珠江珠江啤酒厂机械伤害事故的预防啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理与调查处理报告小组：第六小组第六小组成员名单：第六小组成员名单：组长：王铁标组长：王铁标组员：卢双组员：卢双 邹东欧邹东欧 赵冰赵冰 周奕呈周奕呈 刘洋刘洋 罗磊罗磊 张刘明张刘明 谭强谭强 余鸿飞余鸿飞 指导老师：谢财良指导老师：谢财良组员主要职责：组员主要职责：1.事故经过（卢双）事故经过（卢双）2. 事故等级和类别（赵冰）事故等级和类别（赵冰）3.事故报告的经过（张刘明）事故报告的经过（张刘明） 4.事故调查权调查组的确定（周奕呈）事故调查权调查组的确定（周奕呈） 5.事故的原因分析事故的原因分析( (邹东欧）邹东欧）6.事故的责任分析事故的责任分析( (罗磊）罗磊）7.事故直接经济损失（刘洋）事故直接经济损失（刘洋） 8.事故预防措施（余鸿飞）事故预防措施（余鸿飞） 一、事故一、事故经过 广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。_年年_月月_日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8 8号铅丝插入孔中，缠绕固定。号铅丝插入孔中，缠绕固定。 _月_日8时30分，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。 事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。二、事故的等级和类别二、事故的等级和类别（一）级别 该事故属于一般事故。（事故导致1人死亡，根据生产安全事故报告和调查处理条例造成死亡3人以下属于一般事故）（二）类别 该事故类别属于机械伤害。(根据企业职工伤亡事故分类标准)三、事故报告的经过三、事故报告的经过（一）事故现场有关人员： 事故该厂安全员在进行日常检查时，发现倒在地上的乙某，随后立即向厂长报告。（二）生产经营单位负责人： 厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应急救援预案，并立即如实报告番禺县人民政府安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门。（三）安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门： 该部门在接到报告后，立即赶往珠江啤酒厂，组织事故抢救工作，并立即逐级上报事故的现场情况，参加事故调查处理，定期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。四、事故调查权限四、事故调查权限 该厂事故属于一般事故，事故调查权应由番禺县人民政府负责调查。五、事故调查组的组成五、事故调查组的组成 调查组应由番禺县安全生产监督管理总局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、番禺县安全评价公司有关专家(技术人员)为调查组成员单位。事故的直接原因事故的直接原因六、事故的原因分析六、事故的原因分析第一第一：乙没有系上纽扣：乙没有系上纽扣第二：第二：乙未戴工作帽乙未戴工作帽 第三：第三：甲未按操作规程作业甲未按操作规程作业事故的间接原因：事故的间接原因：（1）安全培训不够、安全管理有缺陷。）安全培训不够、安全管理有缺陷。（2）新职工安全教育、培训工作没做好。）新职工安全教育、培训工作没做好。（3）乙未经培训上岗；）乙未经培训上岗；（4）检查不到位；）检查不到位；（5）没有实行验收制度。）没有实行验收制度。七、事故的责任分析七、事故的责任分析（一）事故性质 经调查认定，番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般机械伤害事故是一起责任事故。（二）处理决定（1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。（2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。（3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。（4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直接责任。（5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服（帽），对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。 