第七章 健康管理与健康保险 第一第一节节 健康保健康保险险概述概述 公卫系朱丽娜一、健康保险概述 （一）发展史 1848年，英国，铁路运输，意外伤害；同时，美国，第一份疾病保单；1886年，瑞士，急性传染病保险；1900年，英国引进美国以年金为基础的意外伤害和疾病保险；1915年，住院、内外科治疗、看护费用；1920年，团体伤害和疾病保险。19c末20c初，西方国家建立包括疾病、残疾、老年等社区保险制度。1883年，德国，世界第一部社会保险法医疗保险法。1924年，扩展到发展中国家。近30多年来，以美国为代表的西方国家，推进实施管理式医疗保健，1973年，健康维护组织法案正式予以明确。一、健康保险概述 （二）概念 健康保险（Healthinsurance）是以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因疾病、生育或意外伤害发生医疗费用支出，以及由此造成的残疾或收入损失而获得补偿的一种保险。（三）责任范畴 1.医疗费用补偿（三）责任范畴 2.收入损失或经济补偿（三）责任范畴 3.残疾或死亡给付（四）健康保险分类 1.社会医疗保险2.商业健康保险4.自保计划强制 自愿 3.管理式医疗（部分强制，部分商业化） 社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。 基本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面广泛性和复杂性。3.保障的服务性；4.保费测算和费用控制的复杂性。 社会医疗保险基本原则 ： 1.强制性原则。 2.社会性原则。 3.基本保障原则。 4.公平与效率原则。 5.费用分担原则。 6.合理偿付。 补充医疗保险原则： 1.自愿性。2.客观性。3.衔接性。4.补充性。5.针对性。6.动态变动。7.多样性等。 形式：大额医疗费用保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保险、医疗救助制度。 （五）我国健康保险的发展历程 1994年以前的试点阶段19941997年的初步发展阶段19982002年的快速发展阶段2003年以后的专业化经营阶段 20世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在上海等地试办商业健康保险业务。 1983年，年，“上海市合作社职工健康保险 ”的实施，成为国内恢复保险业务后第一个健康保险业务。此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做了尝试。 1994年，寿险个人营销体制被引入大陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险基础上 ,进一步开发出住院津贴保险和住院费用保险 等一系列作为主险销售的个人健康保险产品 ,与城镇职工基本医疗保险改革相配合。 从1998年开始,国内商业健康保险业务进入快速增长期,与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品 纷纷出现,新型农村合作医疗制度建设 也为商业健康保险发展留下了广阔空间。 2002年12月,保监会印发了关于加快健康保险 发展的指导意见。 2003年1月,财产保险公司的加入使商业健康保 险经营主体迅速增加 ,非传统门诊保险、分红型重 大疾病保险等新产品不断出现,个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险 领域,也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务 。2005年,中国人民健康保险公司 等专业健康险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专业化经营的趋势。2006年9月,保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章健康保险管理办法。 2007年3月,中国保险行业协会颁布了重大疾病保险疾病定义使用规范。 我国正积极推进多层次医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度 构成基本医疗保险制度。商业健康保险作为医疗保障制度的补充。 1.城镇职工基本医疗保险： 通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就 诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗 等所承受的经济风险。 (1)社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位和个人共担。(2)医疗支付实行统账分开、范围明确。 (3)建立定点医疗机构管理制度及有效制约的医药服务管理机制。(4)实行统一的社会化管理服务机制。 (5)建立完善有效的基金监管机制和基金财政专户管理制度。(6)建立基本医疗保险费用结算制度。 2. 新型农村合作医疗：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。(1)以县（市）为单位统筹；个人缴费、集体扶持、政府资助相结合。(2)以收定支、收支平衡，公开、公平、公正。 (3)风险基金作为专项资金，由试点县（市）按 3%左右每年从筹集的合作医疗基金中提取。 (4)费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建医疗救助制度。(5)由省、地各级政府成立农村合作医疗协调小组，强化基金监管的政府职能。3.城镇居民基本医疗保险 ：具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅 的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。 4.商业健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。 特征：1.补偿性质。2.严格的承保标准和理赔规定。3.多种方式成本分摊。 4.保险期限短且续效方式特殊。5.采用一些特殊条款。 （六）我国健康保险性质 1.法律属性和商品属性 2.共济互助和社会经济属性 3.社会福利性和公益性 4.储蓄性（七）影响商业健康保险发展的内因 1.角色与定位不清2.经营与发展战略不明 3.核心技术掌握不足4.专业监管体系缺乏二、健康保险制度的主要模式 （一）国家保障型模式 医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受者看病时基本无需再支付医疗费用。德国的健康保险制度由法定医疗保险和资源医疗保险两部分构成。 资金来源：雇员及雇主的缴费，平均缴费为工资收入的13.5%，雇主、雇员各负担一半。参保人一般不必再承担医疗费用，并还能获得相关的补助以补偿参保者在患病、生育期间的收入损失。 （二）社会保险型模式 依据国家法律强制建立健康保险制度，由雇主、雇员共同缴费，政府给与适当补贴，当参保者及其家属由于疾病、受伤或生育时，由健康保险机构负责提供医疗服务，并给予一定的物质帮助。（三）商业保险型模式 将健康保险作为一种特殊商品，按市场法则，自由经营。美国的健康保险制度1.市场提供的商业健康保险2.政府提供的公共医疗保险商业健康保险一般由集体投保，保费由企业和个人共同承担。美国大部分健康保险公司提供两项基本的健康保险项目：医疗费用保险和收入损失保险 。公共医疗保险：分为 医疗照顾制度和医疗救助制度。 资金来源：雇员、雇主缴纳的社会保障税资金来源：政府所得税收入，由联邦、州以及地方政府共同承担。（四）个人储蓄型模式 按照国家法律，强制劳动者或劳资双方定期储蓄，以劳动者个人名义建立医疗保健账户，用于支付医疗费用的一种保险制度。 新加坡的健康保险制度分为3个层次：保健储蓄计划、健保双全计划以及保健基金计划。1.保健储蓄计划：国家规定每个劳动者都必须建立个人医疗保健账户，由雇主、雇员共同缴费。 2.健保双全计划：以自愿为主，主要为参加者支付重病、大病的医疗费用。资金来源:从每个参加者的个人医疗保健账户中提取少量费用，实行社会统筹、调剂使用。 3.保健基金计划：无需个人缴费，由政府出资建立的具有社会救济性质的保障制度，是专为那些没有健康保险、无力支付医疗费用的穷人设立的。需要者可向政府提出申请，经调查核实，批准后才能拿到救助。第七章 健康管理与健康保险 第二第二节节 健康管理与健康保健康管理与健康保险险 公卫系朱丽娜健康保险行业中的健康管理： 健康保险经营与管理机构在向投保人提供健康保险的过程中，通过与第三方机构的合作，为投保人提供健康指导和诊疗干预的管理活动。包括两个层面：健康指导、诊疗干预。 健康管理在健康保险行业中的应用 ：是指将健康管理的基本步骤与常用干预方法与健康保险产品的提供结合起来，发挥健康管理在风险管控以及健康服务方面的优势，促进健康保险行业的发展。 健康保险的健康管理体系 服务支持平台 健康服务体系 诊疗风险控制模式 医疗服务网络平台 信息化技术平台 技术核心 实施方式 实施内容 健康管理对健康保险的意义 ：1.通过健康评价及健康管理技术的应用，防止或减少保险事故发生。 2.通过专业化的健康指导和诊疗干预，有利于控制道德风险和医疗资源的过度消费。 3.为客户提供完善的健康服务，有利于拓展健康保险市场空间。 健康保险对健康管理的意义 ：1.健康保险促进健康管理理论及技术 的发展。2.健康保险促进健康管理的资源配置与整合 。3.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道获得良好认同。THANKS FOR ATTENTION