心心脏脏康复运康复运动处动处方制定方制定 南京医科大学附属江宁医院南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心康复医学中心 潘化平潘化平 运动有运动有 益健康！益健康！ 运动真的有运动真的有 益健康吗益健康吗？ 如何运动才如何运动才 能有益健康能有益健康？ 运动处方 运动处方是对不同人群，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。运动处方的制定运动处方的制定 运动处方与药物处方的对应关系 药药物物处处方方 运运动处动处方方 药物名称 药物剂量 用法 每天剂量 治疗天数 治疗总量 注意事项 运动方式 运动强度 训练安排 每天运动量 训练频率 运动总量 注意事项 处方处方Prescription 药物处方药物处方Drug prescription 药物Drug: 用量Presentation: 方式Route: 频率Frequency: 提醒Warnings: 期限Duration: 运动Exercise: 强度Intensity : 频率Frequency : 提醒Warnings: 期限Duration: 布洛芬Ibuprofen 600毫克药片Tablets 600mg 口服Oral 每天三次Three times a day 如出现肠胃不适即停服Discontinue in case of stomach discomfort 7天7 days 运动处方运动处方Exercise prescription 每天走30分钟Walk 30 minutes a day 中等Moderate 每周5次Five times a week 逐渐增加行走时间防止受伤Increase the duration of the walk gradually to prevent injuries 你生命的剩余时间 For the rest of your life 运运动处动处方方 类类型型 频频率率 强强度度 时间时间 2013 ，ATS和和ERS联联合新的解合新的解读读 运运动类动类型型 有氧有氧 运动运动 抗阻抗阻柔韧性柔韧性 运动运动 强强度度 运动运动 2013 ，ATS和和ERS联联合新的解合新的解读读 运运动动强强度度 ? 运运动动强强度是运度是运动处动处方的方的核心核心 ? 关系到运关系到运动动治治疗疗的的疗疗效和安全效和安全 多少身体活动才够？多少身体活动才够？ How Much Physical Activity is Enough? 防病Avoidance of disease 健身fitness 专业Performance Deriba Mega Salina Kosgei From Powers and Dodd 2009 波士顿马拉松 2009 Boston Marathon 运运动动强强度度 ? 心率心率 ? 最大氧最大氧摄摄取量取量 ? 代代谢谢当量（当量（MET ） ? 主主观观感感觉觉 运运动动强强度：心率度：心率 ? 心率是确定运心率是确定运动处动处方方强强度的最度的最简简便指便指标标，主要有最，主要有最大大储备储备心率百分数法和靶心率方法。心率百分数法和靶心率方法。 ? 储备储备心率心率=最高心率与安静最高心率与安静时时心率之差心率之差 ? 最大心率最大心率储备储备=HR max HR rest ? 最大靶心率最大靶心率=220 年龄年龄 Jungman 法：年法：年龄预计龄预计靶心率靶心率 =180（170）年）年龄龄 Karvonen法：心率法：心率储备储备靶心率（最大运靶心率（最大运动动心率心率 安安静心率）静心率）（60%-70% ）+ 安静心率安静心率 运运动动强强度：氧度：氧摄摄取量取量 ? 最大氧最大氧摄摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运运动动，当氧运，当氧运输输系系统统中的心功能和肌肉的用氧能中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体力达到本人极限水平，人体单单位位时间时间内所能内所能摄摄取取的氧量的氧量 ? 