LOGO八、事故的直接经济损失八、事故的直接经济损失序序 号号项项 目目金额（万元）金额（万元）备备 注注一一人身伤亡后所支出费用人身伤亡后所支出费用51.551.5万元万元1 1医疗费用（含护理费）医疗费用（含护理费）0 0当场死亡当场死亡2 2丧葬及抚恤费用丧葬及抚恤费用1.51.5万元万元3 3补助及救济费用补助及救济费用4040万元万元4 4歇工工资歇工工资1010万元万元二二善后处理费用善后处理费用3535万元万元5 5现场抢救费用现场抢救费用3 3万元万元6 6清理现场费用清理现场费用2 2万元万元7 7处理事故的事务性费用处理事故的事务性费用1010万元万元8 8事故罚款和赔偿费用事故罚款和赔偿费用2020万元万元三三财产损失价值财产损失价值1515万元万元9 9固定资产损失价值固定资产损失价值1515万元万元机器损坏机器损坏1010流动资产损失价值流动资产损失价值0 0合 计101.5万元九、事故的预防措施九、事故的预防措施1.健全和落实规章制度健全和落实规章制度2.安全教育措施安全教育措施3.安全防护措施安全防护措施 4.激励措施激励措施番禺县珠江啤酒厂番禺县珠江啤酒厂“”一般机械一般机械伤害事伤害事 故调查报告故调查报告序言：序言： _ _年年_月月_日日8 8时时3030分，广州市分，广州市番禺县珠江啤酒厂灌装车间发生了一起一般事番禺县珠江啤酒厂灌装车间发生了一起一般事故，死亡故，死亡1 1人，事故直接经济损失约为人，事故直接经济损失约为101.5101.5万元。万元。 根据番禺县人民政府领导指示，县政府成根据番禺县人民政府领导指示，县政府成立了珠江啤酒厂立了珠江啤酒厂“7.22”“7.22”一般机械事故联合调一般机械事故联合调查组，调查组由番禺县安全生产监督管理局副查组，调查组由番禺县安全生产监督管理局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、有关专家会、县人民检察院、有关专家( (技术人员技术人员) )为调为调查组成员单位。查组成员单位。 联合调查组于联合调查组于_年年_月月_日至日至_年年_月月_日，对事故开展调查工作。联合调查日，对事故开展调查工作。联合调查组聘请有关专家对事故进行了技术鉴定；委托组聘请有关专家对事故进行了技术鉴定；委托番禺县安全评价公司对珠江啤酒厂的厂房的风番禺县安全评价公司对珠江啤酒厂的厂房的风险识别、机械设备、公司的安全管理制度进行险识别、机械设备、公司的安全管理制度进行全面的评价和评估；委托番禺英才律师事务所、全面的评价和评估；委托番禺英才律师事务所、番禺精算有限责任会计事务所对事故直接经济番禺精算有限责任会计事务所对事故直接经济损失等进行了审计、评估和鉴定。通过调查，损失等进行了审计、评估和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定事故性质查明了事故发生的原因和经过，认定事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述一、事故概述1.事故发生时间：事故发生时间：_年年_月月_日日8时时30分分2.事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间3.事故类别：机械伤害事故事故类别：机械伤害事故4.事故死亡：事故死亡：1人死亡人死亡4.直接经济损失：万元直接经济损失：万元二、事故单位的基本情况二、事故单位的基本情况（一）集团公司概况（一）集团公司概况 广州番禺县珠江啤酒集团有限公司（以下简广州番禺县珠江啤酒集团有限公司（以下简称珠啤集团）于称珠啤集团）于19851985年建成投产，是一家以啤年建成投产，是一家以啤酒业为主体，以啤酒配套和相关产业为辅助的大酒业为主体，以啤酒配套和相关产业为辅助的大型现代化啤酒企业，是全国文明单位、国家环境型现代化啤酒企业，是全国文明单位、国家环境友好企业，目前，珠啤集团本部产能突破友好企业，目前，珠啤集团本部产能突破150150万万吨，是全球单厂最大的啤酒酿造中心，珠江啤酒吨，是全球单厂最大的啤酒酿造中心，珠江啤酒是全国三大啤酒品牌之一，单一品牌销量位居全是全国三大啤酒品牌之一，单一品牌销量位居全国同行第二，在中国啤酒行业中享有国同行第二，在中国啤酒行业中享有“ “南有珠江南有珠江” ”的美誉。的美誉。 珠啤集团拥有国家级技术中心，是首家全面珠啤集团拥有国家级技术中心，是首家全面采用国际先进技术和装备建成的现代化啤酒企业。采用国际先进技术和装备建成的现代化啤酒企业。