶原酶 透明质酸酶透明质酸酶 胶原胶原纤维变性、消失性、消失 1 1、牙周膜牙周膜- -牙骨质界面牙骨质界面 胶原纤维被吞噬和吸收胶原纤维被吞噬和吸收成纤维细胞成纤维细胞v 牙牙周周袋袋形形成成的的机机制制Company LogoCompany Logo1 1、结合上皮基底细胞增生、形成钉突、结合上皮基底细胞增生、形成钉突 结合上皮根向增生结合上皮根向增生 2 2、结合上皮内大量中性粒细胞侵入、结合上皮内大量中性粒细胞侵入 结合上皮细胞间结合上皮细胞间连接疏松连接疏松 结合上皮细胞与牙面间连接弱结合上皮细胞与牙面间连接弱 冠方结合上皮从牙面剥离冠方结合上皮从牙面剥离牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋形形成成的的机机制制Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的病病理理w1、软组织壁、软组织壁w2、根面壁、根面壁w3、袋内容物、袋内容物Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的病病理理w软组织壁软组织壁1 1、袋口上皮：厚而完整，钉突明显、袋口上皮：厚而完整，钉突明显2 2、袋上皮：薄、常有表面糜烂、袋上皮：薄、常有表面糜烂/ /溃疡溃疡 显著增生形成钉突显著增生形成钉突 退行性变和坏死退行性变和坏死 G-G-菌侵入上皮和结缔组织内菌侵入上皮和结缔组织内3 3、袋底结合上皮：缩短到、袋底结合上皮：缩短到50-10050-100 m m Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的病病理理w软组织壁软组织壁上皮下结缔组织：上皮下结缔组织：1 1、 微血管扩张充血渗出微血管扩张充血渗出2 2、炎性细胞侵润：、炎性细胞侵润： 浆细胞和淋巴细胞为主浆细胞和淋巴细胞为主 中性粒细胞散在中性粒细胞散在3 3、血管、胶原纤维、成纤、血管、胶原纤维、成纤 维细胞、内皮细胞新生维细胞、内皮细胞新生Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的病病理理w根面壁根面壁暴露于牙周袋内的牙根面暴露于牙周袋内的牙根面龈下菌斑龈下菌斑- -牙石牙石- -根面壁根面壁根面壁的变化：根面壁的变化：1 1、结构改变：脱矿、结构改变：脱矿/ /矿化矿化2 2、化学改变：钙磷含量、化学改变：钙磷含量3 3、细胞毒性改变：细菌及毒素侵入牙骨、细胞毒性改变：细菌及毒素侵入牙骨质中质中Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的病病理理w袋内容物袋内容物 1 1、菌斑、软垢、食物碎屑、菌斑、软垢、食物碎屑 2 2、龈沟液、唾液粘蛋白、龈沟液、唾液粘蛋白 3 3、脱落上皮细胞、白细胞、脱落上皮细胞、白细胞 毒性大毒性大Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的类类型型 1 1、根据袋底位置分类：、根据袋底位置分类： 骨上袋骨上袋/ /骨下袋骨下袋2 2、根据牙周袋累及牙面分、根据牙周袋累及牙面分类：类： 单面袋单面袋/ /复合袋复合袋/ /复杂袋复杂袋Company LogoCompany Logo牙周袋的形成牙周袋的形成v 牙牙周周袋袋的的类类型型探诊深度超过探诊深度超过3，无附着丧失，无附着丧失龈袋龈袋 附着丧失附着丧失牙周袋牙周袋Company LogoCompany Logo牙槽骨吸收牙槽骨吸收v 牙牙槽槽骨骨吸吸收收的的机机制制细菌（释放脂多糖、内毒素等）细菌（释放脂多糖、内毒素等） 龈沟龈沟免疫细胞、成骨细胞免疫细胞、成骨细胞 炎症介质（炎症介质（PGE2、IL1、IL6、TNF- ） 破骨细胞形成破骨细胞形成、牙槽骨吸收、牙槽骨吸收Company LogoCompany Logo牙槽骨吸收牙槽骨吸收v 牙牙槽槽骨骨破破坏坏的的形形式式1、水平型吸收、水平型吸收：最常见，形成骨上袋最常见，形成骨上袋2、垂直型吸收：、垂直型吸收：角形吸收角形吸收, ,形成骨下袋形成骨下袋3、凹坑状吸收：、凹坑状吸收：牙槽间隔的骨嵴顶吸收，牙槽间隔的骨嵴顶吸收， 龈谷破坏，颊舌侧骨质保留龈谷破坏，颊舌侧骨质保留4、其他形式的骨变化：、其他形式的骨变化：反波浪形骨吸收反波浪形骨吸收Company