有氧运有氧运动动强强度：度：40%80% 不等的不等的Peak VO2 运运动动强强度：代度：代谢谢当量（当量（MET ） ? 维维持静息代持静息代谢谢需要的氧需要的氧摄摄取量取量 ? 国国际际上上测测定的白人男性，定的白人男性， 40岁岁，70kg体重，坐位体重，坐位其安静状其安静状态态下每分下每分钟钟耗耗摄摄取量取量为为 3.5ml/kg 即即为为1个代个代谢谢当量当量 ? 常用来表示康复运常用来表示康复运动动方案中运方案中运动动强强度的大小度的大小 ? 用来用来评评定康复心的定康复心的脏脏功能水平和日常活功能水平和日常活动动能力。能力。 运运动动强强度：主度：主观观感感觉觉 ? 运运动动治治疗疗中，中， 主主观观感感觉觉是身体在运是身体在运动时动时的反的反应应 ? 在适宜的在适宜的强强度下，患者感度下，患者感觉觉舒适或稍微有气喘，舒适或稍微有气喘，但呼吸但呼吸节节律不紊乱，可稍急促的律不紊乱，可稍急促的说话说话，不用断断，不用断断续续续续，无持，无持续续气短、胸气短、胸闷闷和心慌的感和心慌的感觉觉 ? 运运动动后患者食欲有所增加，睡眠后患者食欲有所增加，睡眠质质量改善，早晨量改善，早晨脉搏比脉搏比较稳较稳定，血定，血压压正常或正常或变变化不大化不大 ? 如果如果锻炼锻炼后疲后疲劳劳在第二天或在第二天或长长期不能消除，体重期不能消除，体重下降下降过过快，快，则则表示运表示运动动量量过过大，大，应调应调整运整运动动量或量或暂暂停停该训练计该训练计划，划，调调整后重新整后重新实实施。施。 ACSM运运动动强强度不同分度不同分级标级标准准 运动强度运动强度 很轻很轻 %HRR 或或% peak VO2 % peak HR %VO2R 20 25 35 RPE Borg scale 10 轻轻 中等中等 重重 很重很重 极重极重 20-39 40-59 60-84 85 100 25-44 45-59 60-84 85 100 35-54 55-69 70-89 90 100 10-11 12-13 14-16 17-19 20 Durstine JL, Moore G, Painter P, et al. ACSMs exercise management for persons with chronic diseases and disabilities.American College of Sports Medicine. Champaign:Human Kinetics, 2009. 康复强度的判定 心衰康复相关指南和建议 重症心血管疾病患者心脏康复 强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方 无氧无氧阈值阈值 有氧运有氧运动动治治疗疗 ? 有氧运有氧运动动康复要求运康复要求运动动强强度度应应比比 AT功率低功率低10瓦作瓦作为为运运动动强强度度 ? 对对心血管疾病的患者建心血管疾病的患者建议议运运动动强强度度应应比比诱发诱发缺血缺血的功率的功率时时的心率低的心率低10bpm 作作为为运运动动强强度度 第一次CPET 运运动处动处方方 ?运运动动形式：快走形式：快走 运运动动强强度：度：3.3公里公里/小小时时，踏，踏车负车负荷：荷：25瓦瓦 靶心率：靶心率：76次次/分分 运运动频动频率：每周率：每周3-5次次 运运动动方法：方法：热热身运身运动动：慢步走：慢步走5分分钟钟 康复运康复运动动：20分分钟钟内完成内完成 1100 米米 整理运整理运动动：减慢速度至慢步走：减慢速度至慢步走5-10分分钟钟 恢复至平恢复至平时时的呼吸和心率的呼吸和心率 ? 注意事注意事项项：请请注意运注意运动时动时有否胸痛、胸有否胸痛、胸闷闷、气急、心慌等、气急、心慌等不适，如果存不适，如果存 在在请请立即停止运立即停止运动动，必要，必要时时与医生与医生联联系。系。 运运动动持持续时间续时间 ? 