动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)与冠状动脉粥与冠状动脉粥样硬化样硬化(ynghu)性心脏病性心脏病株洲市人民株洲市人民(rnmn)(rnmn)医院医院 第一页，共三百一十页。动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)动脉(dngmi)粥样硬化动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一组称）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种(y zhn)(y zhn)。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型导致器官病变的最常见类型第二页，共三百一十页。9/19/20242动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)动脉(dngmi)粥样硬化主要危险主要危险(wixin)(wixin)因素：因素：1.1.年龄年龄 男性男性4545岁女性岁女性5050岁岁2.2.高血压高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟第三页，共三百一十页。9/19/20243动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)冠状动脉易发生粥样硬化的机理：冠状动脉易发生粥样硬化的机理： 肌肌壁壁外外冠冠状状动动脉脉支支的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化为为最最常常见见的狭窄性冠状动脉疾病的狭窄性冠状动脉疾病. . 冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官由于它比所有器官(qgun)(qgun)动脉都靠近心室，因动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击而承受最大的收缩压撞击. . 冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大的血流剪应力的血流剪应力. .动脉(dngmi)粥样硬化第八页，共三百一十页。9/19/20248动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病变特点：病变特点： 粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展随着疾病的进展(jnzhn)，相邻的斑块可互相融，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞腔完全阻塞动脉(dngmi)粥样硬化第九页，共三百一十页。9/19/20249动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)动脉粥样硬化时先后出现动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑脂质条纹、纤维斑块和复合块和复合(fh)(fh)病变病变3 3种类型的变化。种类型的变化。 脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变 纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变征性的病变 复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成疡、钙化和附壁血栓所形成动脉(dngmi)粥样硬化第十页，共三百一十页。9/19/202410动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)动脉硬化动脉硬化(dngmiynghu)第十四页，共三百一十页。9/19/202414动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)正常正常(zhngchng)动动脉脉钙化钙化(gihu)纤维化纤维化粥样硬化粥样硬化(ynghu)第十五页，共三百一十页。9/19/202415动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第十七页，共三百一十页。9/19/202417动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展(jnzhn)性过程正常正常(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)条纹条纹核心脂质形成核心脂质形成粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙裂隙和血栓形成和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中风缺血性中风TIA 危重的危重的 下肢缺血下肢缺血坏俎坏俎临床无症状临床无症状年龄增长年龄增长心绞痛心绞痛缺血性脑病缺血性脑病间歇性跛行间歇性跛行ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发一过性脑缺血发作作第十八页，共三百一十页。9/19/202418动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)不稳定不稳定(wndng)(wndng)斑块与稳定斑块与稳定(wndng)(wndng)斑块斑块第十九页，共三百一十页。9/19/202419动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)一、临床分期：一、临床分期：1.1.隐匿隐匿(ynn)(ynn)期期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉动脉(dngmi)粥样硬化第二十页，共三百一十页。9/19/202420动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)【防治【防治(fngzh)(fngzh)】预防主要在预防动脉粥样硬化的】预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展发生和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.扩血管药物扩血管药物动脉(dngmi)粥样硬化第二十一页，共三百一十页。9/19/202421动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因防发病：即一级预防，控制多种危险因 素，预防或减少发病；素，预防或减少发病；2.2.防事件防事件(shjin)(shjin)：预防：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件(shjin)(shjin)3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风动脉(dngmi)粥样硬化第二十二页，共三百一十页。9/19/202422动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病第二十三页，共三百一十页。9/19/202423动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二十四页，共三百一十页。9/19/202424动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)心绞痛发作(fzu)第二十五页，共三百一十页。9/19/202425动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起(ynq)(ynq)的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（脏病（Coronary heart disease CHDCoronary heart disease CHD）, ,简称冠心病（简称冠心病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。 第二十六页，共三百一十页。9/19/202426动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)二、流行病学二、流行病学冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以后；男性多于女性；脑岁以后；男性多于女性；脑 力劳动者多。力劳动者多。发病率：发病率： 我国近年呈上升趋势我国近年呈上升趋势(qsh)(qsh)，占心脏病，占心脏病死死 亡数的亡数的10%-20%10%-20%。 欧美国家本病极为常见，美国占心欧美国家本病极为常见，美国占心 脏病死亡数的脏病死亡数的50%-70%50%-70%。第二十七页，共三百一十页。9/19/202427动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。 病理学检查：病理学检查： 心肌无明显组织心肌无明显组织(zzh)(zzh)形态改变。形态改变。 第二十八页，共三百一十页。9/19/202428动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD） 有发作有发作有发作有发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不 足所致。足所致。足所致。足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有 纤维化改变。纤维化改变。纤维化改变。纤维化改变。 第二十九页，共三百一十页。9/19/202429动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial myocardial infarction CHD infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常(xn l sh (xn l sh chn)chn)。 为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临 床表现与原发性扩张型心肌病类似。床表现与原发性扩张型心肌病类似。第三十页，共三百一十页。9/19/202430动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。 多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致所致(su zh)(su zh)。 注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。第三十一页，共三百一十页。9/19/202431动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变少见：冠状动脉的其他病变, ,如梅毒如梅毒(mid)(mid)、炎症、炎症、栓栓 塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。四、病四、病 因因第三十二页，共三百一十页。9/19/202432动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第一节：稳定性心绞痛第一节：稳定性心绞痛第三十三页，共三百一十页。9/19/202433动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病是动粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。随脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。随着人口的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生着人口的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工作节奏的紧张，本病在我国的人口发病活工作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民率和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民健康的常见病。健康的常见病。第三十四页，共三百一十页。9/19/202434动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时心肌急剧的、暂时(znsh)(znsh)的缺血与缺氧的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。一、概一、概 念念第三十五页，共三百一十页。9/19/202435动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 供给需求(xqi) （矛盾）第三十六页，共三百一十页。9/19/202436动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 1.1.主要原因主要原因(yunyn)(yunyn)：冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化 2. 2. 其他：其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等二、病二、病 因因第三十七页，共三百一十页。9/19/202437动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3 3 3 3、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性, , , ,年龄年龄年龄年龄40404040岁。岁。岁。岁。 常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒(shu hn)(shu hn)(shu hn)(shu hn)、 阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。 第三十八页，共三百一十页。9/19/202438动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 予以心脏机械性刺激予以心脏机械性刺激(cj)并不引起疼痛，并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。