L/O/G/OCOPD患者的护理查房患者的护理查房 刘银刘银主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施健康教育健康教育研究新进展研究新进展3451病史汇报病史汇报 疾病知识疾病知识 2L/O/G/O 病病 史史 汇汇 报报基本资料基本资料 v姓名：李昌权姓名：李昌权 男男 4646岁岁 床号：床号：904904 v入院时间：入院时间：20142014年年1 1月月2 2日日1111时时2727分分v主诉：反复咳嗽，咳痰主诉：反复咳嗽，咳痰15+15+年，气紧年，气紧5+5+年，复发加重年，复发加重1 1月月 病史资料病史资料病史资料病史资料v现病史现病史：入院前入院前15+年开始，病员于晨起出现咳嗽，咳白年开始，病员于晨起出现咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬季及受凉后好发且易加重，每年发病时间色泡沫痰，以冬季及受凉后好发且易加重，每年发病时间大于大于3个月以上，发作加重时伴咳黄浓痰，气紧，咳痰利。个月以上，发作加重时伴咳黄浓痰，气紧，咳痰利。病程中无明显畏寒，发热，无潮热，盗汗及咯血，平常在病程中无明显畏寒，发热，无潮热，盗汗及咯血，平常在当地医院就诊，给予口服当地医院就诊，给予口服“消炎药消炎药”等治疗，病情可好转，等治疗，病情可好转，5+前逐渐出现心累，气紧，无双下肢水肿，不伴心前区闷前逐渐出现心累，气紧，无双下肢水肿，不伴心前区闷压感，无夜间阵发性呼吸困难，入院前压感，无夜间阵发性呼吸困难，入院前1月，受凉后病情又月，受凉后病情又反复加重，咳嗽，咳黄色粘性浓痰，气紧，伴腹胀，打嗝反复加重，咳嗽，咳黄色粘性浓痰，气紧，伴腹胀，打嗝不适，无发热不适，无发热,盗汗等不适，反复在当地医院给予盗汗等不适，反复在当地医院给予“输液输液”等治疗（具体不详），疗效不佳，等治疗（具体不详），疗效不佳，4+天前以天前以“COPD”入住入住我院感染科，自诉治疗我院感染科，自诉治疗3日无明显缓解，以日无明显缓解，以“慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病急性发作疾病急性发作”收入我科。收入我科。 v既往史既往史：平素健康状况良好，无疾病史，无传染：平素健康状况良好，无疾病史，无传染病史。病史。v手术外伤史手术外伤史：13+年前行阑尾炎切除手术，无输年前行阑尾炎切除手术，无输血史，无药物过敏史。血史，无药物过敏史。v个人史个人史：出生本地，未到外地久居，无冶游史，：出生本地，未到外地久居，无冶游史，吸烟吸烟20支支/天，天，20+年，已戒，饮酒少量。年，已戒，饮酒少量。v家族史家族史：否认家族遗传史。：否认家族遗传史。 体格检查体格检查 入院时病员意识清楚，测： T：36.1 P：119次/分 R：23次/分 BP：120/83mmHg SPO2：71% 查查查查 体体体体v慢性病容，唇甲轻度紫绀，慢性病容，唇甲轻度紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉怒张，肝-颈征阳性，颈征阳性，双肺叩诊过清音，双肺呼双肺叩诊过清音，双肺呼吸音降低，双肺闻及少量吸音降低，双肺闻及少量干、湿鸣音，语音传导降干、湿鸣音，语音传导降低，心界不大，剑下剑心低，心界不大，剑下剑心尖搏动，心个瓣膜区未闻尖搏动，心个瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，及杂音，无心包摩擦音，双下肢水肿。双下肢水肿。 检查结果检查结果检查结果检查结果v血常规：白细胞：14.98*109/L，中性粒细胞比例： 94.4%v心电图：窦性心动过速，左胸导连低电压。v胸片：提示慢性支气管炎，肺气肿。v肺功能检查：FEV1/FVC%在支气管舒张剂后为70%符合COPD诊断，且FEV1为23.4% 30%为极重度肺功能受损。v入院诊断：入院诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病v治疗：治疗：1.1.持续低流量吸氧持续低流量吸氧2.2.哌拉西林舒巴坦抗感染哌拉西林舒巴坦抗感染3.3.沙丁胺醇雾化、多索茶碱解痉，甲强龙抗炎。沙丁胺醇雾化、多索茶碱解痉，甲强龙抗炎。盐酸氨溴索祛痰盐酸氨溴索祛痰4.完善痰液培养，完善心脏彩超检查完善痰液培养，完善心脏彩超检查L/O/G/O 疾病知识疾病知识www.themegallery.com概概概概 述述述述v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限病，气流受限不完全不完全可逆，呈可逆，呈进行性进行性发展。发展。 vCOPD与与慢性支气管炎慢性支气管炎及及肺气肿肺气肿密切相关。密切相关。v慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，如病员每年咳慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，如病员每年咳嗽、咳痰达嗽、咳痰达3月以上月以上，连续连续2年或以上年或以上，并排除其他已知原因的慢，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。v 肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。v当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为不能完全可逆时，则诊断为COPD，如病人只有慢性支气管炎和，如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为，而视为COPD的高危期，支气管哮喘也具有气流受限，但是它是一种特的高危期，支气管哮喘也具有气流受限，但是它是一种特殊的气道炎症性疾病，其气道受限具有可逆性，故不属于殊的气道炎症性疾病，其气道受限具有可逆性，故不属于COPD。二、病因与发病机制二、病因与发病机制吸烟吸烟 为为最重要最重要的发病因素。的发病因素。职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 如烟雾、工业废气等如烟雾、工业废气等空气污染空气污染感染感染 长期、反复感染可破坏气道正常防御功能，损伤细支长期、反复感染可破坏气道正常防御功能，损伤细支气管和肺泡气管和肺泡蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他其他: :机体的某些内在因素机体的某些内在因素 发病机制发病机制发病机制发病机制1.