1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例分析嘉善县第一人民医院病例介绍 患者，洪，男性，86岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。现病史 4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，昼夜无明显变化，咳少量白色粘痰，咳痰尚畅，无异味，无咯血或痰中带血，伴有胸闷、气喘，活动时明显，休息后稍缓解，无胸痛、心悸。病初未予重视，未治疗。既往史l多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸 科，末次住院：2012.03.312012.04.08l有“慢性肺源性心脏病合并冠心病、心律失 常”病史，心功能级，长期服用“鲁南欣康 片、参松养心胶囊、地高辛片”。l有型糖尿病史，血糖波动于6.312.3mmol/L 目前嘱饮食控制。l余无殊。入院查体l T 36.5 l R 26次/分l BP 120/60mmHg l P 72次/分l 神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微绀,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软, 颈静脉轻度充盈,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。l 桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及多量 湿罗音及哮鸣音。l 心律不齐,可闻及早搏46次/分,未及病理性杂音。l 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。辅助检查l 血常规(20120830):WBC5.4109/L，N80.6%， PLT56109/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/Ll BNP(20120830):350.8pg/mll 凝血系统、肌钙蛋白、血沉、血粘度、尿常规、肿 瘤七项、血生化全套基本正常l 胸部CT（20120830）慢性支气管炎、两肺肺气肿 伴肺部感染，右肺下叶、左肺上叶纤维灶。动脉血气分析血气分析(20120830)入院诊断l 慢性阻塞性肺疾病急性加重期l 慢性肺源性心脏病、冠心病、心律失常 （阵发性房颤、频发房早伴短阵房速） 心功能III级l 型糖尿病初始药物治疗方案l 抗感染治疗：抗感染治疗： 阿莫西林钠克拉维酸钾针 2.4g+NS100ml ivgtt bidl 支气管扩张剂：支气管扩张剂： 多索茶碱针 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 布地奈德混悬溶液 2ml(1mg) 特布他林雾化溶液 2ml(5mg) 雾化吸入 bid 异丙托溴铵雾化溶液 4ml(500ug) l 祛痰祛痰药： 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml：30mg ivgtt bidl 白三白三烯抑制抑制剂： 孟鲁司特钠片 10mg po qnl 补钾： 氯化钾缓释片 0.5*24s 1.0 po tid用药分析l 抗抗感感染染药物物选择：患者此次的肺部感染考虑为社区获得性，可能的病原体按其发生频度依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，阿莫西林克拉维酸钾属-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，对上述病原体都有较好的抗菌活性，且不良反应少而轻微，价格便宜(13.40/1.2g)，故作为首选。l给药方方案案：阿莫西林克拉维酸钾每日2次给药方案中有效血药浓度的持续时间（TMIC)为给药间隔的52%(tid给药方案：59%),而阿莫西林克拉维酸钾的TMIC达到给药间隔期的30%时即具有杀菌效果，故选定每日2次，每次2.4g ivgtt给药。l溶溶媒媒：阿莫西林克拉维酸钾在NS(PH4.57.0)中相对较稳定，在GS(PH)中易出现沉淀；配好的输液较易受各种因素影响变色，要求从药液配制到完成滴注全程不超过2h，故选择NS100ml做为溶媒。治疗过程l 8月31日（入院第二天）： 停用：雾吸药品（布地奈德+特布他林+异丙托溴铵） 加用：沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid 吸入 噻托溴铵粉吸入剂 18ug qd 吸入l因患者不能耐受面罩雾吸，故更改为具相同作用的粉吸入剂。l指导患者使用正确剂量，掌握准纳器吸入技巧。l因舒利迭中含有激素类药物，长期使用可能导致声音嘶哑、咽部不适和口腔霉菌生长，而吸入噻托溴铵后残留在口腔中的药物发挥抗胆碱作用可致口干，故嘱患者吸入药品后及时漱口。 