但心肌缺血缺氧可引起疼痛。三、发病三、发病(f bng)机制机制第三十九页，共三百一十页。9/19/202439动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)发病机制：发病机制：冠冠状状动动脉脉的的供供血血不不够够心心肌肌(xnj)(xnj)代代谢谢的的需需要要，引引起起心心肌肌(xnj)(xnj) 急剧的暂时的缺血缺氧。急剧的暂时的缺血缺氧。心心肌肌氧氧耗耗指指标标：心心率率收收缩缩压压（心心肌肌张张力力, , 心心肌肌收收缩缩强强度）度）平平时时心心肌肌细细胞胞摄摄取取血血液液氧氧含含量量65-75%65-75%，冠冠脉脉循循环环储储备备力大（力大（6-76-7倍）倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。牵拉或收缩。第四十页，共三百一十页。9/19/202440动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)心绞痛冠脉供血心肌(xnj)耗氧心率心率(xn l)加快加快心肌心肌(xnj)张张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血量循环血量减少减少 冠脉痉冠脉痉挛挛 冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定第四十一页，共三百一十页。9/19/202441动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)时出现症状时出现症状时出现症状时出现症状时出现症状时出现症状: : : : :1.1.1.1.1.1.劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 心脏心脏心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)负荷负荷负荷负荷负荷负荷 心肌张力心肌张力心肌张力 心肌收缩心肌收缩心肌收缩(shu su)(shu su)(shu su)力力力 心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量 （心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量 ）2.2.2.2.2.2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心动过速心动过速心动过速心动过速心动过速心动过速冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足（供心肌血液供给不足（供心肌血液供给不足（供求矛盾）求矛盾）求矛盾）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛3.3.3.严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛第四十二页，共三百一十页。9/19/202442动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1. 1. 有有1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70% 的病变的病变(bngbin)(bngbin)者各有者各有25%25%；5%-10%5%-10%有左有左 冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。四、病理四、病理(bngl)解剖和病理解剖和病理(bngl)生理生理第四十三页，共三百一十页。9/19/202443动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2. 2. 2. 2. 余余余余15%15%15%15%无明显冠状无明显冠状无明显冠状无明显冠状A A A A狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠状动脉痉挛可能是：冠状动脉痉挛可能是：冠状动脉痉挛可能是：冠状动脉痉挛(jn lun)(jn lun)(jn lun)(jn lun)，冠状循环的小，冠状循环的小，冠状循环的小，冠状循环的小A A A A病病病病 变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活 动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。第四十四页，共三百一十页。9/19/202444动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（二）病理生理（二）病理生理 1. 1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有BpBp升高、心率升高、心率(xn l)(xn l)增快、肺增快、肺A A和肺和肺capcap压升高压升高心脏和肺顺应心脏和肺顺应性性。 2. 2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力下心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血容量增加和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。呈收缩不协调现象。第四十五页，共三百一十页。9/19/202445动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 症状（症状（symptomssymptoms） 1. 1.部位（部位（positionposition） 典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围(fnwi)常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的是相似的。 五、临五、临 床床 表表 现现第四十六页，共三百一十页。9/19/202446动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)疼痛疼痛(tngtng)部位部位第四十七页，共三百一十页。9/19/202447动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 2.2.性质（性质（qualityquality） 常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会一般不会(b hu)是针刺样疼痛，有的表现为乏力、是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。气短。 五、临五、临 床床 表表 现现第四十八页，共三百一十页。9/19/202448动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3.3.3.3.诱因诱因诱因诱因（induced factorsinduced factorsinduced factorsinduced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累(loli)(loli)(loli)(loli)或激动的当时。早晨好发。或激动的当时。早晨好发。或激动的当时。早晨好发。或激动的当时。早晨好发。4.4.4.4.持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（durationdurationdurationduration） 一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min3-5min3-5min以内逐渐消失以内逐渐消失以内逐渐消失以内逐渐消失（30min30min30min1/21/2心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现(chxin)(chxin)Q Q波，称波，称为有为有Q Q波心梗。（过去称为透壁性心梗）。波心梗。（过去称为透壁性心梗）。 可波及可波及 心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症 心内膜：形成心内膜：形成心内膜：形成心内膜：形成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)附壁血附壁血附壁血附壁血栓栓栓栓 第一百六十三页，共三百一十页。9/19/2024163动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)急性急性急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死的分类（旧）心肌梗死的分类（旧）心肌梗死的分类（旧）心肌梗死的分类（旧） 无无无无Q Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现Q Q Q Q波称为无波称为无波称为无波称为无Q Q Q Q波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小 范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗 死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室 壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内 膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。第一百六十四页，共三百一十页。9/19/2024164动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)急性心肌梗死的分类急性心肌梗死的分类(fn li)（目前）（目前）（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI） 心肌缺血心电图上出现相应区域心肌缺血心电图上出现相应区域STST抬高时，除抬高时，除变异性心绞痛外，表明此时相应冠脉一闭塞而导变异性心绞痛外，表明此时相应冠脉一闭塞而导致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高, ,临床列临床列为为STEMISTEMI。多进展。多进展(jnzhn)(jnzhn)为为Q Q波性心肌梗死，但如处波性心肌梗死，但如处理及时，可使理及时，可使Q Q波不出现。波不出现。第一百六十五页，共三百一十页。9/19/2024165动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的分类（目前）的分类（目前）（2 2）非）非STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI） 胸痛不伴胸痛不伴STST段抬高，常提示相应段抬高，常提示相应(xingyng)(xingyng)冠脉未冠脉未完全闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为完全闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为STST段下移及（或）段下移及（或）T T波倒置等。此类患者如同时有波倒置等。此类患者如同时有心肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范心肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范围坏死，临床上列为围坏死，临床上列为NSTEMI.NSTEMI.如处理不当，可进展如处理不当，可进展为为STEMI.STEMI.第一百六十六页，共三百一十页。9/19/2024166动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)NSTEMI，其危险性并不比，其危险性并不比STEMI低，相反，低，相反，可能其危险性更高，因为，我们没有引起相可能其危险性更高，因为，我们没有引起相应的重视。应的重视。NSTEMI可以反复发作可以反复发作(fzu)，或进，或进一步发展为一步发展为STEMI,或猝死。或猝死。第一百六十七页，共三百一十页。9/19/2024167动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 本节专门探讨本节专门探讨STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的急性心肌梗死！的急性心肌梗死！第一百六十八页，共三百一十页。9/19/2024168动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤 在心腔内压力在心腔内压力在心腔内压力在心腔内压力(yl)(yl)(yl)(yl)的作用下，坏死心室壁向外的作用下，坏死心室壁向外的作用下，坏死心室壁向外的作用下，坏死心室壁向外 膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室 间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。第一百六十九页，共三百一十页。9/19/2024169动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一 些血流动些血流动力学变化，其严程度和持续时间取决于梗死的部力学变化，其严程度和持续时间取决于梗死的部位，程度和范围。位，程度和范围。1.1.可有心肌收缩力可有心肌收缩力，顺应性，顺应性，心肌收缩不协调。，心肌收缩不协调。使使BpBp，心率，心率或有心律失常（心电功能或有心律失常（心电功能(gngnng)(gngnng)紊紊乱）乱）四、病理四、病理(bngl)生理生理第一百七十页，共三百一十页。9/19/2024170动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.2.2.心室重构：出现心室重构：出现心室重构：出现心室重构：出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)心室壁厚度改变，心腔扩大和心室壁厚度改变，心腔扩大和心室壁厚度改变，心腔扩大和心室壁厚度改变，心腔扩大和 心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。3.3.3.3.