在全国啤酒同行中，珠啤集团首家采用低温膜过在全国啤酒同行中，珠啤集团首家采用低温膜过滤技术和无菌包装技术生产瓶装纯生啤酒等先进滤技术和无菌包装技术生产瓶装纯生啤酒等先进技术，填补了国内空白。珠江啤酒系列、雪堡啤技术，填补了国内空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列产品质量优越，深受消费者欢迎，珠江啤酒系列产品质量优越，深受消费者欢迎，珠江啤酒勇夺中国驰名商标，蝉联中国名牌产品、绿色酒勇夺中国驰名商标，蝉联中国名牌产品、绿色食品和中国酒类质量优级证书等荣誉称号。食品和中国酒类质量优级证书等荣誉称号。 _ _年底，珠啤集团联合世界第一大的啤酒年底，珠啤集团联合世界第一大的啤酒集团集团-比利时英博啤酒集团等于比利时英博啤酒集团等于_年年_月注月注册成立广州珠江啤酒股份有限公司。在未来的发展册成立广州珠江啤酒股份有限公司。在未来的发展中，珠啤集团将继续采用国际先进的啤酒生产工艺中，珠啤集团将继续采用国际先进的啤酒生产工艺和技术，研发和生产高品质的啤酒产品，与时俱进，和技术，研发和生产高品质的啤酒产品，与时俱进，锐意改革，不断创新，满足广大消费者的需求，创锐意改革，不断创新，满足广大消费者的需求，创造良好的社会效益和经济效益，打造清纯珠啤、环造良好的社会效益和经济效益，打造清纯珠啤、环保珠啤和效益珠啤，努力实现珠江啤酒在国内同行保珠啤和效益珠啤，努力实现珠江啤酒在国内同行的五个领先，即的五个领先，即“ “技术领先、质量领先、管理领先、技术领先、质量领先、管理领先、规模领先、效益领先规模领先、效益领先” ”，为珠江啤酒事业的宏伟目，为珠江啤酒事业的宏伟目标，为广州市的经济建设而努力奋斗。标，为广州市的经济建设而努力奋斗。（二）事故地点情况（二）事故地点情况 事故发生在珠江啤酒厂灌装车间，有传事故发生在珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多，分布箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多，分布均不合理。均不合理。（二）死者基本情况（二）死者基本情况 乙某，女，汉族，小学文化，乙某，女，汉族，小学文化，4040岁，番岁，番禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒厂灌装车间洗瓶机操作工，未经厂灌装车间洗瓶机操作工，未经“ “三级安全教三级安全教育育” ”。三、事故发生经过及抢救过程三、事故发生经过及抢救过程（一）事故发生经过：（一）事故发生经过： 珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。_年年_月月_日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用用8 8号铅丝插入孔中，缠绕固定。号铅丝插入孔中，缠绕固定。_月月_日，新到岗日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8 8号铅丝卷绕在长轴上，号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。重受伤而当场死亡。（二）抢救过程： 事故发生后该厂立即启动应急救援预案，迅速成立救援小组，开始实施救援。如下图：四、事故原因及性质四、事故原因及性质（一）事故直接原因：（一）事故直接原因：1 1、维修工甲为了图省事，用八号铅丝代替六、维修工甲为了图省事，用八号铅丝代替六角螺栓固定洗瓶机长轴角螺栓固定洗瓶机长轴( (自制或任意改造机械设自制或任意改造机械设备不符合安全要求备不符合安全要求 ) )，造成洗瓶机不安全状态。，造成洗瓶机不安全状态。2 2、甲用铅丝替代螺栓、甲用铅丝替代螺栓3 3、新到岗的洗瓶机操作女工未按规定扣好工作、新到岗的洗瓶机操作女工未按规定扣好工作服纽扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行为。服纽扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行为。4 4、甲未按操作规程作业。、甲未按操作规程作业。5 5、缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。（二）事故间接原因：1 1、安全培训不够、安全管理有缺陷。、安全培训不够、安全管理有缺陷。2 2、新职工安全教育、培训工作没做好。、新职工安全教育、培训工作没做好。3 3、乙未经培训上岗；、乙未经培训上岗；4 4、检查不到位；、检查不到位；5 5、没有实行验收制度。