ICU病房消化道出血的诊断和治疗云南省第一人民医院ICU王静蓉上消化道出血病因常见常见消化性溃疡47%食管胃底静脉曲张10%急性胃粘膜损害23%Mallory-weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）7%胃粘膜下恒经动脉破裂（Dieulatoy病等）1%肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等）少见少见胆道出血胰腺病变全身表现：血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染，应激性溃疡下消化道出血的病因痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率病种例数（%）死亡数（%）消化性溃疡34（19.3）3（1.7）多发伤29（16.5）3（1.7）重症胰腺炎23（13.1）2（1.1）感染休克18（10.2）2（1.1）食管胃底静脉曲张18（10.2）4(2.3)MODS/MOF11（6.3）7（4.0）重症胆管炎9（5.1）5（2.8）酒精中毒8（4.5）0（0.0）药物中毒7（4.0）0（0.0）消化道肿瘤7（4.0）4（2.3）流行性出血热5（2.8）2（1.1）尿毒症5（2.8）2（1.1）血管畸形2（1.1）0（0.0）ICU：应激性溃疡59.6%消化性溃疡47%ICU只占19.3%食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的严重应激因素引起的 消化道粘膜病变消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡急性胃十二指肠溃疡各部位的各部位的SU应激性溃疡应激性溃疡机制机制SUSU的发病机制的发病机制 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁应激源应激源（生物、理化、心理、社会性刺激生物、理化、心理、社会性刺激）大脑大脑肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张支气管扩张心肌收缩心肌收缩心率心率血压血压扩瞳、出汗扩瞳、出汗代谢耗氧代谢耗氧糖原分解糖原分解皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质盐皮质激素盐皮质激素钾排泄钾排泄钠再吸收钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应抑制免疫反应血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解抑制炎症抑制炎症血小板生成血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑应激反应应激反应SUSU的发病机制的发病机制 胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。胃胃粘液粘液- -HCOHCO3 3- -屏障及胃粘膜屏障受损屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障食管下段括约肌功能障碍胃粘膜上皮更新异常等胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。应激性溃疡应激性溃疡发病情况发病情况应激性溃疡的发病情况=ICU: ICU: - - 胃粘膜糜烂等病变胃粘膜糜烂等病变: 75100%: 75100% - - 有临床意义的出血有临床意义的出血: 1.5 15%: 1.5 15%=死亡率死亡率: 5: 5倍倍 ( (伴大出血伴大出血 vsvs 不伴大出血不伴大出血) )应激性溃疡的病灶有应激性溃疡的病灶有4大特点：大特点： 是急性病变； 病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 并不伴高胃酸分泌神经外科疾病与应激性溃疡(SU)与应激性溃疡相关的神经外科疾病与应激性溃疡相关的神经外科疾病=严重颅脑损伤严重颅脑损伤=颅内肿瘤颅内肿瘤=脊髓损伤脊髓损伤=脑血管病脑血管病SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS9分的患者分的患者SUB发生率超过发生率超过17严严重重性性：严严重重颅颅脑脑损损伤伤合合并并胃胃肠肠道道出出血血的的死死亡亡率率可高达可高达50 颅脑损伤与颅脑损伤与SU 脊髓损伤与脊髓损伤与SU=脊髓损伤的脊髓损伤的SU发生率发生率220不等不等=颈髓损伤易发颈髓损伤易发=SU多多发发生生于于损损伤伤急急性性期期前前4周周，4 10天为高峰天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs) 平均平均pH 术前术前 2.10.7* 术中术中 3.30.4* 术后术后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和术后，和术后pH比较比较李兆申等，解放军医学，1999颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pH的变化的变化 术后12244836*01234567860时间(h)pH值值（为手术中，与术前比P0.05，P0.01，n=10）长海医院，李兆申等，1999普通外科疾病与应激性溃疡普通外科疾病与应激性溃疡常见原因常见原因=大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症=肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94%=严重的梗阻性黄疸 7.44%=腹水、电解质紊乱=胰脾手术=重症胰腺炎 总发病率：5.56% 发生率高发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后症以及长期禁食或用药与术后SUSU的发生密的发生密切相关切相关诊断相对困难诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与腹部手术后的并发症可能与SUSU的表现相似的表现相似后果严重后果严重 止血困难且难以借助外科手术处止血困难且难以借助外科手术处理理普外科普外科SUSU发生的特点发生的特点内科系统疾病心血管系统：急性心肌梗塞心功能衰竭严重心律紊乱呼吸系统：呼吸衰竭肺部感染肺功能不全肾脏系统：急慢性肾功能衰竭血液系统：各种原因所致的贫血内分泌系统：糖尿病消化系统：肝硬化失代偿期重症胰腺炎易发生SU的高危人群 高龄（65岁） 严重创伤严重创伤 休克休克 脓毒血症脓毒血症 严重黄疸严重黄疸 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍 脏器移植术后脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养 原有溃疡病史原有溃疡病史 长时间机械通气长时间机械通气SU临床特点 病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高一旦发病，死亡率高 发病时间集中发病时间集中 无明显前驱症状无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克主要临床表现：出血、休克应激性溃疡应激性溃疡诊断与防治诊断与防治应激性溃疡的诊断 有应激史有应激史 原发病后原发病后2周内发生上消化道出血周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU的预防措施 处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护胃肠道的监护 询问溃疡病史询问溃疡病史 重点高危人群重点高危人群预防重点应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点:1.积极处理原发病，消除应激源；2.胃肠道监护，检测胃液pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH3.54.0或粘膜内pH4.0抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上以上=恢复血小板聚集功能=使凝血反应得以进行=使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓=巩固内镜治疗疗效粘膜保护剂 硫糖铝硫糖铝 前列腺素前列腺素E（喜克溃） 其它其它L-L-谷氨酰胺（麦滋林）、谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液铝镁佳混悬液( (安达安达).).前列腺素（喜克溃）前列腺素（喜克溃）：（）抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌（）增加粘膜血流（）增加粘膜血流（）增加胃的重碳酸盐分泌（）增加胃的重碳酸盐分泌（）增加胶质状粘液层厚度（）增加胶质状粘液层厚度（）增加碱性液环境（）增加碱性液环境（）增加主动脉氯化物运输（）增加主动脉氯化物运输（）减少胃泌素对食物的反应（）减少胃泌素对食物的反应不良反应：腹泻（以上），恶不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕心、腹胀、腹痛、头痛、头晕支持疗法 鼓励早期进食鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整有低蛋白血症应及时补充与调整SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量（输血、补液）维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药，出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程疗程4-6周周出血的治疗 一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗。一、补充有效循环血量推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级）2007年低血容量休克复苏指南二、药物治疗洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h静脉推注。生长抑素：善宁、施他宁。一般止血药：止血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h。垂体后叶素：0.20.4u/min三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射四、介入治疗：动脉栓塞五、外科治疗手术的指征为：开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗预 后 原发疾病的性质及严重程度原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症有无合并休克和败血症小小 结结在重症病人抢救过程中，应警惕在重症病人抢救过程中，应警惕SUSU的发生的发生SUBSUB的发生，加重了病情的发展的发生，加重了病情的发展防止出现防止出现SUB,SUB,首先要预防首先要预防SU,SU,使用抑酸药，使用抑酸药，显得尤为重要显得尤为重要胃内胃内pH4,pH4,可预防可预防SUSU的发生，胃内的发生，胃内pH6,pH6,可治可治疗疗SUSU一旦发生一旦发生SUBSUB应积极治疗，用有效的药物，应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等如生长抑素、洛赛克等谢谢！