右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流 动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP， 心排血量心排血量心排血量心排血量，BpBpBpBp。 第一百七十一页，共三百一十页。9/19/2024171动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)先兆（先兆（presagepresage） 绝大部分患者在发病绝大部分患者在发病(f bng)(f bng)前数日有：不稳定前数日有：不稳定 性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心 绞痛或恶化型心绞痛最为突出。绞痛或恶化型心绞痛最为突出。五、临床表现五、临床表现Clinical manifestation第一百七十二页，共三百一十页。9/19/2024172动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1. 1. 疼痛（胸痛疼痛（胸痛(xin tn)(xin tn)）pain (chest pain)pain (chest pain) 多于清晨发生，多无明显诱因。多于清晨发生，多无明显诱因。典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在 安静时发生，程度重，时间长（安静时发生，程度重，时间长（30min30min） 可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘 油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、 烦躁不安或频死感。烦躁不安或频死感。 症状症状(zhngzhung)symytom第一百七十三页，共三百一十页。9/19/2024173动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)不典型者：不典型者：不典型者：不典型者： 无疼痛，为少数无疼痛，为少数无疼痛，为少数无疼痛，为少数(shosh)(shosh)(shosh)(shosh)患者，多见糖尿患者，多见糖尿患者，多见糖尿患者，多见糖尿 病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等； 疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等； 部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、 背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。第一百七十四页，共三百一十页。9/19/2024174动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.全身症状由于坏死物质吸收所致全身症状由于坏死物质吸收所致 发热：发病后发热：发病后24-48h24-48h出现，体温出现，体温3838左右，持左右，持 续约一周。续约一周。 心动过速、心动过速、WBCWBC、血沉、血沉(xuchn)(xuchn)增快等。增快等。3.3.胃肠道症状胃肠道症状 可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心 梗时多见。重症者可发生呃逆。梗时多见。重症者可发生呃逆。第一百七十五页，共三百一十页。9/19/2024175动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)4.4.心律失常多见（心律失常多见（75%-95%75%-95%）。）。 多发生在起病多发生在起病(q bn)(q bn)1-2W1-2W内，而以内，而以24h24h内最多见。可伴有内最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状乏力、头晕、昏厥等症状 室性心律失常：最常见。尤室性心律失常：最常见。尤其是室性期前收缩；可有室速，其是室性期前收缩；可有室速，室颤室颤常见于前壁；如出现频发常见于前壁；如出现频发室早、成对或短阵室速，多源性室早、成对或短阵室速，多源性或或 RonT RonT（易损期）时，常为室颤（易损期）时，常为室颤先兆。先兆。第一百七十六页，共三百一十页。9/19/2024176动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) AVB AVB AVB AVB：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为 AVBAVBAVBAVB常常常常 见于下壁心梗；见于下壁心梗；见于下壁心梗；见于下壁心梗； 室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)（房早、房速、房颤等）：（房早、房速、房颤等）：（房早、房速、房颤等）：（房早、房速、房颤等）： 多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。第一百七十七页，共三百一十页。9/19/2024177动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)5.5.低血压和休克低血压和休克 hypotonsion and shock hypotonsion and shock 心梗时常伴有低血压心梗时常伴有低血压 原因：疼痛时，原因：疼痛时，2424小时禁食水，利尿剂及扩血小时禁食水，利尿剂及扩血 管药物的应用，使心排血量管药物的应用，使心排血量，相对有，相对有 效循环效循环(xnhun)(xnhun)血量血量，致低血压状态。，致低血压状态。第一百七十八页，共三百一十页。9/19/2024178动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后1h1h1h1h至至至至1w1w1w1w内发生（约内发生（约内发生（约内发生（约20%20%20%20%患者患者患者患者）原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（40%40%40%40%）死，）死，）死，）死， 心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射 引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足 参与。参与。参与。参与。表现：疼痛缓解表现：疼痛缓解表现：疼痛缓解表现：疼痛缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)而而而而SBPSBPSBPSBP仍仍仍仍80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，尿量，尿量，尿量，尿量20ml/h,20ml/h,20ml/h,20ml/h, 伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉 细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。第一百七十九页，共三百一十页。9/19/2024179动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)6.6.心力衰竭心力衰竭heart failureheart failure发生率：发生率：40%40%左右，可在起病最初左右，可在起病最初几天或在疼痛，休克好转阶段几天或在疼痛，休克好转阶段出现。出现。原因：为梗死后心脏舒缩力显著减弱原因：为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。或不协调所致。表现：表现： 主要为急性主要为急性(jxng)(jxng)左心衰表左心衰表现。随后可发生右心衰表现。现。随后可发生右心衰表现。 右心室梗死少见，开始右心室梗死少见，开始即出现右心衰表现，伴即出现右心衰表现，伴BPBP下降。下降。第一百八十页，共三百一十页。9/19/2024180动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji) ：急性心肌梗死引起的心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)称为泵称为泵称为泵称为泵衰衰衰衰 竭。按竭。按竭。按竭。按KillipKillipKillipKillip分级法分级法分级法分级法可分为：可分为：可分为：可分为：级：尚无明显心力衰竭。级：尚无明显心力衰竭。级：尚无明显心力衰竭。级：尚无明显心力衰竭。 级：有左心衰。级：有左心衰。级：有左心衰。级：有左心衰。 级：有急性肺水肿。级：有急性肺水肿。级：有急性肺水肿。级：有急性肺水肿。 级：有心源性休克。级：有心源性休克。级：有心源性休克。级：有心源性休克。 心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休 克病情最严重克病情最严重克病情最严重克病情最严重. . . .第一百八十一页，共三百一十页。9/19/2024181动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1. 1. 心脏体征心脏体征 心浊音界轻至中度增大。心浊音界轻至中度增大。 心率心率，少数心率，少数心率；可有各种心律失常。；可有各种心律失常。 心尖部心尖部S1S1减弱减弱(jinru)(jinru)，可出现，可出现S4S4（房性）奔马律，（房性）奔马律，少少 数有数有S3S3（室性）奔马律。（室性）奔马律。 体征体征Sign第一百八十二页，共三百一十页。9/19/2024182动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 20% 20% 20% 20%左右左右左右左右(zuyu)(zuyu)(zuyu)(zuyu)起病后起病后起病后起病后2-32-32-32-3天有心包摩擦音，为反应性天有心包摩擦音，为反应性天有心包摩擦音，为反应性天有心包摩擦音，为反应性 纤维性心包炎所致。纤维性心包炎所致。纤维性心包炎所致。纤维性心包炎所致。 心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中 期喀喇音，为乳头肌功期喀喇音，为乳头肌功期喀喇音，为乳头肌功期喀喇音，为乳头肌功 能不全，键索断裂所能不全，键索断裂所能不全，键索断裂所能不全，键索断裂所 致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。 L3-4 L3-4 L3-4 L3-4可出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。可出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。可出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。可出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。第一百八十三页，共三百一十页。9/19/2024183动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2. 2. 血压（血压（BpBp） 早期个别患者早期个别患者BpBp增高，绝大多数患者血压下降，增高，绝大多数患者血压下降，起病前有高血压，血压可降至正常，且可能不再起病前有高血压，血压可降至正常，且可能不再恢复起病前水平。恢复起病前水平。3. 3. 其他：其他： 可有与心律失常可有与心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，休克、心衰有关，休克、心衰有关的其他的其他 体征。体征。第一百八十四页，共三百一十页。9/19/2024184动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 心电图（心电图（ECGECG） ECG ECG有进行性（动态改变）的改变，对心梗的有进行性（动态改变）的改变，对心梗的诊断诊断(zhndun)(zhndun)、定位、定范围、估计病情和预后都有、定位、定范围、估计病情和预后都有帮助。帮助。六、实验室检查六、实验室检查(jinch)及其他检查及其他检查(jinch)第一百八十五页，共三百一十页。9/19/2024185动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.特征性改变特征性改变（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 ST ST段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上(xingshng)(xingshng)型：型： 在面向坏死区周围心肌损伤在面向坏死区周围心肌损伤 区的导联上；区的导联上； 宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）：波）： 在面向心肌坏死区的导联上；在面向心肌坏死区的导联上； （除（除aVRaVR外）外）第一百八十六页，共三百一十页。9/19/2024186动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) T T T T波倒置：在面向损伤区周围心肌波倒置：在面向损伤区周围心肌波倒置：在面向损伤区周围心肌波倒置：在面向损伤区周围心肌 缺血区的导联上。缺血区的导联上。缺血区的导联上。缺血区的导联上。 * * * *在背向心肌梗死区的导联则出现在背向心肌梗死区的导联则出现在背向心肌梗死区的导联则出现在背向心肌梗死区的导联则出现 相反改变相反改变相反改变相反改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)，即，即，即，即R R R R波增高，波增高，波增高，波增高，STSTSTST段压低，段压低，段压低，段压低， T T T T波直立并增高。波直立并增高。波直立并增高。波直立并增高。 第一百八十七页，共三百一十页。9/19/2024187动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)附：附：附：附： 非非非非STSTSTST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性STSTSTST段压低段压低段压低段压低 0.1mV 0.1mV 0.1mV 0.1mV，AVRAVRAVRAVR导联导联导联导联STSTSTST段抬高，或有段抬高，或有段抬高，或有段抬高，或有 对称性对称性对称性对称性T T T T波倒置，为心内膜下心肌梗波倒置，为心内膜下心肌梗波倒置，为心内膜下心肌梗波倒置，为心内膜下心肌梗 死所致。