第七节第七节 冠状动脉冠状动脉 粥样硬化性粥样硬化性 心脏病心脏病 （CHDCHD）一、概述一、概述1.1.概概 念念 CHD是是指冠状动脉指冠状动脉粥样硬化粥样硬化使血管腔使血管腔狭窄或阻塞狭窄或阻塞， 改变改变，的心脏病。的心脏病。简称简称冠心病冠心病。（又称缺血性心脏病。）（又称缺血性心脏病。）掌握掌握和（或）因冠状动脉和（或）因冠状动脉功能性功能性导致导致心肌缺血、缺氧或坏死心肌缺血、缺氧或坏死而引起而引起二、病因二、病因（一）主要危险因素（一）主要危险因素1.年龄与性别：年龄与性别：不可改变的因素。不可改变的因素。2. 血脂异常：最重要的危险因素。血脂异常：最重要的危险因素。掌握掌握总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）血脂异常血脂异常血脂升高血脂升高冠状动脉冠状动脉狭狭 窄窄或或 闭闭 塞塞平滑肌细胞克隆平滑肌细胞克隆血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成 内皮损伤内皮损伤脂质侵润脂质侵润三、发病机制三、发病机制“内皮损伤反应综合学说内皮损伤反应综合学说” 心绞痛心绞痛（AP） 一、概念一、概念 AP是冠状动脉供血不足，心肌是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的临床综合征。临床综合征。主要表现：发作性胸痛或胸部不适。主要表现：发作性胸痛或胸部不适。掌握掌握 二、病因二、病因 1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 2.主动脉瓣病变主动脉瓣病变 3.常见诱因常见诱因 4.其他：其他：三、发病机制三、发病机制主要为冠脉的供血主要为冠脉的供血与心肌的需血之间与心肌的需血之间 发生矛盾（失衡）。发生矛盾（失衡）。恶化型心绞痛恶化型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性劳累性 心绞痛心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛2.自自发性发性 心绞痛心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全急性冠脉功能不全梗死后心绞痛梗死后心绞痛3.混合型混合型 心绞痛心绞痛四、临床分型四、临床分型不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛梗梗死死前前心心绞绞痛痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全急性冠脉功能不全梗死后心绞痛梗死后心绞痛（1）稳定型心绞痛：最常见。稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动特点是疼痛在体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时诱发，或其他增加心肌耗氧量时诱发，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。（2）不稳定型心绞痛：）不稳定型心绞痛： 原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内个月内 疼痛发作的频率增加、程度加重、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变，时限延长、诱发因素变， 硝酸类药物缓解作用减弱；硝酸类药物缓解作用减弱； 五、临床表现五、临床表现 1.症状：症状：典型典型AP的特点。的特点。（1）部位：）部位：胸骨后胸骨后/心心 前区，手掌大小范围，前区，手掌大小范围， 界线不很清楚，放射痛；界线不很清楚，放射痛；掌握掌握1.症状：症状：典型典型AP的特点的特点 （2）性质）性质 （3）诱因诱因 （4）持续时间持续时间 （5）缓解方式）缓解方式 （6）发作频率）发作频率2.体征体征平时：一般无异常体征；平时：一般无异常体征；发作时：发作时：面色苍白、焦虑、皮肤湿面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；冷或出汗；BP升高、心率升高、心率增快，有时出现第增快，有时出现第4心音，心音，奔马律；可有暂时性心尖奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。部收缩期杂音。七、治疗要点七、治疗要点原则原则改善冠脉血供，改善冠脉血供， 减轻心肌耗氧量，减轻心肌耗氧量， 治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。目标目标缓解缓解( (终止终止) )急性发作急性发作预防再发作。预防再发作。 （一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1.一般治疗一般治疗 2.药物治疗：药物治疗： 首选首选-硝酸酯类药物。硝酸酯类药物。 （二）发作间期（缓解期）治疗（二）发作间期（缓解期）治疗 1.一般治疗一般治疗 2.药物治疗药物治疗 抗血小板药物：阿司匹林抗血小板药物：阿司匹林 硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸酯类药物：硝酸甘油 钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平 受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性）受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性） 3.特殊治疗特殊治疗 冠状动脉介入治疗、手术治疗。冠状动脉介入治疗、手术治疗。 