炎症 以气道、肺实质和肺血以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴淋巴细胞和中性粒细胞增加，部分患细胞和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。者有嗜酸性粒细胞增多。2.肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡3.氧化与抗氧化失衡 病理生理病理生理病理生理病理生理1.肺脏的变化 肺脏容积增大，镜下可见肺泡膨胀，肺脏容积增大，镜下可见肺泡膨胀，甚至融合成大气腔，间隔变窄。肺毛细血管受压狭甚至融合成大气腔，间隔变窄。肺毛细血管受压狭窄、闭塞，数量减少。窄、闭塞，数量减少。2. 肺血管和心脏的变化 毛细血管床减少，肺循毛细血管床减少，肺循环阻力增加，进而导致右心功能不全。环阻力增加，进而导致右心功能不全。3.肺功能的变化 由于肺泡膨胀破裂，肺泡面积由于肺泡膨胀破裂，肺泡面积减少，可引起弥散功能减低。减少，可引起弥散功能减低。临床表现临床表现临床表现临床表现v慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以 后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。v咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并 感染时痰量增多，常有脓性痰。感染时痰量增多，常有脓性痰。v气短或呼吸困难气短或呼吸困难：这是：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的标志性症状，是使患者焦虑不安 的主要原因。的主要原因。v喘息和胸闷喘息和胸闷：重度患者可有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发、：重度患者可有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发、 生，与呼吸费力有关。生，与呼吸费力有关。v全身性症状全身性症状：可有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障：可有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障 碍、精神抑郁和碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。可伴有咳血痰或咯血。焦虑等。可伴有咳血痰或咯血。L/O/G/O 护护 理理 诊诊 断断护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损 与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关稠不易咳出有关3.3.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与气道阻塞、痰液粘稠有关与气道阻塞、痰液粘稠有关4.4.活动无耐力活动无耐力 与日常活动供氧不足，心功能减退、疲乏有与日常活动供氧不足，心功能减退、疲乏有关关5.5.焦虑焦虑 与呼吸困难、病程迁延，经济条件有限有关与呼吸困难、病程迁延，经济条件有限有关6.6.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关机体消耗增加有关7.7.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识L/O/G/O 护护 理理 措措 施施 L/O/G/O针对气体交换受损的护理措施针对气体交换受损的护理措施v1.休息与活动休息与活动：采取舒适的体位，适当活动，以不：采取舒适的体位，适当活动，以不感到疲劳，不加重症状为宜，室内保持合适的温湿感到疲劳，不加重症状为宜，室内保持合适的温湿度，避免直接吸入冷空气。度，避免直接吸入冷空气。v2.病情观察病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。v3.氧疗护理氧疗护理：鼻导管持续低流量吸氧，氧疗有效指：鼻导管持续低流量吸氧，氧疗有效指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心心率减慢，活动耐力增加。心率减慢，活动耐力增加。v4.用药护理用药护理：遵医嘱使用抗生素，支气管舒张药和：遵医嘱使用抗生素，支气管舒张药和祛痰药祛痰药针对清理呼吸道低效的护理措施针对清理呼吸道低效的护理措施1 1、指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼、指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（吸和有效咳嗽，多饮水（ 1500ml1500ml/ /日日），湿化痰），湿化痰液，促进有效排痰。液，促进有效排痰。2 2、协助翻身、拍背。、协助翻身、拍背。3 3、遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。、遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。针对低效性呼吸形态的护理措施针对低效性呼吸形态的护理措施1 1、指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，、指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。缓解气促症状。2 2、观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。、观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。针对活动无耐力的护理措施针对活动无耐力的护理措施1 1、加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。、加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。2 2、遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。、遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。3 3、给予氧气、给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。4 4、嘱其卧床休息，保持情绪稳定。、嘱其卧床休息，保持情绪稳定。针对焦虑针对焦虑的护理措施的护理措施1 1、主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的、主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法内心想法2 2、帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关、帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情知识，缓解焦虑心情3 3、告知患者家属床边陪护、告知患者家属床边陪护针对营养失调的护理措施针对营养失调的护理措施1 1、鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进、鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。食欲。2 2、饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；、饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。避免产气食物。3 3、嘱其卧床休息，减少能量消耗。、嘱其卧床休息，减少能量消耗。针对知识缺乏针对知识缺乏的护理措施的护理措施1 1、避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染2 2、稳定期坚持长期低流量氧疗稳定期坚持长期低流量氧疗3 3、勿擅自调高吸氧流量，以防勿擅自调高吸氧流量，以防CO2CO2中毒中毒L/O/G/O 健健 康康 教教 育育 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心理指导心理指导v5. 5. 复查指导复查指导v1.1.疾病知识指导疾病知识指导： 使病人了解使病人了解COPDCOPD相关知识。劝导病人戒烟，避相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。物，避免感冒受凉。v2.2.康复训练：康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。动。 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（1 1）缩唇呼吸：）缩唇呼吸： 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为缩腹部。吸呼比为1 1：2 2或或1 1：3 3v（2）腹式呼吸）腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。收缩，膈肌松弛。v3.3.饮食指导：饮食指导： 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。等。v4.4.心理指导：心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。 复查的指导复查的指导 向患者说明复查的重要性，指导患者向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查，出院后定期到医院复查， 告知需复查的项告知需复查的项目，目， 如血气分析、胸片、肺功能检查等。如血气分析、胸片、肺功能检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。若出现病情变化，应及时入院治疗。 评价评价评价评价v经治疗后病员诉咳嗽、咳痰好转，无活动后经治疗后病员诉咳嗽、咳痰好转，无活动后气紧。病员熟悉了气紧。病员熟悉了COPD相关知识、用药知相关知识、用药知识；掌握了缩唇式呼吸、腹式呼吸方法。识；掌握了缩唇式呼吸、腹式呼吸方法。L/O/G/OCOPDCOPD研究新进展研究新进展 0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.020002000年相对比例年相对比例年相对比例年相对比例 2000 - 20082000 - 20082000 - 20082000 - 20082000- 20082000- 20082000-20082000-20082000- 20082000- 200859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年年v应以整体观念指导应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而及其合并症的管理，从而改变改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。自然病程，为治疗提供全新靶向。v越来越多的研究证实，越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。统合并症的发生发展密切相关。vCOPD不应只被局限判定为肺疾病不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性慢性系统性炎症综合征（炎症综合征（CSIS）” CSIS的诊断标准的诊断标准 年龄年龄50岁；岁； 吸烟吸烟10包年包年 症状与肺功能异常与症状与肺功能异常与COPD相符相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征代谢综合征 C反应蛋白水平升高反应蛋白水平升高v满足以上满足以上6条中至少条中至少3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISv目的在于以目的在于以整体观念整体观念认识认识COPD和指导治疗和指导治疗COPD面临的问题面临的问题 诊断不足诊断不足疾病的认知度低疾病的认知度低肺功能检查普及率低肺功能检查普及率低治疗不足治疗不足 稳定期的规律治疗较差稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”L/O/G/O THANK YOU