死所致。死所致。死所致。 无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，也无波，也无波，也无波，也无STSTSTST段变化，仅有段变化，仅有段变化，仅有段变化，仅有 T T T T波导致波导致波导致波导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)改变。改变。改变。改变。 第一百八十八页，共三百一十页。9/19/2024188动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.动态性改变动态性改变 有有Q Q波心肌梗死波心肌梗死 超极期：起病数小时超极期：起病数小时(xiosh)(xiosh)内，可无异内，可无异 常或出现异常高大两肢常或出现异常高大两肢 不对称不对称T T波；波；第一百八十九页，共三百一十页。9/19/2024189动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 急性期：数小时后急性期：数小时后急性期：数小时后急性期：数小时后STSTSTST段抬高，弓段抬高，弓段抬高，弓段抬高，弓 背向背向背向背向(bi xin)(bi xin)(bi xin)(bi xin)上，与直立的上，与直立的上，与直立的上，与直立的T T T T波连波连波连波连 接，形成单相曲线。接，形成单相曲线。接，形成单相曲线。接，形成单相曲线。 数小时数小时数小时数小时2 2 2 2天内出现病理天内出现病理天内出现病理天内出现病理 性性性性Q Q Q Q波。波。波。波。R R R R波减低，波减低，波减低，波减低，Q Q Q Q波波波波 70%-80% 70%-80% 70%-80% 70%-80%永久存在。永久存在。永久存在。永久存在。第一百九十页，共三百一十页。9/19/2024190动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 如早期不进行干预，数日如早期不进行干预，数日如早期不进行干预，数日如早期不进行干预，数日2 2 2 2周周周周 左右，抬高左右，抬高左右，抬高左右，抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)的的的的STSTSTST段逐渐回到基线段逐渐回到基线段逐渐回到基线段逐渐回到基线 水平，水平，水平，水平，T T T T波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。第一百九十一页，共三百一十页。9/19/2024191动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 数周至数月后，数周至数月后，数周至数月后，数周至数月后，T T T T波波波波 倒置呈倒置呈倒置呈倒置呈V V V V形，两肢对形，两肢对形，两肢对形，两肢对 称。称。称。称。T T T T波倒置可永存，波倒置可永存，波倒置可永存，波倒置可永存， 也可逐渐也可逐渐也可逐渐也可逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)恢复。恢复。恢复。恢复。第一百九十二页，共三百一十页。9/19/2024192动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)附：附：附：附： 非非非非STSTSTST段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗 上述类型上述类型上述类型上述类型先是先是先是先是STSTSTST段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除avRavRavRavR 外，有时外，有时外，有时外，有时V1V1V1V1外），继而外），继而外），继而外），继而T T T T波倒置加深呈对称波倒置加深呈对称波倒置加深呈对称波倒置加深呈对称 型。型。型。型。ST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)持续数日或数周后恢复。持续数日或数周后恢复。持续数日或数周后恢复。持续数日或数周后恢复。 类型类型类型类型TTTT波改变在波改变在波改变在波改变在1 1 1 16 6 6 6个月内恢复。个月内恢复。个月内恢复。个月内恢复。 第一百九十三页，共三百一十页。9/19/2024193动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)心肌梗死的图形心肌梗死的图形(txng)演变及分期演变及分期超急性超急性(jxng)期（急性期（急性(jxng)损伤期）损伤期）急性期（充分急性期（充分(chngfn)发展期）发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）第一百九十四页，共三百一十页。9/19/2024194动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)梗死梗死(n s)数分钟至数小时数分钟至数小时超急性超急性(jxng)期（急性期（急性(jxng)损伤期）损伤期）T波高耸波高耸(o sn)直立直立 S T 段段 抬抬 高高第一百九十五页，共三百一十页。9/19/2024195动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)急性期（充分急性期（充分(chngfn)发展期）发展期）梗死梗死(n s)数小时或数日，可持续到数周数小时或数日，可持续到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：损伤：ST段抬高段抬高(ti o)坏死：坏死：Q波波第一百九十六页，共三百一十页。9/19/2024196动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)近期近期(jn q)（亚急性期）（亚急性期）梗死梗死(n s)后数周至数月后数周至数月Q波波 T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立(zh l)第一百九十七页，共三百一十页。9/19/2024197动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)陈旧陈旧(chnji)期（愈合期）期（愈合期）梗死梗死(n s)3-6个月后或更久个月后或更久心电图图形心电图图形(txng)基本保持不变基本保持不变第一百九十八页，共三百一十页。9/19/2024198动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗第一百九十九页，共三百一十页。9/19/2024199动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百页，共三百一十页。9/19/2024200动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)急性急性(jxng)下壁心梗下壁心梗第二百零一页，共三百一十页。9/19/2024201动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3.3.定位和定范围定位和定范围 ST ST段抬高性心肌梗死的定位和定范围可根据段抬高性心肌梗死的定位和定范围可根据出现出现(chxin)(chxin)特征性改变的导联来判断特征性改变的导联来判断. .第二百零二页，共三百一十页。9/19/2024202动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)前间壁：前间壁：前间壁：前间壁：V1V1V1V1、V2V2V2V2、V3V3V3V3局限局限局限局限(jxin)(jxin)(jxin)(jxin)前壁：前壁：前壁：前壁：V3V3V3V3、V4V4V4V4（前）侧壁：（前）侧壁：（前）侧壁：（前）侧壁：V5V5V5V5、V6V6V6V6广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：V1-V5V1-V5V1-V5V1-V5高侧壁：高侧壁：高侧壁：高侧壁：I I I I、avLavLavLavL下壁：下壁：下壁：下壁：、avFavFavFavF正后壁：正后壁：正后壁：正后壁：V7V7V7V7、V8V8V8V8右室：右室：右室：右室：V3RV3RV3RV3R、V4RV4RV4RV4R（V3R or V4R STV3R or V4R STV3R or V4R STV3R or V4R ST，可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。第二百零三页，共三百一十页。9/19/2024203动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百零四页，共三百一十页。9/19/2024204动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。1. 99mTC-1. 99mTC-焦磷盐心肌显象焦磷盐心肌显象 ： “ “热点热点”扫描，扫描， 坏死部位显影，主要用于急性期。坏死部位显影，主要用于急性期。201T1201T1 心肌显像：心肌显像：“冷点冷点”扫描，坏死部位不显扫描，坏死部位不显 影，主要用于慢性期。影，主要用于慢性期。2. 99mTC2. 99mTC心血池扫描，判断心室功能心血池扫描，判断心室功能(gngnng)(gngnng)，观察，观察 室壁运动，有无室壁瘤等。室壁运动，有无室壁瘤等。（二）（二） 放射性核素检查放射性核素检查(jinch)(jinch)第二百零五页，共三百一十页。9/19/2024205动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)有助于了解有助于了解(lioji)(lioji)心室壁运动和左心室功能。心室壁运动和左心室功能。诊断有无室壁瘤和乳头肌功能失调等。诊断有无室壁瘤和乳头肌功能失调等。（三）（三） 超声心动图超声心动图第二百零六页，共三百一十页。9/19/2024206动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.起病起病24-48h24-48h后后WBCWBC，以中性粒细胞为主；，以中性粒细胞为主； 血沉血沉；C C反应蛋白增高均可持续反应蛋白增高均可持续(chx)(chx)1-31-3周。周。 起病数小时起病数小时2 2日内，血中游离脂肪酸增高日内，血中游离脂肪酸增高. .（四）（四） 实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)第二百零七页，共三百一十页。9/19/2024207动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.血清心肌坏死标记血清心肌坏死标记(bioj)(bioj)物增高物增高 心肌损伤标记物及其检测时间心肌损伤标记物及其检测时间 检测时间检测时间 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB CK-MB开始升高时间（开始升高时间（h h）峰值时间（峰值时间（h h）持续时间（持续时间（d d） 1-21-24-84-81-2 1-2 6 616-2416-243-4 3-4 cTnTcTnT2-42-424-4824-4810-14 10-14 cTnIcTnI2-42-410-2410-247-10 7-10 注：注：cTnTcTnT，心脏，心脏(xnzng)(xnzng)肌钙蛋白肌钙蛋白T T；cTnIcTnI，心脏，心脏(xnzng)(xnzng)肌钙蛋白肌钙蛋白I I；CK-MBCK-MB，肌，肌 酸激酶同功酶酸激酶同功酶 第二百零八页，共三百一十页。9/19/2024208动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 诊断诊断(zhndun)(zhndun)diagnosisdiagnosis依据：依据： 1. 1.典型的临床表现：胸痛特点。典型的临床表现：胸痛特点。 2.ECG 2.ECG的特征性改变和动态变化。的特征性改变和动态变化。 3. 3.血清心肌酶增高及其动态演变血清心肌酶增高及其动态演变. . 七、诊断七、诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第二百零九页，共三百一十页。9/19/2024209动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1.1.心绞痛心绞痛 AMI AMI与心绞痛的鉴别诊断要点与心绞痛的鉴别诊断要点. .第二百一十页，共三百一十页。9/19/2024210动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.急性心包炎急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而 持久的心前区疼痛。持久的心前区疼痛。 其特点：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸其特点：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸 和咳嗽时加重。早期有心包摩擦和咳嗽时加重。早期有心包摩擦 音，后者与疼痛均在出现渗液时消音，后者与疼痛均在出现渗液时消 失。失。 ECG ECG：除：除avRavR外，余导联均有外，余导联均有STST段弓背向下抬段弓背向下抬 高，高，T T波倒置波倒置(dozh)(dozh)，无异常，无异常Q Q波出现。波出现。第二百一十一页，共三百一十页。9/19/2024211动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3. 3. 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 acute pulmonary embolism acute pulmonary embolism 特点特点 胸痛、咯血、呼吸困难、休克。胸痛、咯血、呼吸困难、休克。 右心负荷增加、发绀、右心负荷增加、发绀、P2P2、颈、颈V V 充盈、肝大、下肢水肿。充盈、肝大、下肢水肿。 ECG ECG：I I导导S S波加深，波加深，IIIIII导联导联Q Q波显著，波显著，T T 波倒置，胸导过渡波倒置，胸导过渡(gud)(gud)区左移。可通区左移。可通 过过ECGECG和酶学进行鉴别。和酶学进行鉴别。第二百一十二页，共三百一十页。9/19/2024212动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 4. 