LogoCompany Logo牙槽骨吸收牙槽骨吸收v 骨骨下下袋袋的的分分类类根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类一壁骨袋一壁骨袋二壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋：袋的一壁是牙面三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋四壁骨袋混合袋壁混合袋壁Company LogoCompany Logo牙槽骨吸收牙槽骨吸收v 骨骨下下袋袋的的分分类类根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类一壁骨袋一壁骨袋二壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋：袋的一壁是牙面三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋四壁骨袋混合袋壁混合袋壁Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo牙槽骨吸收牙槽骨吸收v 牙牙槽槽骨骨吸吸收收的的临临床床表表现现wX线片线片:主要显示牙近远中的骨质情况主要显示牙近远中的骨质情况 牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过2Company LogoCompany Logo牙松动和移位牙松动和移位v 牙牙松松动动的的原原因因1.牙槽嵴吸收牙槽嵴吸收2.咬合创伤咬合创伤3.牙周膜的急性炎症牙周膜的急性炎症4.牙周翻瓣手术后牙周翻瓣手术后5.女性激素水平变化女性激素水平变化6.生理性生理性/病理性根吸收病理性根吸收Company LogoCompany Logo牙松动和移位牙松动和移位v 牙牙的的病病理理性性移移位位1.牙周支持组织的破坏牙周支持组织的破坏2.咬合力的改变咬合力的改变Company LogoCompany Logo牙周病的活动性牙周病的活动性w牙周炎病变呈静止期与加重期交替出现牙周炎病变呈静止期与加重期交替出现w判断活动期的客观指标：不理想，一般判断活动期的客观指标：不理想，一般以定期测量附着丧失的程度来监测，若以定期测量附着丧失的程度来监测，若大于大于2mm,认为有活动性发生。认为有活动性发生。w龈沟液龈沟液PGE2水平增高，牙龈反复探针出水平增高，牙龈反复探针出血可预测活动性病变的发生。血可预测活动性病变的发生。Company LogoCompany Logo 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血( (临病、临表临病、临表) ) 牙周袋的形成（机制、病理、类型）牙周袋的形成（机制、病理、类型）牙槽骨吸收（机制、形式、临表）牙槽骨吸收（机制、形式、临表） 牙松动和移位（原因、移位因素）牙松动和移位（原因、移位因素）牙周炎的主要症状牙周炎的主要症状牙周炎的主要症状牙周炎的主要症状 第七章第七章 牙周病的主要症状和病理牙周病的主要症状和病理SYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASESSYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASESSYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASESSYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASES 第一节 牙龈炎症和出血第二节 牙周袋形成第三节 牙槽骨吸收第四节 牙松动和移位第五节 牙周病活动性第四节第四节第四节第四节 牙齿松动和移位牙齿松动和移位牙齿松动和移位牙齿松动和移位一一一一. . . .牙齿松动牙齿松动牙齿松动牙齿松动 生理情况下，有不易觉察的动度生理情况下，有不易觉察的动度生理情况下，有不易觉察的动度生理情况下，有不易觉察的动度 均，均，均，均，咬合创伤：咬合创伤： 牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、 牙松动明显。