、没有实行验收制度。五、事故责任划分及处理意见五、事故责任划分及处理意见（一）事故处理结果：（一）事故处理结果：1 1、事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对、事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对有关责任人作以下处理：有关责任人作以下处理：（1 1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程违反五大规程“ “关于安全教育关于安全教育” ”的规定，对本次的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。（2 2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。警告和罚款的处分。（3 3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查）车间专职安全员于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。罚款的处分。（4 4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直接责任。接责任。（5 5）操作女工乙）操作女工乙, ,未按规定穿戴工作服（帽），未按规定穿戴工作服（帽），对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。于追究。六、防范措施和建议六、防范措施和建议（一）事故预防措施：（一）事故预防措施：1 1、规章制度措施。安全生产规章制度是企业、规章制度措施。安全生产规章制度是企业安全管理的基础，其作为有效约束、控制违章安全管理的基础，其作为有效约束、控制违章指挥、违章作业这种人为不安全行为的主要措指挥、违章作业这种人为不安全行为的主要措施，是各级领导、管理人员和每一个员工在安施，是各级领导、管理人员和每一个员工在安全工作上的规范标准和行为准则，而建全和落全工作上的规范标准和行为准则，而建全和落实规章制度，则是预防事故的必需条件。实规章制度，则是预防事故的必需条件。 2 2、安全教育措施。违章作业究其、安全教育措施。违章作业究其根源，在于操作者安全意识的淡根源，在于操作者安全意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好安全教育，珠江啤必须认真抓好安全教育，珠江啤酒集团公司乃至下属企业公司坚酒集团公司乃至下属企业公司坚持实施入厂职工三级安全教育，持实施入厂职工三级安全教育，坚持对调岗和换岗职工的三级安坚持对调岗和换岗职工的三级安全教育，提高职工的安全意识。全教育，提高职工的安全意识。 3 3、安全防护措施。我们在控制人的不安全行、安全防护措施。我们在控制人的不安全行为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接原因之一。可见，在使用机械设备过程中，必原因之一。可见，在使用机械设备过程中，必须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术要求认真落实安全防护措施。例如，对人体可要求认真落实安全防护措施。例如，对人体可能触及的机械转动部分，传动系统，必须设置能触及的机械转动部分，传动系统，必须设置安全防护罩，从而有效地把人体与机械运动部安全防护罩，从而有效地把人体与机械运动部分隔离，避免发生接触形成伤害。分隔离，避免发生接触形成伤害。 4 4、激励措施。在落实安全生产，预防事故发生、激励措施。在落实安全生产，预防事故发生的工作中，从集团公司到下属企业近年来，推的工作中，从集团公司到下属企业近年来，推行着行着“ “安全承包责任制安全承包责任制” ”， 集团公司与下属企集团公司与下属企业和各基层单位签订业和各基层单位签订安全责任承包合同安全责任承包合同，将安全指标分解到基层单位，实行安全目标管将安全指标分解到基层单位，实行安全目标管理。理。（二）建议（二）建议该企业职工健康安全管理体系文件应包括内容：该企业职工健康安全管理体系文件应包括内容：1 1、职业健康安全方针和目标；、职业健康安全方针和目标；2 2、职业健康安全管理的关键岗位与职责；、职业健康安全管理的关键岗位与职责；3 3、职业健康安全风险及其预防和控制；、职业健康安全风险及其预防和控制；4 4、职业健康安全管理体系框架内的管理方案、职业健康安全管理体系框架内的管理方案、程序、作业指导和其它内部文件。程序、作业指导和其它内部文件。 LOGO