4.急腹症急腹症 急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊 炎，胆石症等均有上腹痛、休克，可根据病炎，胆石症等均有上腹痛、休克，可根据病 史、体征、史、体征、ECGECG、血清心肌酶测定进行、血清心肌酶测定进行(jnxng)(jnxng)鉴鉴别别第二百一十三页，共三百一十页。9/19/2024213动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)5.5.5.5.主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 突然的剧烈胸痛，持续不缓解，突然的剧烈胸痛，持续不缓解，突然的剧烈胸痛，持续不缓解，突然的剧烈胸痛，持续不缓解， 向背、腹、腰及下肢放射。向背、腹、腰及下肢放射。向背、腹、腰及下肢放射。向背、腹、腰及下肢放射。 两上肢两上肢两上肢两上肢(shngzh)(shngzh)(shngzh)(shngzh)的的的的BpBpBpBp和脉搏有明量差别，和脉搏有明量差别，和脉搏有明量差别，和脉搏有明量差别， 下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。 主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。 超声心动图及磁共振有助于诊超声心动图及磁共振有助于诊超声心动图及磁共振有助于诊超声心动图及磁共振有助于诊 断。断。断。断。第二百一十四页，共三百一十页。9/19/2024214动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（dysfunction or rupture of papillary dysfunction or rupture of papillary musclemuscle）发生率：发生率：50%50%。原因：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死原因：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死(hui s)(hui s)等使收缩功等使收缩功能能 发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并 关闭不全。关闭不全。八、并发症八、并发症complication第二百一十五页，共三百一十页。9/19/2024215动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇 音和收缩期杂音。音和收缩期杂音。音和收缩期杂音。音和收缩期杂音。预后：轻者可恢复预后：轻者可恢复预后：轻者可恢复预后：轻者可恢复(huf)(huf)(huf)(huf)，杂音消失。，杂音消失。，杂音消失。，杂音消失。重者：出现心衰，见于下壁心梗。心重者：出现心衰，见于下壁心梗。心重者：出现心衰，见于下壁心梗。心重者：出现心衰，见于下壁心梗。心 衰明显肺水肿在数日内死亡。衰明显肺水肿在数日内死亡。衰明显肺水肿在数日内死亡。衰明显肺水肿在数日内死亡。第二百一十六页，共三百一十页。9/19/2024216动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.心脏破裂（心脏破裂（rupture of the heartrupture of the heart） 少见，起病少见，起病1 1周内出现。周内出现。 心室游离壁破裂：多见，造成心包积血、急性心室游离壁破裂：多见，造成心包积血、急性 心包填塞而猝死。心包填塞而猝死。 室间壁破裂：少见，室间壁破裂：少见，L3-4L3-4出现响亮的收缩期杂出现响亮的收缩期杂 音伴震颤音伴震颤(zhn chn)(zhn chn)。可引起心衰、。可引起心衰、 休克休克 在数日死亡在数日死亡. .也可为亚急性，病也可为亚急性，病 人能存活数月。人能存活数月。第二百一十七页，共三百一十页。9/19/2024217动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3.3.栓塞（栓塞（embolismembolism） 发生率发生率1%-6%1%-6%，见于起病后，见于起病后1-21-2周。周。 梗死处左心室附壁血栓梗死处左心室附壁血栓(xushun)(xushun)脱落所致脱落所致 脑、肾、脾、四肢脑、肾、脾、四肢A A的栓塞。的栓塞。 下肢下肢V V血栓形成，脱落致肺血栓形成，脱落致肺A A栓塞。栓塞。第二百一十八页，共三百一十页。9/19/2024218动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)4.4.心室壁瘤（心室壁瘤（cardiac aneurysmcardiac aneurysm） 亦称室壁瘤亦称室壁瘤 发生率发生率5-20%5-20%，主要见于左心室。，主要见于左心室。 体征：心脏增大体征：心脏增大(zn d)(zn d)，可有收缩期杂音，可有收缩期杂音， 心衰，心律失常（顽固）心衰，心律失常（顽固） ECG ECG：STST段持续抬高。段持续抬高。 X X线、超声、核素扫描、左室造影可诊线、超声、核素扫描、左室造影可诊 断。可见局部心缘突出，搏动减弱或有断。可见局部心缘突出，搏动减弱或有 反常搏动。反常搏动。第二百一十九页，共三百一十页。9/19/2024219动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)5.5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征（postinfarction syndromepostinfarction syndrome） 发生率：约发生率：约10%10%。 起病后数周至数月内出现，可反复发生。起病后数周至数月内出现，可反复发生。 表现为：心包炎、胸膜炎或肺炎，有发表现为：心包炎、胸膜炎或肺炎，有发 热胸痛等症状。热胸痛等症状。 原因：可能原因：可能(knng)(knng)为机体对坏死物质的过敏反应。为机体对坏死物质的过敏反应。 第二百二十页，共三百一十页。9/19/2024220动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)原原 则：则：1.1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，防止梗死扩大， 缩小心肌缺血范围缩小心肌缺血范围(fnwi)(fnwi)。2.2.保护，维持心脏功能。保护，维持心脏功能。3.3.及时处理严重心律失常，泵衰竭及时处理严重心律失常，泵衰竭 及各种并发症。及各种并发症。 九、治九、治 疗疗第二百二十一页，共三百一十页。9/19/2024221动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 监护及一般治疗监护及一般治疗monitoring and general caremonitoring and general care1.1.休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少 探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。2.2.吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸 氧或持续氧或持续(chx)(chx)通过面罩吸氧。通过面罩吸氧。 3.3.监测：在监测：在CCUCCU进行进行ECGECG、血压、心律、心率、血压、心律、心率、 心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状 态。必要时还监测态。必要时还监测PCWPPCWP和静脉压。为适和静脉压。为适 时作出治疗措施，提供客观资料。时作出治疗措施，提供客观资料。第二百二十二页，共三百一十页。9/19/2024222动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)4.护理护理 急性期急性期12小时卧床休息小时卧床休息 无并发症者，无并发症者，24小时内在床上行肢体活动小时内在床上行肢体活动 如无低血压，第三天可在病房内走动如无低血压，第三天可在病房内走动 梗死后梗死后45天，逐步增加活动天，逐步增加活动5.建立静脉通道，保证给药途径通畅建立静脉通道，保证给药途径通畅6.阿司匹林阿司匹林( s p ln) 无禁忌者即服阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林( s p ln)150300mg,以以 后后1次次/次，次，3日后日后75150mg，1次次/日，长期日，长期7. 7. 保持大便通畅保持大便通畅第二百二十三页，共三百一十页。9/19/2024223动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 解除疼痛解除疼痛reliet of painreliet of pain 尽快止痛，可应用强力止痛药。尽快止痛，可应用强力止痛药。1.1.哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）50-100mg im st 50-100mg im st 或吗啡或吗啡5-5-10mg10mg皮下注射必要时皮下注射必要时1-2h1-2h后再注射一次以后每后再注射一次以后每4-4-6h6h可重复可重复(chngf)(chngf)应用注意呼吸抑制副作用。应用注意呼吸抑制副作用。第二百二十四页，共三百一十页。9/19/2024224动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.2.2.轻者：可待因轻者：可待因轻者：可待因轻者：可待因3060mg po3060mg po3060mg po3060mg po 或罂粟碱或罂粟碱或罂粟碱或罂粟碱3030303060mg im or po60mg im or po60mg im or po60mg im or po。3.3.3.3.试用硝酸甘油试用硝酸甘油试用硝酸甘油试用硝酸甘油0.3mg0.3mg0.3mg0.3mg，消心痛，消心痛，消心痛，消心痛5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg舌下含用或舌下含用或舌下含用或舌下含用或 静脉滴注，注意心率静脉滴注，注意心率静脉滴注，注意心率静脉滴注，注意心率，BpBpBpBp等副作用。等副作用。等副作用。等副作用。4.4.4.4.顽固者，人工冬眠疗法，心肌顽固者，人工冬眠疗法，心肌顽固者，人工冬眠疗法，心肌顽固者，人工冬眠疗法，心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)再灌注疗法极有再灌注疗法极有再灌注疗法极有再灌注疗法极有 效效效效第二百二十五页，共三百一十页。9/19/2024225动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 再灌注心肌再灌注心肌 myocardial repufusion myocardial repufusion 意义意义: : 再通疗法是治疗再通疗法是治疗AMIAMI的积的积 极治疗措施，在起病极治疗措施，在起病3-6h3-6h内内 最多在最多在1212小时小时(xiosh)(xiosh)内，使闭塞的内，使闭塞的 冠状动脉再通，心肌得到再冠状动脉再通，心肌得到再 灌注，挽救濒死的心肌，以灌注，挽救濒死的心肌，以 缩小梗死范围，改善预后。缩小梗死范围，改善预后。第二百二十六页，共三百一十页。9/19/2024226动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期早期(zoq)受治病人受益最大受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.Lancet, 1994, 344:633-8. 个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌时间就是心肌(xnj)(xnj)！ 时间就是生命！时间就是生命！第二百二十七页，共三百一十页。9/19/2024227动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.再灌注治疗再灌注治疗-溶栓治疗溶栓治疗 作用机理作用机理(j l)(j l) 溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解。溶栓剂按其作统，使血栓中的纤维蛋白溶解。溶栓剂按其作用方式可分为两大类用方式可分为两大类. . 准备：准备： 用药前先检查血常规、血小板、出凝血时间、用药前先检查血常规、血小板、出凝血时间、血型备用。血型备用。第二百二十八页，共三百一十页。9/19/2024228动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)再灌注治疗再灌注治疗-溶栓治疗溶栓治疗 （1 1）溶栓治疗的适应证：）溶栓治疗的适应证： 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导联联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病史病史(bn (bn sh)sh)伴新发左束支传导阻滞（影响伴新发左束支传导阻滞（影响STST段分析），起段分析），起病时间病时间1212小时小时, ,年龄年龄75180mmHgSBP180mmHg和和( (或或)DBP110 mmHg)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低患者首先应镇痛、降低(jingd)(jingd)血压血压( (如应用硝酸甘油如应用硝酸甘油静脉滴注、静脉滴注、受体阻滞剂等受体阻滞剂等) )，将血压降至，将血压降至150 150 /90mmHg/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低时再行溶栓治疗，但是否能降低(jingd)(jingd)颅内颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接件应考虑直接PCIPCI。第二百三十一页，共三百一十页。9/19/2024231动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)（2 2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：）溶栓治疗的禁忌症及注意事项： 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内发年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤。曾使用链激酶（颅内肿瘤。曾使用链激酶（5 5天天-2-2年内）或对年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 近期（近期（2-42-4周内）活动性内脏出血周内）活动性内脏出血(ch xi)(ch xi)（月经（月经除外）。除外）。 可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。第二百三十二页，共三百一十页。9/19/2024232动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比值比值2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括周内）创伤史，包括头部外伤头部外伤、创伤性、创伤性心肺复苏术或较长时间（心肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（250%50%；2 2）胸痛）胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。3 3）2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。4 4）血清）血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h内）。内）。第二百三十七页，共三百一十页。9/19/2024237动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)治疗治疗介入治疗介入治疗 第二百三十八页，共三百一十页。9/19/2024238动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)直接直接(zhji)(zhji)的适应证的适应证 在段抬高在段抬高(ti o)(ti o)和新出现或怀疑新出现左和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的患者于发病束支传导阻滞的患者于发病1212内内 急性段抬高急性段抬高/ /波心肌梗死或新出现左波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的并发心原性休克患者束支传导阻滞的并发心原性休克患者, ,年龄年龄7575岁岁, ,发病在发病在3636内内, ,并且血管重并且血管重建术可在休克发生建术可在休克发生1818内完成者内完成者, ,应首选直接应首选直接治疗治疗 第二百三十九页，共三百一十页。9/19/2024239动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)直接直接(zhji)的适应证的适应证适合再灌注适合再灌注(gunzh)(gunzh)治疗而治疗而有溶栓治疗禁忌证者有溶栓治疗禁忌证者患者非段抬高患者非段抬高, ,但梗死相关动脉但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢严重狭窄、血流减慢( (血流血流22级级) )第二百四十页，共三百一十页。9/19/2024240动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)注意事项注意事项 1.1. 在急性期不应对非梗死相关动脉行在急性期不应对非梗死相关动脉行选择性选择性 2.2. 发病发病1212以上或已接受溶栓治疗且已无心以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者肌缺血证据者, ,不应进行不应进行 3.3. 直接必须避免时间延误直接必须避免时间延误(ynw)(ynw), ,必须必须由有经验的术者进行由有经验的术者进行, ,否则不能达到理想效否则不能达到理想效果果, ,治疗的重点仍应放在早期溶栓治疗的重点仍应放在早期溶栓 第二百四十一页，共三百一十页。9/19/2024241动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)补救性补救性 对溶栓治疗后仍有明显胸痛对溶栓治疗后仍有明显胸痛, ,段抬高无显著段抬高无显著(xinzh)(xinzh)回落回落, ,临床提示未再通者临床提示未再通者, ,应尽快进行急诊冠应尽快进行急诊冠状动脉造影状动脉造影, ,若血流若血流0 02 2级应立即行补救级应立即行补救性性, ,使梗死相关动脉再通使梗死相关动脉再通 第二百四十二页，共三百一十页。9/19/2024242动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)再通者的选再通者的选择择 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行对溶栓治疗成功的患者不主张立即行 可在可在7 71010后进行择期冠状动脉后进行择期冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影造影, ,若若病变适宜可行病变适宜可行第二百四十三页，共三百一十页。9/19/2024243动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百四十四页，共三百一十页。9/19/2024244动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百四十五页，共三百一十页。9/19/2024245动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百四十六页，共三百一十页。9/19/2024246动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)第二百四十七页，共三百一十页。9/19/2024247动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.心室颤动、持续性多形室性心动过速非同步直流心室颤动、持续性多形室性心动过速非同步直流电复律电复律, ,起始起始(q sh)(q sh)电能量电能量200200, ,如不成功可给予如不成功可给予300300重复重复 消除消除(xioch)(xioch)心律失常心律失常第二百四十八页，共三百一十页。9/19/2024248动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.持续性单形室性心动过速持续性单形室性心动过速 伴心绞痛、肺水肿、低血压伴心绞痛、肺水肿、低血压(90(18cmH18cmH2 2O O，PCWP15-PCWP15-18mmHg18mmHg，则停用。，则停用。注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法，注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法， 中心中心V V压压未必是禁忌。未必是禁忌。 控制控制(kngzh)(kngzh)休克休克第二百五十二页，共三百一十页。9/19/2024252动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2.2.应用升压药应用升压药 补充血容量后补充血容量后BpBp仍不升，而仍不升，而PCWPPCWP及心及心排血量正常时，提示周围血管张力不足排血量正常时，提示周围血管张力不足(bz)(bz)，此时可用升压药物。此时可用升压药物。 5% 5%葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+多巴胺多巴胺10-30mg10-30mg或间羟或间羟胺胺10-30mg10-30mg静滴，两者亦可合用。亦可选用多静滴，两者亦可合用。亦可选用多巴酚丁胺。巴酚丁胺。第二百五十三页，共三百一十页。9/19/2024253动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3.3.3.3.应用血管应用血管应用血管应用血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂 经上述处理后经上述处理后经上述处理后经上述处理后BpBpBpBp仍不升，而仍不升，而仍不升，而仍不升，而PCWPPCWPPCWPPCWP，COCOCOCO，周围，周围，周围，周围血管收缩致四肢厥冷时：血管收缩致四肢厥冷时：血管收缩致四肢厥冷时：血管收缩致四肢厥冷时： 10% GS 100ml+SNP 5-10mg 10% GS 100ml+SNP 5-10mg 10% GS 100ml+SNP 5-10mg 10% GS 100ml+SNP 5-10mg或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油1mg1mg1mg1mg静滴。静滴。静滴。静滴。第二百五十四页，共三百一十页。9/19/2024254动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 4. 4.其他措施其他措施 纠正酸中毒，保护肾功能，避免纠正酸中毒，保护肾功能，避免(bmin)(bmin)脑缺血，脑缺血，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。5.5.主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术（Intra-aotic Ballcan Pumping, IABPIntra-aotic Ballcan Pumping, IABP） 上述治疗无效时可考虑应用上述治疗无效时可考虑应用IABPIABP，在，在IABPIABP辅辅助循环下行冠造，随即助循环下行冠造，随即PTCAPTCA、CABGCABG。第二百五十五页，共三百一十页。9/19/2024255动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 治疗心力衰竭治疗心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji) 主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，可选用血管扩张剂，可考虑使用多巴酚丁胺。可选用血管扩张剂，可考虑使用多巴酚丁胺。 第二百五十六页，共三百一十页。9/19/2024256动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)方法：方法：方法：方法： 1. 1. 1. 1. 镇静：吗啡；镇静：吗啡；镇静：吗啡；镇静：吗啡； 2. 2. 2. 2. 利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿( ( ( (呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米) ) ) ) 3. 3. 3. 3. 血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用 4. 4. 4. 4. 强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺10g/(kg10g/(kg10g/(kg10g/(kg min)min)min)min)注意注意注意注意: AMI: AMI: AMI: AMI洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常， 梗死梗死梗死梗死(n s)(n s)(n s)(n s)后后后后24242424小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂。 右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！第二百五十七页，共三百一十页。9/19/2024257动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大, ,缩小缺血范围缩小缺血范围1.1.受体阻滞剂：受体阻滞剂：防止梗死范围扩大，改善预后防止梗死范围扩大，改善预后(yhu) 减少再梗，减少猝死减少再梗，减少猝死2.2.抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂/ /血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂/ /醛固酮阻断剂醛固酮阻断剂：有助于改善心肌重构，：有助于改善心肌重构，降低心衰发降低心衰发 生，从而降低死亡率。生，从而降低死亡率。 其他其他(qt)(qt)治疗治疗第二百五十八页，共三百一十页。9/19/2024258动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(xtng)(xtng) 能耐受能耐受ACEACE抑制剂的病人必须在抑制剂的病人必须在STEMISTEMI恢复期口恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用服使用该类药物，并且要长期坚持使用. . 不能耐受不能耐受ACEACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于或放射学表现或左室射血分数低于0.400.40的的STEMISTEMI病病人，必须使用人，必须使用ARB.ARB. 已经接受治疗剂量已经接受治疗剂量ACEACE抑制剂治疗，左室射血分抑制剂治疗，左室射血分数数0.400.40，有心力衰竭症状或糖尿病的，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMISTEMI后病后病人，如果没有明显肾功能不全人，如果没有明显肾功能不全 肌酐必须肌酐必须2.5mg/dl2.5mg/dl（男性）或（男性）或2.0mg/dl 2.0mg/dl （女（女) )或高血或高血钾（钾钾（钾5.0mEq/L5.0mEq/L） ，则接受长期醛固酮阻断剂，则接受长期醛固酮阻断剂治疗治疗. .第二百五十九页，共三百一十页。9/19/2024259动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)3.3.抗血小板制剂抗血小板制剂(zhj)(zhj)抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药环氧化酶抑制剂如 阿司匹林血小板IIb/IIIa受体拮抗剂ADP抑制剂噻氯匹啶 氯吡格雷单克隆抗体abciximab肽类eptifibatide非肽类衍生物Tirofiban,lamifiban第二百六十页，共三百一十页。