每次每次锻炼锻炼所需要的所需要的时间时间随随强强度不同而不同度不同而不同 ? 处处于一定于一定强强度度时时，锻炼锻炼效果在效果在 30min 内随内随时间时间延延长长而增加，但超而增加，但超过过45min，锻炼锻炼效果并不随运效果并不随运动动时间时间的延的延长长而明而明显显增加增加 ? 运运动时间动时间和和强强度不能分开度不能分开讨论讨论，一般原，一般原则则是是强强度度小小则时间长则时间长，强强度大度大则时间则时间短。短。 运运动频动频率率 ? 运运动频动频率是指每周的运率是指每周的运动动次数。次数。 每周行每周行35次运次运动动可可获获得得较较好的好的训练训练效果效果 ； 体能差者即使每周运体能差者即使每周运动动 23次亦可提高有氧适能；次亦可提高有氧适能； 作作为为保健或保健或处处于退休后于退休后疗疗养者，可养者，可坚坚持每天运持每天运动动1次，但前提条件是次日不能残留疲次，但前提条件是次日不能残留疲劳劳。 ? 运运动类动类型型 有氧有氧 运动运动 抗阻抗阻柔韧性柔韧性 运动运动 强强度度 运动运动 2013 ，ATS和和ERS联联合新的解合新的解读读 抗阻抗阻训练训练的的获获益益 ?增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积积 慢性疾病与残疾的慢性疾病与残疾的预预防与治防与治疗疗 心血管危心血管危险险因素的因素的调调控控 增加心肺有氧能力增加心肺有氧能力 有助于体重控制有助于体重控制 长长期抗阻期抗阻训练训练可能增加骨密度可能增加骨密度 降低抑郁降低抑郁 提高慢性病患者的生存提高慢性病患者的生存质质量量 (ACSM 1990; ACSM 1993; Pollock and Vincent 1996; Hunter et al 2004; Kim et al 2005) 抗阻运抗阻运动动强强度度 ?抗阻运抗阻运动动的运的运动动强强度以度以 局部肌肉反局部肌肉反应应为标为标准准 而不是以心率等指而不是以心率等指标标 成的最大重量，成的最大重量，为为抗阻运抗阻运动动强强度的参照度的参照 ? 1-RM（1-repetition maximum ）：）：单单次运次运动动完完? 针对针对局部肌肉抗阻运局部肌肉抗阻运动动强强度包括度包括 %1-RM和重复次和重复次数（数（Reps），），% 1-RM从从40%至至80%不等。不等。 抗阻抗阻训练训练强强度的制定度的制定 ? 需需测测定不同肌群的定不同肌群的1次最次最大大举举重量（重量（1-RM） ? 上肢以上肢以30-40%1-RM开始开始而下肢以而下肢以50-60%1RM开开始始 Relation between training load and number of repetitions % of R No. of reps 100% 1 95% 3 90% 5 85% 7 80% 10 75% 12 70% 15 (ASSESSING STRENGTH AND POWER IN RESISTANCE TRAINING，Fernando J. Naclerio. Journal of Human Sport & Exercise 2009 ） 抗阻运抗阻运动动强强度分度分级级 低低强强度度 中中强强度度 40% 1-RM 10-15 Reps 40%-60% 1-RM 8-10 Reps 高高强强度度 60% 1-RM 6-8 Reps 气气动动抗阻抗阻设备设备 关于力量关于力量训练训练的系的系统统方案的建方案的建议议 Kraemer WJ and Ratamess NA Med Sci Sporst Exerc 2004 心心脏脏病患者运病患者运动训练动训练指南指南 40%60% of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps Fletcher FG et al. Circulation 2013 抗阻运抗阻运动处动处方方 ? 