牙松动明显。 牙松动常见原因牙松动常见原因牙槽骨吸收：牙槽骨吸收： 最主要的原因，多为不可复性。最主要的原因，多为不可复性。 松动度与吸收的程度、部位、松动度与吸收的程度、部位、 牙根形态有关牙根形态有关。牙周膜急性炎症：牙周膜急性炎症：牙周膜急性炎症：牙周膜急性炎症： 根尖周炎根尖周炎根尖周炎根尖周炎 牙周脓肿牙周脓肿牙周脓肿牙周脓肿 外伤外伤外伤外伤龈翻瓣术后：龈翻瓣术后：龈翻瓣术后：龈翻瓣术后： 常是可复性。常是可复性。常是可复性。常是可复性。激素水平变化：激素水平变化：激素水平变化：激素水平变化： 妊娠、月经、避孕药。妊娠、月经、避孕药。妊娠、月经、避孕药。妊娠、月经、避孕药。 二二二二. . . . 牙齿病理性移位牙齿病理性移位牙齿病理性移位牙齿病理性移位牙周支持结构的破坏：咬合力牙周支持结构的破坏：咬合力与牙周支持组织能力失衡好发与牙周支持组织能力失衡好发于前牙，多向着牙合力的方向于前牙，多向着牙合力的方向移位、扭转。如移位、扭转。如JPJP。咬合力因素：咬合力因素：咬合力因素：咬合力因素：牙接触区、牙列的完整性牙接触区、牙列的完整性牙接触区、牙列的完整性牙接触区、牙列的完整性牙的形态、牙尖斜度牙的形态、牙尖斜度牙的形态、牙尖斜度牙的形态、牙尖斜度咬合力与唇颊舌肌的的平衡咬合力与唇颊舌肌的的平衡咬合力与唇颊舌肌的的平衡咬合力与唇颊舌肌的的平衡第五节第五节第五节第五节 牙周病的活动性牙周病的活动性牙周病的活动性牙周病的活动性研究表明：牙周炎病变研究表明：牙周炎病变静止期静止期加重期加重期交替出现交替出现。From: The Compendium, July 2004 从牙龈到远处位点的信息传递有害的病原体共生菌落食物（生物膜牙菌斑）系统耐受细胞因子趋化因子全身病理学改变干预局部炎症反应前列腺素类化合物局部耐受局部抑制局部免疫 静止期静止期静止期静止期 quiescencequiescencequiescencequiescence炎症反应轻，很少或无骨和结缔组织附炎症反应轻，很少或无骨和结缔组织附炎症反应轻，很少或无骨和结缔组织附炎症反应轻，很少或无骨和结缔组织附着的进一步丧失着的进一步丧失着的进一步丧失着的进一步丧失。加重期加重期加重期加重期exacerbationexacerbationexacerbationexacerbation或活动期或活动期或活动期或活动期当当当当GGGG厌氧菌构成的非附着菌斑增厚则开厌氧菌构成的非附着菌斑增厚则开厌氧菌构成的非附着菌斑增厚则开厌氧菌构成的非附着菌斑增厚则开始了骨和结缔组织附着的丧失，以及牙始了骨和结缔组织附着的丧失，以及牙始了骨和结缔组织附着的丧失，以及牙始了骨和结缔组织附着的丧失，以及牙周袋加深的加重期，也称。此期持续时周袋加深的加重期，也称。此期持续时周袋加深的加重期，也称。此期持续时周袋加深的加重期，也称。此期持续时间长短不一，可长达数年。此后可自动间长短不一，可长达数年。此后可自动间长短不一，可长达数年。此后可自动间长短不一，可长达数年。此后可自动进入静止期。进入静止期。进入静止期。进入静止期。 活动期的判断活动期的判断活动期的判断活动期的判断1. 1. 1. 1. 无理想的客观指标。无理想的客观指标。无理想的客观指标。无理想的客观指标。2. 2. 2. 2. 以定期（以定期（以定期（以定期（2-32-32-32-3个月）测量附着丧失程度来监测。个月）测量附着丧失程度来监测。个月）测量附着丧失程度来监测。个月）测量附着丧失程度来监测。两次检查间隔期附着丧失两次检查间隔期附着丧失两次检查间隔期附着丧失两次检查间隔期附着丧失2mm2mm2mm2mm。则认为有活动。则认为有活动。则认为有活动。则认为有活动性。性。性。性。3. 3. 3. 3. 牙龈出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是牙龈出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是牙龈出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是牙龈出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是活动期的表现。活动期的表现。活动期的表现。活动期的表现。