9/19/2024260动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)： 第二百六十一页，共三百一十页。9/19/2024261动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)抗血小板治疗：抗血小板治疗： 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致是导致AMIAMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMIAMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前氯匹定或氯吡格雷是目前(mqin)(mqin)临床上常用的抗血小临床上常用的抗血小板药物。板药物。第二百六十二页，共三百一十页。9/19/2024262动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 阿司匹林：阿司匹林： 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用合成减少，达到抑制血小板聚集的作用(zuyng)(zuyng)。AMIAMI急性期阿司匹林使用剂量应在急性期阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d150-300mg/d之之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3 3天后小剂天后小剂量量75150mg/d75150mg/d维持。维持。 第二百六十三页，共三百一十页。9/19/2024263动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物主要抑制主要抑制ADPADP诱导诱导(yudo)(yudo)的血小板聚集的血小板聚集 无论是否接受溶栓再灌注治疗无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI,STEMI患者均需在患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(75 mg/d),(75 mg/d),氯氯吡格雷至少应用吡格雷至少应用1414天。拟行天。拟行CABGCABG者应于术前至少者应于术前至少5 5天天( (最好最好7 7天天) )停用氯吡格雷停用氯吡格雷, ,除非紧急血运重建的除非紧急血运重建的益处超过出血的风险。益处超过出血的风险。7575岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者, ,应口应口服氯吡格雷负荷剂量服氯吡格雷负荷剂量300 mg300 mg。STEMISTEMI患者应长期患者应长期( (如如1 1年年) )接受氯吡格雷接受氯吡格雷(75 mg/ d)(75 mg/ d)治疗。噻氯匹治疗。噻氯匹第二百六十四页，共三百一十页。9/19/2024264动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 a. a.单克隆抗体：（单克隆抗体：（abciximab abciximab 阿昔单抗）阿昔单抗） 半衰期短，受体结合牢而长（可占据受体达数半衰期短，受体结合牢而长（可占据受体达数 周），停药后，血小板聚集逐渐周），停药后，血小板聚集逐渐 恢复。辅助治疗，或计划小时内行恢复。辅助治疗，或计划小时内行(nihng)(nihng) 时。时。 b. b.肽类：（肽类：（eptifibatideeptifibatide，依替非巴肽），依替非巴肽） c. c.非肽类衍生物：非肽类衍生物：TirofibanTirofiban（替罗非班）（替罗非班） 特异性强，半衰期短，停药后特异性强，半衰期短，停药后- - 血小板聚集恢复正常。辅助治疗，血小板聚集恢复正常。辅助治疗， 或高危或高危。第二百六十五页，共三百一十页。9/19/2024265动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)4.4.抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)： 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。第二百六十六页，共三百一十页。9/19/2024266动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 普通肝素：普通肝素： 肝素作为溶栓治疗的辅助用药肝素作为溶栓治疗的辅助用药 。一般使用。一般使用方法是先静脉推注方法是先静脉推注5000u5000u冲击量，继之以冲击量，继之以1000u/h1000u/h维持静脉滴注，每维持静脉滴注，每4-64-6小时测定一次小时测定一次APTTAPTT或或ACTACT，保持其凝血时间延长保持其凝血时间延长(ynchng)(ynchng)至对照的至对照的1.5-2.01.5-2.0倍。静倍。静脉肝素一般使用时间为脉肝素一般使用时间为24-7224-72小时，以后可改用皮小时，以后可改用皮下注射下注射7500u7500u每每1212小时小时1 1次次, ,注射注射2-32-3天。天。第二百六十七页，共三百一十页。9/19/2024267动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 肝素作为肝素作为AMIAMI溶栓治疗的辅助用药，随溶栓制剂不溶栓治疗的辅助用药，随溶栓制剂不同用法亦有不同。同用法亦有不同。 rt-PA rt-PA为选择性溶栓剂，溶栓前需抗凝治为选择性溶栓剂，溶栓前需抗凝治疗，溶栓前先静脉推注疗，溶栓前先静脉推注5000u5000u冲击量，继之以冲击量，继之以1000u/h1000u/h维持静脉滴注维持静脉滴注4848小时，根据小时，根据APTTAPTT或或ACTACT调调整肝素剂量整肝素剂量( (方法同上方法同上) )。4848小时后改皮下注射小时后改皮下注射7500u7500u每每1212小时小时1 1次次, ,治疗治疗2-32-3天。天。 尿激酶或链激酶均为非选择性溶栓剂，尿激酶或链激酶均为非选择性溶栓剂，溶栓期间溶栓期间(qjin)(qjin)不需要充分抗凝治疗，溶栓后不需要充分抗凝治疗，溶栓后6 6小时小时开始测定开始测定APTTAPTT或或ACTACT，待，待APTTAPTT恢复到对照时间恢复到对照时间2 2倍倍以内时以内时( (约约7070秒秒) )）开始给于皮下肝素治疗。）开始给于皮下肝素治疗。第二百六十八页，共三百一十页。9/19/2024268动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 低分子肝素：低分子肝素： 低分子肝素有应用方便、不需监测低分子肝素有应用方便、不需监测(jin c)(jin c)凝凝血时间、出血并发症低等优点，可用低分子量肝血时间、出血并发症低等优点，可用低分子量肝素代替普通肝素素代替普通肝素, ,强调个体化用药强调个体化用药 . .未行再灌注治未行再灌注治疗的疗的STEMISTEMI患者应接受抗凝治疗患者应接受抗凝治疗( (非非UFHUFH方案方案),),疗程疗程不超过不超过8 8天。天。第二百六十九页，共三百一十页。9/19/2024269动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)5.5.极化液疗法极化液疗法(lio f)(lio f)： 有利于心脏收缩，减少心律失常，有利有利于心脏收缩，减少心律失常，有利STST段恢复。段恢复。 10% KCl15ml+ 10% KCl15ml+胰岛素胰岛素8u+10%G.S500ml 8u+10%G.S500ml Qd ivdrip,7-14Qd ivdrip,7-14天。天。第二百七十页，共三百一十页。9/19/2024270动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)1.1.栓塞：溶栓或抗凝治疗栓塞：溶栓或抗凝治疗2.2.心脏破裂：乳头肌断裂、心脏破裂：乳头肌断裂、VSDVSD手术。手术。3.3.室壁瘤：影响心功能或引起严重心律失常室壁瘤：影响心功能或引起严重心律失常(xn l (xn l sh chn)sh chn)，手术。，手术。4.4.心肌梗死后综合征：可用糖皮质激素、心肌梗死后综合征：可用糖皮质激素、 Aspirin Aspirin、消炎痛等、消炎痛等( (对症对症) ) 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第二百七十一页，共三百一十页。9/19/2024271动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 表现为右心衰伴低血压表现为右心衰伴低血压 治疗以扩容治疗以扩容(ku rn)(ku rn)为主维持血压治疗为主维持血压治疗: : 无左心衰竭时扩容：在血流动力学监测下静脉无左心衰竭时扩容：在血流动力学监测下静脉输液，直到低血压恢复或肺毛细血管压输液，直到低血压恢复或肺毛细血管压pcwppcwp达达15-18mmHg15-18mmHg 如此时血压未纠正，可选用正性肌力药和血管如此时血压未纠正，可选用正性肌力药和血管活性药物活性药物( (升压药升压药) )，伴有，伴有AVBAVB可予以临时起搏。可予以临时起搏。 注意：不宜用利尿剂注意：不宜用利尿剂 右室心肌梗死右室心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)的处理的处理第二百七十二页，共三百一十页。9/19/2024272动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 避免重体力劳动及精神避免重体力劳动及精神(jngshn)(jngshn)过度紧张。出院前评过度紧张。出院前评价病变程度：作症状限制性负荷价病变程度：作症状限制性负荷ECGECG、核素扫描、核素扫描、UCGUCG等。等。 必时要行冠状必时要行冠状A A造影，考虑进一步处理。造影，考虑进一步处理。( (十十) )恢复期的处理恢复期的处理(chl)(chl)第二百七十三页，共三百一十页。9/19/2024273动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 预后与梗死范围大小，侧支循环预后与梗死范围大小，侧支循环 产生情况以及治疗是否及时有关产生情况以及治疗是否及时有关(yugun)(yugun)。 十一十一 预防预防 一级预防一级预防 二级预防二级预防十十 预后预后(yhu)(yhu)第二百七十四页，共三百一十页。9/19/2024274动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断(zhndun) 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病第二百七十五页，共三百一十页。9/19/2024275动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡心肌梗死或死亡(swng)(swng)，并治疗相关危险因素，其治，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。第二百七十六页，共三百一十页。9/19/2024276动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)缺血性心肌病型冠心病 病理(bngl)基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病第二百七十七页，共三百一十页。9/19/2024277动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)猝死(c s)型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变(bngbin)，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）第二百七十八页，共三百一十页。9/19/2024278动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2林林XX,XX,男性，男性，7373岁，反复胸闷、心悸岁，反复胸闷、心悸1 1年年, ,再发加重再发加重(jizhng)(jizhng) 1 1月入院月入院. . 现病史：患者现病史：患者1 1年来反复出现胸闷、心悸，以左胸前区年来反复出现胸闷、心悸，以左胸前区为主，有时向背部放射为主，有时向背部放射(fngsh)(fngsh)，伴有乏力、出汗不适，为，伴有乏力、出汗不适，为劳累或情绪激动时发作，每次持续劳累或情绪激动时发作，每次持续5 5分钟左右，休息后分钟左右，休息后可缓解，不伴腹胀、腹痛、嗳气、返酸，不伴咳嗽、咯可缓解，不伴腹胀、腹痛、嗳气、返酸，不伴咳嗽、咯痰及恶心、呕吐等不适，多次在我院查心电图等诊断为痰及恶心、呕吐等不适，多次在我院查心电图等诊断为冠心病，予肠溶阿司匹林、冠心病，予肠溶阿司匹林、倍他乐克、卡托普利、长效倍他乐克、卡托普利、长效消心痛等治疗，症状控制好。消心痛等治疗，症状控制好。第二百七十九页，共三百一十页。9/19/2024279动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2但患者但患者1 1月来自行停用上述药物，胸闷、心悸再次月来自行停用上述药物，胸闷、心悸再次(zi (zi c)c)发作，并出现心前区疼痛，休息及活动时均有发发作，并出现心前区疼痛，休息及活动时均有发作，每次作，每次10101515分钟，常伴出汗、乏力、头晕等不分钟，常伴出汗、乏力、头晕等不适，含服硝酸甘油多片方可缓解。上述症状反复发适，含服硝酸甘油多片方可缓解。上述症状反复发作，为求诊治今来我院住院治疗。起病来，精神欠作，为求诊治今来我院住院治疗。起病来，精神欠佳、食欲不佳、睡眠一般，大小便正常。佳、食欲不佳、睡眠一般，大小便正常。第二百八十页，共三百一十页。9/19/2024280动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2有高血压病史有高血压病史5 5年，平时每日服用服用左旋氨氯地年，平时每日服用服用左旋氨氯地平平2.5mg2.5mg，血压控制在，血压控制在150/80mmHg150/80mmHg左右。左右。既往否认糖尿病、高脂血症等病史。既往否认糖尿病、高脂血症等病史。吸烟吸烟(x yn)(x yn)4040年年3030支支/ /天，不嗜酒。天，不嗜酒。查体：查体：Bp 160/85mmHgBp 160/85mmHg，P 85P 85次次/ /分，分，R 16R 16次次/ /分分 肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， 心界不大，心律齐，心界不大，心律齐，8585次次/ /分，未闻及杂分，未闻及杂 音，腹无压痛，双下肢不肿，病理征未引音，腹无压痛，双下肢不肿，病理征未引 出。