1组训练组训练，包括，包括 10-15次重复次重复动动作作 8-10种抗阻运种抗阻运动动 每周每周2-3次次 运运动类动类型型 有氧有氧 运动运动 抗阻抗阻柔韧性柔韧性 运动运动 强强度度 运动运动 2013 ，ATS和和ERS联联合新的解合新的解读读 柔柔韧韧性运性运动动 ? 柔柔韧韧性运性运动动包括包括牵牵拉某关拉某关键键肌肉群和肌腱的次数肌肉群和肌腱的次数和持和持续续的的时间时间 ? 关关键键肌肉群肌肉群牵牵拉拉3-5次，每次次，每次20-30秒秒 高高强强度度间间歇歇训练训练 心血管病患者的安全心血管病患者的安全实实施施 高高强强度度间间歇歇训练训练方案方案 ?（1）比率（Ratio）： 运动的持续时间和恢复时间的比例； （2）平均强度（Mean intensity）： 运动强度和恢复强度的均值； （3）振幅（Amplitude）：运动强度和恢复强度之差除以平均强度，以百分率表示 计计算方法算方法 ? 平均强度平均强度=100% ? 运动强度运动强度 运动阶段持续时间运动阶段持续时间 + 恢复强度恢复强度恢复阶段持续时间恢复阶段持续时间 运动阶段持续时间运动阶段持续时间 + 恢复阶段持续时间恢复阶段持续时间 ? ? 振幅振幅=100% 运动强度运动强度- 恢复强度恢复强度 ? 平均强度平均强度 两个不同两个不同间间歇歇训练训练方案的参数方案的参数 方案方案A 运动阶段的持续时间运动阶段的持续时间 运动强度运动强度(PPO) 恢复阶段的持续时间恢复阶段的持续时间 15 sec 120% of PPO 15 sec 被动恢复，被动恢复， 强度为强度为0% 1/1 60% 200% 方方案案B 1 min 100% of PPO 30 sec 主动恢复主动恢复 强度强度50%PPO 2/1 83% 60% 恢复的类型和强度恢复的类型和强度 比率比率 平均强度平均强度 振幅振幅 优优化化HIIT 方案：冠心病方案：冠心病 ? 首次在冠心病患者采用运动阶段为 100的高强度 （15秒训练时间）。 ? 结果发现，15秒运动与15秒被动恢复的方案a： ? 实现了患者到力竭的时间显著延长 ? 训练中感知劳累强度较低（ Borg平均得分低） ? 是四个HIIT测试中的最佳方案。 ? 该组患者运动耐受性良好，平均运动时间 1724482秒 HIIT ：长长期期预预后后 ? 运动对再狭窄的预防作用 ? 运动通过激活一氧化氮（ NO）的合成，增加冠状动脉内皮细胞NO水平，改善内皮依赖性血管舒张 ? NO的局部释放抑制新生内膜增生，提示运动对管腔直径晚期丢失具有潜在的机械效果。 ? 白介素-6和C-反应蛋白水平的显著降低相关 ? 运动训练对再狭窄的效果可能与削弱炎症反应相关 优优化化HIIT 方案：心力衰竭方案：心力衰竭 ? 首选的HIIT优化方案为短间隔的训练方案 ? 30秒100MAP和30秒被动恢复： ? 比值1：1，平均强度50，振幅200 优化HIIT方案：心力衰竭 ? 心脏MRI研究HIIT对HF患者双心室功能的急性影响 ? 发现HIIT训练后： ? 左室收缩末期容积立即减少 6（P0.05 ） ? 射血分数绝对增加了 2.4（P 0.05 ） ? HIIT后30分钟： ? 伴有左室后负荷的下降，并保留左室舒张功能 ? Nytroen研究了43位心脏移植患者，随机分为HIIT组和普通训练组 ? 应用血管内超声（IVUS）研究心脏移植物血管病变 ? 运动能力/心肺储备功能（VO2peak提高了25）和生活质量得到显著改善 ? 心脏移植血管病变（ CAV）其特点是弥漫性内膜增厚和小冠状动脉弥漫性狭窄，是心脏移植患者发病和死亡的一个重要原因 ? 应用血管内超声（IVUS）研究发现HIIT患者其心脏移植血管病变1年的进展显著降低 ? 与他汀、最先进的免疫抑制治疗，其中 HIIT同样是重要原因 ? 推测与抗炎作用有关， HIIT显著降低白细胞介素 8的水平 HIIT ：心力衰竭患者的：心力衰竭患者的长长期期预预后后 ? HIIT：心脏重构的改善更为显著（仅在间歇训练组出现舒张末期容积和收缩末期容积的减少） ? HIIT：射血分数增加35和pro-BNP下降了40 ? 这些变化均伴随着内皮功能（充血后肱动脉超声检查）和线粒体功能（股外侧肌活检）的改善 HIIT ：心力衰竭患者的：心力衰竭患者的长长期期预预后后 ? 