子痫前期和免疫 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 林其德子痫前期和免疫子痫前期和免疫 妊娠是一种成功的半同种移植现象，其成功有赖于母体妊娠免疫耐受，这种耐受一旦被打破，则导致病理妊娠，如流产、妊娠高血压疾病等。 子痫前期和免疫子痫前期和免疫妊高征与免疫相关的有力证据： 患者螺旋小动脉出现急性粥样硬化病变和纤维素样坏死及血 管周围可见淋巴细胞侵润，此病理表现与肾移植患者急性排 斥反应所出现的急性血管炎相似。 1992年采用免疫组化ABC方法对胎盘床螺旋形小动脉进行检测发现IgG(保护性抗体)血管壁沉积明显下降，血管壁可见免疫损伤标记IgM和C3沉积明显上升；部分血管壁可见急性动脉粥样硬化病灶和血管壁纤维素样坏死，周围有小淋巴细胞浸润，强烈提示胎膜界面存在慢性排斥反应。子痫前期和免疫子痫前期和免疫林其德，等林其德，等. .妊高症子宫螺旋形小动脉免疫病理观察妊高症子宫螺旋形小动脉免疫病理观察. .中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，1992,4:209-2101992,4:209-210子痫前期和免疫胎盘缺血缺氧导致妊高征的发病机制胎盘缺血缺氧导致妊高征的发病机制1、采用低氧状态培养细胞发现低氧状态下可激活淋巴细胞，表现为NK细胞水平增高，使Th1和Th2的平衡向Th1倾斜:表现为低氧状态下上清液中TNF明显增高，TGF-1未见明显变化；2、低氧状态下激活中性粒细胞，表现为低氧状态下上清液中CD11b、CD18增高，从而诱导氧化应激。子痫前期和免疫子痫前期和免疫滋养叶细胞浸润行为基因调控滋养叶细胞浸润行为基因调控 妊高征滋养叶细胞促浸润基因表达下降（MMP-9,MMP-1），抑浸润基因表达上升（KISS1，TIMP-1），用RT-PCR、免疫组化、酶谱、WESTERN blot，发现MMP-9表达下降，TIMP1表达上升；用KISS脂质体包裹基因转染到早孕小鼠腹腔内可造成小鼠先兆子痫样症状子痫前期和免疫子痫前期和免疫母胎免疫对话 妊娠早期： 绒毛外滋养细胞和蜕膜面上的NK细胞， NK细胞在妊娠早期母胎 免疫调节中起主要作用 妊娠中晚期： 扩展为游离绒毛即合体滋养细胞与母体血循环中免疫细胞之间的 对话，所以 T细胞为后期母胎免疫调节的主要角色 子痫前期和免疫子痫前期和免疫 NK细胞是妊娠期间胎盘蜕膜面最大的一群免疫细胞，占70% ，NK细胞同时具有抑制和杀伤双向的免疫活性，分别通过其抑制性（KIR）和激活性受体（KAR）发挥作用胎盘滋养细胞上主要表达NK细胞KIR的主要配体，即滋养细胞表达独特的MHC分子主要是HLA-C和非经典的MHC分子如HLA-G等，而基本不表达经典的MHC和类分子如HLA-A，-B子痫前期和免疫子痫前期和免疫打破妊高征免疫耐受因素：精子抗原的低暴露 流行病学调查发现，孕妇第二次妊娠发生在婚姻状况改变后，则妊高征的发病率如同初孕妇。因此，目前有人将妊高征改称为一种初父亲（primipaternity）疾病。人工授精和赠卵均导致妊高征的发病率增加这种现象也支持了上述观点 同种异体抗原超负荷 妊高征患者无论是大胎盘还是小胎盘，滋养细胞均表现为成熟障碍，因而胎母界面存在着同种异体抗原超负荷 子痫前期和免疫子痫前期和免疫滋养细胞HLA-G和 HLA-C表达异常 HLA-G和HLA-C是非经典的HLA-I类抗原，可以与NK细胞抑制受体结合，诱导免疫抑制反应，是诱导胎母界面免疫耐受的重要机制之一。有报道妊高征患者的滋养细胞上表达的HLA-GmRNA减少，这可能导致免疫耐受下降 T淋巴细胞亚群的变化 我们1990年研究发现，正常妊娠妇女CD4/CD8比率下降，而妊高征时CD4/CD8增加以及TS细胞数量和功能均下降【17】。最近又有文献报告，正常孕妇TH1/TH2比率倾向于TH2，而妊高征则倾向于TH1。这些都表明妊高征TH1介导细胞免疫反应增强，以及与其相关联的滋养细胞免疫损伤加重。1990年采用OKT单抗系统检测发现中重度妊高征患者Ts细胞数量减少,Th/Ts比率上升。1990年采用Con-A诱导检测Ts细胞功能，发现Ts细胞在中重度妊高征患者Ts功能明显下降。子痫前期和免疫子痫前期和免疫林其德，等林其德，等. .正常孕妇及妊高征患者正常孕妇及妊高征患者T T淋巴细胞亚群及淋巴细胞亚群及T T抑制细胞功能的变化抑制细胞功能的变化. .