出。 第二百八十一页，共三百一十页。9/19/2024281动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题1：该患者最可能该患者最可能(knng)的诊断是什么？的诊断是什么？第二百八十二页，共三百一十页。9/19/2024282动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2最可能的诊断最可能的诊断(zhndun)是：是：冠心病冠心病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征高血压病高血压病 极高危组极高危组第二百八十三页，共三百一十页。9/19/2024283动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题2为了进一步明确诊断，需要为了进一步明确诊断，需要(xyo)做那些检查？做那些检查？第二百八十四页，共三百一十页。9/19/2024284动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2需要做以下检查：需要做以下检查：心电图心电图心肌酶心肌酶血常规、肾功能、电解质、血脂、尿常规、大便血常规、肾功能、电解质、血脂、尿常规、大便 常规常规(chnggu)、血糖、血糖超声心动图超声心动图胸片胸片第二百八十五页，共三百一十页。9/19/2024285动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析21.1.静息静息心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，V1V1V5 STV5 ST段水平段水平(shupng)型型下移下移0.05mv0.05mv2.2.胸片：未见主质性病变胸片：未见主质性病变3.3.超声心动图：左室前壁节段性室壁运动异常超声心动图：左室前壁节段性室壁运动异常4.4.血常规、电解质、血糖、肾功能正常血常规、电解质、血糖、肾功能正常5.5.血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇6.0mmol/L 6.0mmol/L 甘油三脂甘油三脂2.07mmol/L2.07mmol/L 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 3.2 3.2mmol/Lmmol/L 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 1.0 1.0mmol/Lmmol/L 6.6.心肌酶：心肌酶：cTnI 2.0g/LcTnI 2.0g/L CK-Mb 100 U/L CK-Mb 100 U/L 第二百八十六页，共三百一十页。9/19/2024286动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题3：该患者该患者(hunzh)的诊断是什么？的诊断是什么？第二百八十七页，共三百一十页。9/19/2024287动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2入院诊断：入院诊断：冠心病冠心病 非非STST段抬高的急性段抬高的急性(jxng)心肌梗死心肌梗死高血压病高血压病 极高危组极高危组高脂血症高脂血症第二百八十八页，共三百一十页。9/19/2024288动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题(wnt)4：该患者的治疗重点是什么？该患者的治疗重点是什么？第二百八十九页，共三百一十页。9/19/2024289动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2治疗重点是预防发展为治疗重点是预防发展为ST段抬高段抬高(ti o)的心肌梗死的心肌梗死第二百九十页，共三百一十页。9/19/2024290动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题5：请给该患者制定请给该患者制定(zhdng)治疗方案治疗方案第二百九十一页，共三百一十页。9/19/2024291动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2内科护理常规内科护理常规I级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食陪护陪护卧床休息卧床休息(xi xi)病重病重中流量吸氧中流量吸氧 必要时必要时心电监护心电监护测血压测血压 q4h肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 0.1 qd第二百九十二页，共三百一十页。9/19/2024292动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd长效消心痛长效消心痛 20mg bid倍他乐克倍他乐克 12.5mg bid卡托普利卡托普利 12.5mg tid辛伐他汀辛伐他汀 20mg qn左旋氨氯地平左旋氨氯地平 2.5mg qd 低分子低分子(fnz)肝素肝素 5000u q12h5%葡萄糖液葡萄糖液 250ml ivgtt 硝酸甘油硝酸甘油 10mg 3ml/min第二百九十三页，共三百一十页。9/19/2024293动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2（临时医嘱（临时医嘱(yzh)辅助检查略）辅助检查略）肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 300mg p.o st硝酸甘油硝酸甘油 0.5mg 含服含服 st第二百九十四页，共三百一十页。9/19/2024294动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题6：经上述治疗后患者症状稍有好转，但仍有反复发经上述治疗后患者症状稍有好转，但仍有反复发作，进一步可采取作，进一步可采取(ciq)何种治疗措施？何种治疗措施？第二百九十五页，共三百一十页。9/19/2024295动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2可加用血小板糖蛋白可加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂欣维宁欣维宁 16ml iv 30分钟分钟 8ml/h iv 共共36小时小时(xiosh)第二百九十六页，共三百一十页。9/19/2024296动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2经过上述处理经过上述处理3天后，患者病情逐渐好转，无静息天后，患者病情逐渐好转，无静息心绞痛发作，活动后偶有胸闷、心悸发作，患者心绞痛发作，活动后偶有胸闷、心悸发作，患者自己认为病情已愈，拒绝继续治疗，坚决要求出自己认为病情已愈，拒绝继续治疗，坚决要求出院，故予出院院，故予出院(ch yun)。出院后坚持服药。出院后第出院后坚持服药。出院后第2天，患者劳累后突发天，患者劳累后突发剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、濒死感，休息及剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、濒死感，休息及反复含服硝酸甘油无效，发病后反复含服硝酸甘油无效，发病后2小时急诊送我院小时急诊送我院住院治疗。住院治疗。第二百九十七页，共三百一十页。9/19/2024297动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2查体：查体：Bp 160/80mmHg P90Bp 160/80mmHg P90次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分分 T 38 T 38。C C 危重病容，咽不充血，颈静脉无怒张，危重病容，咽不充血，颈静脉无怒张，双肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，齐，9090次次/ /分，未闻及杂音，腹无压痛，双下肢不分，未闻及杂音，腹无压痛，双下肢不肿，病理肿，病理(bngl)(bngl)征未引出。征未引出。 急查床旁心电图：急查床旁心电图：窦性心律，窦性心律，V1V1V5 STV5 ST段弓背向上段弓背向上型抬高型抬高0.4mvmv第二百九十八页，共三百一十页。9/19/2024298动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题(wnt)7：患者此时诊断是什么？患者此时诊断是什么？第二百九十九页，共三百一十页。9/19/2024299动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2入院诊断：入院诊断：冠心病冠心病 STST段抬高的急性段抬高的急性(jxng)心肌梗死（广泛前壁）心肌梗死（广泛前壁）高血压病高血压病 极高危组极高危组高脂血症高脂血症第三百页，共三百一十页。9/19/2024300动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题8：该患者该患者(hunzh)最重要的治疗是什么？最重要的治疗是什么？第三百零一页，共三百一十页。9/19/2024301动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2最重要的治疗最重要的治疗(zhlio)是：再灌注治疗是：再灌注治疗(zhlio)第三百零二页，共三百一十页。9/19/2024302动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2问题问题9：在没有介入在没有介入(jir)治疗的前提下，请给患者制定治疗方治疗的前提下，请给患者制定治疗方方案方案第三百零三页，共三百一十页。9/19/2024303动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2内科护理常规内科护理常规I级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食陪护陪护卧床休息卧床休息(xi xi)病危病危中流量吸氧中流量吸氧 必要时必要时心电监护心电监护测血压测血压 q2h肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 0.1 qd第三百零四页，共三百一十页。9/19/2024304动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd长效消心痛长效消心痛 20mg bid倍他乐克倍他乐克 12.5mg bid卡托普利卡托普利 12.5mg tid辛伐他汀辛伐他汀 20mg qn左旋氨氯地平左旋氨氯地平 2.5mg qd 大黄大黄(dihung)苏打片苏打片 2片片 tid(可选可选)安定片安定片 5mg tid(可选可选)第三百零五页，共三百一十页。9/19/2024305动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2生理盐水生理盐水 100ml ivgtt bid雷尼替丁雷尼替丁 0.155%葡萄糖液葡萄糖液 250ml ivgtt 硝酸甘油硝酸甘油 10mg 3ml/min低分子肝素低分子肝素 5000u q12h（注：链激酶或尿激酶溶栓后（注：链激酶或尿激酶溶栓后6 6小时开始测定小时开始测定APTTAPTT或或ACTACT，待，待APTTAPTT恢复到对照恢复到对照(duzho)(duzho)时间时间2 2倍以内时开始倍以内时开始给于皮下低分子肝素治疗；给于皮下低分子肝素治疗；rt-pArt-pA溶栓前开始给予溶栓前开始给予低分子肝素治疗。）低分子肝素治疗。）第三百零六页，共三百一十页。9/19/2024306动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2(临时医嘱辅助检查略临时医嘱辅助检查略)吗啡吗啡(ma fi) 3mg iv st倍他乐克倍他乐克 5mg iv st( 慢慢5min)（可选）（可选）肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 300mg p.o st硝酸甘油硝酸甘油 0.5mg 含服含服 st欣维宁欣维宁 16ml iv 30分钟分钟欣维宁欣维宁 8ml/h iv 共共3648小时小时生理盐水生理盐水 100ml ivgtt 30分钟滴完分钟滴完尿激酶尿激酶 150万万U（注：没溶栓禁忌症，可选择溶栓，溶栓前抽血查血常规、（注：没溶栓禁忌症，可选择溶栓，溶栓前抽血查血常规、血型、凝血功能等）血型、凝血功能等）第三百零七页，共三百一十页。9/19/2024307动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)病例(bngl)分析2注：注：在可行介入治疗的情况下，如没禁忌症，可选择在可行介入治疗的情况下，如没禁忌症，可选择直接直接PCI.PCI.治疗上即不用溶栓药物，紧急手术治疗。治疗上即不用溶栓药物，紧急手术治疗。没有服用氯吡格雷的患者，给予没有服用氯吡格雷的患者，给予(jy)(jy)负荷量，即负荷量，即600mg600mg氯吡格雷口服。氯吡格雷口服。 第三百零八页，共三百一十页。9/19/2024308动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学) 谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie) ！第三百零九页，共三百一十页。9/19/2024309动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)内容(nirng)总结动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.防事件：预防AMI和心脑血管事件。室速(包括短阵室速)、Bp 立。级：一般体力活动(hu dng)明显受限，轻度活动(hu dng)。他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。 AVB：各种类型均可出现，严重为AVB常。表现：疼痛缓解而SBP仍80mmHg，尿量20ml/h,。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。309第三百一十页，共三百一十页。动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)