心衰患者实施高强度间歇训练，安全有效，显著改善心脏重构 ? HIIT更好的体现了患者的主观能动性，提高了患者的依从性 展望展望 ? 有越来越多的证据表明 ? HIIT在合适的患者，采用个体化的优化方案 ? 可以为心脏病患者带来更好的效果和依从性 心肺运心肺运动动康复康复进进展展 运运动类动类型型 ?不再不再强强调调有氧有氧训练训练是心肺康复的主体，取而代之的是是心肺康复的主体，取而代之的是运运动训练动训练的的组组合合 运运动频动频率率 ?可以集中在可以集中在一次足量一次足量的的训练训练，也可以将运，也可以将运动动量划分在一天的多个量划分在一天的多个时时段段 运运动动强强度度 ?更鼓励于更鼓励于高高强强度的度的间间歇性歇性训练训练（缺乏足（缺乏足够够的循的循证证医学支持）医学支持） 运运动时间动时间 ?不再不再强强调调运运动疗动疗程，哪怕程，哪怕1次次训练训练也有效也有效 运动常面临的阻碍Common barriers to exercise 没时间Lack of time 事太多Other priorities 没信心Lack of confidence 没钱去健身房或买衣服器材Lack of money for the gym or to buy clothes/equipment ?不想流汗“I dont want to sweat” ?还不如歇会“I would rather relax” ?认为不活动有好处Perceived benefits of being inactive ? 改变日常规律改变日常规律Change in routine ?缺少家庭或工作支持Lack of family or work support ?我不知道做什么运动“I dont 枯燥枯燥Boredom 害怕疼或受伤害怕疼或受伤Fear to pain or know what exercise to do” injury ?天气不适合活动“The 我上年纪了“I am too old” weather wont allow me” 没兴趣Lack of interest ?Exercise is medicine General guideline for training: Guideline for cardiac patients: 40%60% of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps Fletcher FG et al. Circulation 2013 2014长长期管理包括期管理包括 1. 患者的患者的责责任任 2.医医疗疗服服务务机构的机构的责责任任 自我管理技巧自我管理技巧 医学危险因素的管理 ?血压?血脂?血糖定期的评估将有助于患者达到目标血压和血糖的控制，对安全的运动也是至关重要的 保护心脏的治疗包括1.药物治疗2.植入设备药物治疗过程中应确保 ?适当的剂量和依从性?患者对药物的信任程度 现在常用的保护心脏的药物治疗选择?抗血小板治疗?降脂治疗?受体阻滞剂治疗（心肌梗死后）受体阻滞剂治疗（心肌梗死后） ?血管紧张素酶抑制剂 /血管紧张素受体阻滞剂 /醛固酮治疗?钙通道阻滞剂治疗?抗凝治疗?利尿剂治疗 保护心脏的治疗包括1.药物治疗2.植入设备药物治疗过程中应确保?适当的剂量和依从性 ?患者对药物的信任程度 植入设备?植入式心脏除颤器?心脏再同步治疗 长期的管理包括1.患者的责任2.服务提供的责任确保患者在出院时?掌握了全部社会心理自我管理技巧?有能力确保自我进行健康的生活方式并能坚持随访 这是确保心脏康复开展重要的保证途径，也使得所有应接受心脏康复的患者都接受到了心脏康复治疗 所有的相关专业人员和心脏康复机构都应接受国家的审查和评估?患者疗效?服务执行情况?患者满意度 ? 生活方式的生活方式的调调整是整是纠纠正各种心血管正各种心血管 危危险险因素的基石因素的基石 ? 运运动处动处方需个体化方需个体化 运运动动益益处处 运运动风险动风险 探索个体化的运动治疗