中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，1990,25:2751990,25:275子痫前期和免疫自身抗体自身抗体(AT1-AA)(AT1-AA)抗血管紧张素抗血管紧张素-1-1型受体与子痫前期型受体与子痫前期子痫前期和免疫子痫前期和免疫子痫前期与AT1-AA1、AT1-AAs在子痫前期病人中检测率高，并且抗体滴定度与疾病严重程度相关2、子痫前期病人血清中IgG注射给孕鼠（13天）可以造成临床、组织学和生物化学上类似子痫前期的表现（高血压、蛋白尿、肾小球内皮细胞增生征、胎儿胎盘生长受限、sFlt-1水平增高）-Zhu CC et al,2008子痫前期和免疫子痫前期和免疫高血压动物模型与AT1-AA1、Granger 等报道，RUPP动物高血压模型可见sFlt-1、sEng及TNF-,IL-6、ET-1、 AT1-AA增加。 RUPP动物高血压模型，加入氯沙坦（ AT1-AA拮抗剂）而非ACE抑制剂，使高血压得到抑制。 RUPP动物高血压模型应用利妥昔单抗能阻止B细胞产生迁移，抑制AT1-AA产生并降低高血压。说明CD4 T辅助细胞在RUPP动物高血压模型中起作用2、TNF- 注入造成高血压模型，也可见到AT1-AA水平增高。3、抗体输入所引起的病理生理现象，可以用7氨基酸表位肽或AT1受体拮抗剂加以阻断，这说明自身抗体所诱导的高血压是通过AT1受体实现的。子痫前期和免疫子痫前期和免疫1、近12年来，一些研究报道，子痫前期妇女存在自身抗体，称为AT1-AAs，它结合并激活血管紧张素受体（AT1），使心肌细胞收缩节律增快,刺激一些细胞类型，包括VSMCS和滋养细胞的NADHP氧化酶合成增加,导致活性氧（ROS）增加，和氧化损伤。引起血管平滑肌细胞和单核细胞组织因子合成增加。最后导致子痫前期常见的一种高凝状态。这些自身抗体也可刺激胎盘sFlt-1和sEng产生增加，这些抗血管生成的因素增加，导致血管和肾脏的病理。2、肾小球膜和滋养细胞上AT1受体激活导致血浆素原激活剂抑制因子1合成和分泌增加，造成子痫前期高凝状态。大量证据证明， AT1-AAs激活一系列细胞上AT1受体，引起相应生物学反应，最后导致子痫前期病理生理。AT1-AA的发病机制子痫前期和免疫子痫前期和免疫子痫前期和免疫子痫前期和免疫滋养细胞生物学行为异常滋养细胞生物学行为异常胎盘缺血缺氧胎盘缺血缺氧/氧化应激氧化应激sFlt-1血管内皮损伤子痫前期临床症状合体滋养细胞碎片和微颗粒系统炎症反应母胎免疫平衡或耐受失衡多基因遗传背景一元化学说一元化学说子痫前期和免疫子痫前期和免疫实验性免疫学治疗使用有或无HELLP症状的病人进行血浆置换尝试子痫前期和免疫子痫前期和免疫 谢谢子痫前期和免疫子痫前期和免疫2、AT1-AAs能刺激老鼠主动脉收缩。子痫前期和免疫子痫前期和免疫Dahlia Raymond et al，A Critical Review of Early-Onset and Late-Onset Preeclampsia. Obstetrical and Gynecological Survey,2011(8):497-506子痫前期和免疫子痫前期和免疫（七）适时终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：重度先兆子痫经积极治疗重度先兆子痫经积极治疗2448小时无明显好转者；小时无明显好转者；重度先兆子痫患者孕周已达重度先兆子痫患者孕周已达34-36周者；周者；重重度度先先兆兆子子痫痫患患者者孕孕周周不不足足34-36周周，胎胎盘盘功功能能已已经经减退，但胎儿估计已成熟者；减退，但胎儿估计已成熟者；孕孕34周周左左右右或或更更早早，病病情情较较重重，出出现现母母胎胎并并发发症症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及时终止妊娠；控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及时终止妊娠；子痫控制后子痫控制后2小时即可终止妊娠。小时即可终止妊娠。目目前前对对于于34w的的母母胎胎状状况况均均较较为为平平稳稳的的重重型型子子痫痫前前期期，到底是积极干预还是期待治疗存在争议。到底是积极干预还是期待治疗存在争议。子痫前期和免疫子痫前期和免疫