八、常见护理诊断、措施八、常见护理诊断、措施 疼疼 痛痛 （1）休息）休息 （2）心理护理）心理护理 （3）给氧）给氧 （4）疼痛观察）疼痛观察 （5）用药护理）用药护理 （6）避免诱因）避免诱因掌握掌握潜在并发症：急性心梗潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情绪）陶冶性格，克制不良情绪（3）避免暴饮暴食）避免暴饮暴食（4）避免寒冷刺激）避免寒冷刺激（5）保持大便通畅）保持大便通畅（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意）洗澡要特别注意 （8）识别心梗的先兆症状，）识别心梗的先兆症状， 一旦出现，就地抢救。一旦出现，就地抢救。 九、保健指导九、保健指导 1.注意饮食：注意饮食： 低热量、低脂肪、低热量、低脂肪、 低胆固醇、低胆固醇、 低盐、高纤维素饮食低盐、高纤维素饮食 2.避免诱发因素避免诱发因素 3.坚持按医嘱用药坚持按医嘱用药 4.定期进行各种检查：定期进行各种检查： 心电图、血糖、血脂心电图、血糖、血脂 5.注意日常生活护理：注意日常生活护理： 洗浴注意事项洗浴注意事项 6.病情变化随即就诊病情变化随即就诊 病例分析：病例分析：患者男性，45岁，干部。 近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续35分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好。 体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。 初步诊断：冠心病心绞痛。 心肌梗死心肌梗死（AMI）一、概念一、概念是指因冠状动脉供血急剧减少或是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。血导致心肌坏死。 二、流行病学二、流行病学 性别：男：女性别：男：女=25 1； 年龄：年龄：40岁以上占绝大多数；岁以上占绝大多数； 季节：冬春两季发病较高；季节：冬春两季发病较高； 地区：北方地区：北方南方地区；南方地区； 易患因素同心绞痛。易患因素同心绞痛。三、病因和发病机理三、病因和发病机理 基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化v几乎所有几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致；生血栓形成所致；v绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。块引起。冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、斑块增大、破溃、出血血栓形成出血血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛发病机理发病机理促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起晨起612时：时：交感神经活动增加，交感神经活动增加，易使冠状动脉痉挛。易使冠状动脉痉挛。2.在饱餐特别是进食高脂肪后：在饱餐特别是进食高脂肪后：血小板易于集聚而致血栓形成。血小板易于集聚而致血栓形成。 3.重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力供血明显不足。供血明显不足。大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉三、临床表现三、临床表现（一）先兆：（一）先兆：50%81.2%患者出现患者出现 前驱症状：乏力、胸部不适、前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 初发型和恶化型心绞痛为最突出。初发型和恶化型心绞痛为最突出。（二）症状（二）症状1.疼痛疼痛 多发生于清晨；多发生于清晨； 部位：与心绞痛相同；部位：与心绞痛相同； 性质：压榨、窒息、烧灼样；性质：压榨、窒息、烧灼样； 无明显诱因；无明显诱因； 持续时间：数小时或数天；持续时间：数小时或数天； 休息和含用硝酸甘油多不能缓解；休息和含用硝酸甘油多不能缓解； 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。2.全身症状：疼痛后的全身症状：疼痛后的2448h出现。出现。 发热（发热（38左右）、心动过速、左右）、心动过速、 WBC增高、血沉加快。增高、血沉加快。3.胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛等。恶心、呕吐、上腹胀痛等。4.心律失常心律失常v75%95%患者出现；患者出现；v起病起病24h小时内最多见；小时内最多见；v室性心律失常最多见：室性期前室性心律失常最多见：室性期前 收缩；收缩；5.低血压和休克：见于低血压和休克：见于20%的患者。的患者。v疼痛缓解而收缩压疼痛缓解而收缩压80mmHg，并有症状者并有症状者 休克；休克；v多在起病后数小时多在起病后数小时1周内发生；周内发生；v主要是心源性。主要是心源性。6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭；主要是急性左心衰竭； 见于见于32%48%的患者；的患者； 最初几天内发生；最初几天内发生；（三）体征（三）体征1.心脏体征心脏体征 心脏增大、心率增快、奔马律、心脏增大、心率增快、奔马律、 心包摩擦音、杂音心包摩擦音、杂音2.血压：降低血压：降低3.其他其他四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1.心电图：特征性改变心电图：特征性改变2.超声心动图超声心动图3.放射性核素检查放射性核素检查4.实验室检查实验室检查 血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，异性标志物，46小时升高，可小时升高，可持续持续714天。天。 五、治疗要点五、治疗要点（一）一般治疗（一）一般治疗 休息、吸氧、镇静、止痛、监护。休息、吸氧、镇静、止痛、监护。（二）一般药物治疗（二）一般药物治疗 阿司匹林、硝酸酯类药物阿司匹林、硝酸酯类药物