胸腔积液的评估胸腔积液的评估: Light标准还有用吗？标准还有用吗？ 鄞州二院呼吸鄞州二院呼吸内内科科 王明明王明明人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比动压力大小的对比(cmH2O) 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环机制壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。病因和发病机制胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：临床上常见的病因和发病机制有：胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 诊断与鉴别诊断（三部曲）诊断与鉴别诊断（三部曲）确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因漏出液漏出液往往为全身因素往往为全身因素液体可产生于肺、胸膜或腹腔液体可产生于肺、胸膜或腹腔渗出液渗出液常为局部因素常为局部因素最常见原因是肺的毛细血管通透性增加最常见原因是肺的毛细血管通透性增加其他机制包括其他机制包括: 胸膜淋巴管阻塞 胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加胸水检测的目的胸水检测的目的确定是漏出液抑或渗出液确定是漏出液抑或渗出液一般情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，一般情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。而不要把渗出液误诊为漏出液。Light 标准标准 Pleural fluid/serum protein 0.5 Pleural fluid/serum LDH 0.6 Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum Light RW et al. Ann Intern Med l972; 77:507-514.蛋白蛋白 水平水平 OR 蛋白比蛋白比?渗出液源于局部病变。渗出液源于局部病变。局部的血管通透性增加。局部的血管通透性增加。荟萃分析，荟萃分析， 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白 比比 胸水中蛋白胸水中蛋白绝对值更好地评估蛋白泄漏。绝对值更好地评估蛋白泄漏。 Heffner et al: Chest 1997; 111:970-980.为何应用为何应用 LDH?胸水胸水 LDH是胸膜炎症程度的反映是胸膜炎症程度的反映 。因此，胸水因此，胸水 LDH 升高提示渗出性胸腔积升高提示渗出性胸腔积液。液。胸水胸水 LDH 和胸水和胸水/血清蛋白比代表二种不同血清蛋白比代表二种不同的状况的状况 Protein 通透性通透性 LDH 炎症炎症为何还要应用为何还要应用 LDH 比比?局部炎症时，胸水局部炎症时，胸水/血清血清LDH比增高。比增高。假如胸水假如胸水 LDH 超过血清正常上限的超过血清正常上限的2/3, 则则胸水胸水/血清血清LDH比可不需要。比可不需要。 漏出液时，血清和胸水中漏出液时，血清和胸水中LDH 显著相关，显著相关，但胸水但胸水/血清血清LDH 45 OR 60 mg/dl 胸水/血清胆固醇比血清胆固醇比 0.30 胸水/血清胆红素比血清胆红素比 0.3 血清-胸水蛋白梯度 3.1 G/DL 血清-胸水白蛋白梯度0.23利尿剂和漏出液利尿剂和漏出液21例病人应用利尿剂后每例病人应用利尿剂后每 48 h胸穿胸穿 15例例 3 次以上次以上 相关变化相关变化 Pro增加从增加从 2.3 to 3.3 gm/dl LDH 增加从增加从177 to 288 IU/l Chol 增加从增加从1304 to 1884 利尿剂使用后，应用利尿剂使用后，应用 Light标准将使绝大多数的漏标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液出液误判为渗出液 Romero-Candeira et al. Am J Med 2001; 110:681如何判断出真正的漏出液如何判断出真正的漏出液?应用血清应用血清-胸水梯度概念胸水梯度概念 Pro 梯度梯度 3.1 Gm/Dl Alb 梯度梯度 1.2 Gm/Dl 渗出液渗出液 漏出液漏出液 临床判断临床判断 94% 56% Light 标准标准 99.5% 75% Pro 梯度梯度 84% 91% Alb 梯度梯度 88% 86%Romero et al. Chest 2002; 122:1524-1529推荐意见推荐意见先用先用Light 标准判断是渗出液抑或漏出液标准判断是渗出液抑或漏出液假如临床判断应该为漏出液，而假如临床判断应该为漏出液，而Light 标准提示标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比 .65, LDH 比比 0.9, LDH 1500 可诊断为慢性心衰可诊断为慢性心衰 另外，胸水和血清中的另外，胸水和血清中的NT-pro BNP相关性很好相关性很好 Porcel JM et al: Am J Med 2004; 116:417-20.小结小结40 年来，年来，Light 标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步第一步 Light 标准对渗出液判断敏感性高标准对渗出液判断敏感性高 可使可使 20-25 % 的漏出液误判为渗出液的漏出液误判为渗出液 对有疑问的渗出液可参照血清对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白梯度胸水蛋白梯度 蛋白梯度大于蛋白梯度大于3.1 提示漏出液提示漏出液 可以使用胸水或血清的可以使用胸水或血清的NT-pro BNP 作为诊断心源性胸腔作为诊断心源性胸腔积液积液谢谢！谢谢！