治疗过程l 8月31日17：30： 患者感胸闷,气促明显，考虑急性心衰、快速型房颤，临时给予： 呋塞米针 20mg iv st 甲强龙针 40mg iv st 西地兰针 0.3mg+NS 20ml iv st 硝酸甘油针 5mg +NS 50ml ivp 5ml/h 维持 多索茶碱针 0.2 +NS 50ml ivp 5ml/h 维持治疗过程l8月31日（入院第三天） 停用：多索茶碱静滴、茶碱缓释胶囊口服 改用：多索茶碱针0.2+地塞米松针 5mg 加入 NS 50ml中 ivp 5ml/h 维持l多索茶碱微泵维持可使血药浓度有效且平稳，提高用药安全性。l地塞米松为长效糖皮质激素，适合短期使用。可引起血糖升高，建议监测血糖。治疗过程l9月2日（入院第5天）： 患者胸闷气促缓解，予 停用：多索茶碱针 0.2+地塞米松针 5mg ivp 改用：多索茶碱 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 余治疗同前。 治疗过程l9月7日（入院第10天）：患者今日听诊双下肺啰音增多，体温出现反跳。查血常规(20120907):WBC7.8109/L,N82.1%,PLT92109/L,Hb134g/L， CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，嘱留痰查痰培养+药敏。 停用：阿莫西林钠克拉维酸钾针 改用：头孢他啶针1.5g+NS100 ivgtt bid 5%碳酸氢钠针 加水稀释一倍后漱口 tidl抗抗菌菌药药的的选选择择：患者入院10天后病情出现反复，考虑为院内感染，常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、MRSA、厌氧菌等。2012年年8月呼吸科分离微生物月呼吸科分离微生物统计(前前10位位) 微生物微生物 阳性株数阳性株数 百分率百分率白假丝酵母菌 34 7.25 铜绿假单胞菌 7 1.49 热带假丝酵母菌 6 1.28 鲍曼氏不动杆菌 5 1.07 阴沟肠杆菌 4 0.85 大肠埃希氏菌 4 0.85 肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种 4 0.85 曲霉菌 3 0.64 摩氏摩根氏菌摩根亚种 2 0.43 嗜麦芽寡养单胞菌 2 0.43 8月份我院六种主要分离菌对抗菌药物耐药率预警分析 抗菌药物大肠埃希氏菌肺炎克雷伯氏菌亚种鲍曼氏不动杆菌铜绿假单胞菌白假丝酵母菌阿米卡星1.852538.719.52阿莫西林/克拉维酸11.3244.23头孢他啶74.0746.1541.9433.33哌拉西林/他唑巴坦7.4136.5441.9433.33头孢西丁20.7548.08头孢呋辛79.2553.85头孢噻肟50.9436.54亚胺培南023.0841.947.14氟康唑10.53伏立康唑15.79伊曲康唑13.16治疗过程l可选择的抗菌药为头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦钠。 头孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日费用为192.00 哌拉西林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日费用为420.00 综合以上信息，最终选择了头孢他啶。l治治疗方案方案：患者为老年人，肾功能减退，说明书中明确指出超过80岁的 老年人每日使用头孢他啶的量不应超过3g，故应1.5g/次,bid, 静滴。 l口腔涂片中找到霉菌，通常为白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氢钠溶液漱 口,因为口腔的碱性环境可抑制白色念珠菌的生长繁殖。我院的碳酸氢钠 注射液浓度为5%，需告知患者使用时需稀释一倍后漱口。 痰培养及药敏(20120907)治疗过程l 9月10日（入院第13天） 加用：氟康唑氯化钠针 0.2 ivgtt qd （首剂加倍） 余治疗同前l 痰培养示有白假丝酵母菌感染，所有抗真菌药均敏感，我院8月份氟康唑对白色念珠菌的耐药率是最低的，且氟康唑对肝毒性小,80%以原型自肾排泄，对于肌酐清除率50ml/min的病人无需调整剂量。伊曲康唑因会抑制地高辛的消除引起中毒故不推荐该患者使用。l 氟康唑可通过药酶抑制作用降低茶碱清除率，可使其血药浓度升高出现中毒的危险，应加强监护并尽可能监测茶碱的血药浓度，酌情降低茶碱剂量。治疗过程l痰培养： 白假丝酵母菌洋葱伯克霍尔德氏菌9月9日2+3+9月12日2+3+9月15日1+l 据痰培养结果治疗方案不变。l 9月17日(入院第19天): 患者病情稳定，无明显其它不适，复查血常规、BNP、肝肾 功能等均基本正常，停用抗菌药予出院。l洋葱伯克霍尔德菌（BCE）是非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界和 临床环境，是引起抵抗力低下患者医院感染的重要病原菌。lBCE因产生水解酶、 膜渗透性较低和泵出机制等原因，导致对包括多粘菌 素、氨基糖甙类、亚胺培南等多种抗生素的天然耐药。l国内研究表明 ,哌拉西林、 哌拉西林 /他唑巴坦、 头孢他啶、 头孢布烯、 美罗培南和甲氧苄啶对 BCE有较高的抑菌活性，但也只在23%38%之 间，且抗生素联合应用的协同作用非常有限。l对 BCE感染不能采用经验治疗 ,应依据抗生素敏感试验结果选择有效抗生 素治疗。谢谢 !