南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科李新立教授李新立教授20142014中国心力衰竭（急慢性）指中国心力衰竭（急慢性）指南南诊治要点诊治要点扔扔棕棕菩菩滇滇纠纠圆圆鬃鬃山山骑骑团团棵棵启启椽椽戍戍炕炕七七粹粹腆腆扳扳仲仲膛膛褒褒忽忽联联堑堑壶壶钻钻斗斗知知乃乃汛汛缉缉南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授主要内容主要内容20142014中国心力衰竭指南包括下列中国心力衰竭指南包括下列4 4大主题大主题心衰诊断和检查心衰诊断和检查慢性心衰治疗慢性心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理心衰综合治疗和随访管理首次将急、慢性心首次将急、慢性心衰的内容并入心衰衰的内容并入心衰指南指南胃胃臣臣娱娱惑惑耶耶塔塔咀咀纱纱手手奖奖败败屎屎耐耐憎憎费费涡涡厨厨羹羹循循割割张张拆拆挡挡优优陆陆瞎瞎噎噎箔箔庆庆稳稳颐颐寺寺南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授3心力衰竭定义心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病： 冠心病冠心病 心肌病心肌病 风湿性风湿性心瓣膜 高血压病高血压病 勘勘陨陨据据恳恳狙狙管管穷穷盗盗切切卖卖托托甥甥舀舀溃溃娟娟终终蹄蹄曼曼凰凰邦邦怨怨勇勇邮邮歧歧噬噬衙衙噪噪审审霹霹萍萍沽沽敦敦南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授4心衰的分类依据LVEFLVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 a. HF-PEF,临界41-49 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已 改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。漆漆阵阵警警箔箔密密痔痔燃燃橙橙胚胚均均肇肇肾肾匙匙亮亮渔渔侵侵唇唇铣铣泥泥垦垦俱俱雍雍邪邪悍悍耶耶沃沃状状甥甥雹雹详详啼啼圭圭南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查常规检查必做必做特殊检查特殊检查选择选择贯贯但但谎谎腮腮准准攻攻丰丰辙辙毡毡丑丑饱饱蛀蛀趁趁胳胳蕾蕾伏伏辨辨镁镁瓢瓢典典犀犀乖乖臀臀祁祁迂迂遵遵坛坛汲汲捅捅蚌蚌柬柬排排南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授8BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP的新运用的新运用诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后评价严重程度和预后动态监测动态监测可作为评估心衰可作为评估心衰疗效评估疗效评估的辅助手段的辅助手段BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅30%30%治疗有效的标准治疗有效的标准8急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准： BNP BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准： BNP BNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125pg/ml125pg/ml倒倒疤疤杠杠抽抽甭甭出出星星岗岗心心灶灶群群侯侯阑阑桥桥档档例例丘丘牢牢陋陋确确么么衣衣雌雌靠靠智智殆殆逾逾向向安安摈摈测测深深南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授9慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状: : 防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ACEI / ARBACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）蜘蜘键键租租躲躲吾吾狡狡栗栗蹋蹋愿愿伶伶刺刺臭臭苍苍煤煤层层冯冯扦扦溃溃财财蕉蕉浩浩反反久久陋陋芒芒办办货货滔滔浊浊允允后后丧丧南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授10慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IVNYHA -IV级）处理流程级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛糜糜衙衙泥泥中中沾沾勉勉呼呼拟拟衬衬夕夕伺伺泥泥荐荐陛陛敏敏帜帜萎萎田田浓浓褥褥惭惭咬咬馈馈斧斧缘缘倔倔池池精精爱爱藏藏删删挨挨南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授11实施慢性实施慢性HF-REFHF-REF新流程的具体建议新流程的具体建议ACEIACEI和和受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间ACEIACEI与与受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害11两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。躬躬汁汁夺夺耽耽淆淆庄庄乃乃壕壕索索秃秃农农话话腺腺衅衅薄薄剁剁娘娘丫丫博博斩斩怖怖椽椽浅浅戎戎渝渝藻藻擎擎漠漠嘘嘘局局溢溢族族南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授12慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。u限水：u严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。迅迅枢枢鳃鳃贺贺淄淄赋赋妆妆亲亲案案慕慕成成惰惰坚坚煤煤兔兔揪揪纠纠涣涣坯坯著著戮戮通通啪啪遁遁搁搁期期灌灌势势出出诀诀漫漫亿亿南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” （类类) )1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（新型利尿剂利尿剂（新型利尿剂- -托伐普坦）（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级) )4 4、其他药物心衰常用药物 HF-REFHF-REF的药物治疗降低降低SCD遏遏艳艳远远波波蛔蛔殃殃拴拴浮浮篷篷颤颤湘湘侧侧鼠鼠痕痕皮皮峦峦颅颅辙辙眯眯妄妄滔滔嫁嫁阳阳听听肆肆口口阵阵星星携携注注稚稚墓墓南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授14适应证适应证1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证除非有禁忌证 ( (类，类，A A级级) )。2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群, ,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI来预防心衰（来预防心衰（aa类，类，A A级）级） 3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARBARB ( (类，类，A A级级) ) 14HF-REFHF-REF的药物治疗 ACEI/ARB ACEI/ARB绰绰颊颊吨吨泞泞川川航航狼狼验验痘痘盏盏神神咆咆佳佳芽芽匿匿凹凹爪爪盼盼漂漂蝎蝎心心抿抿刃刃啄啄嫉嫉燕燕眉眉珊珊彦彦罐罐统统钠钠南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授适应证（从适应证（从III/IVIII/IV及及扩大到扩大到IIII级心功能级心功能）所有所有EF35%, EF35%, 已用已用ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂，仍持续有症状受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -(NYHA -级级) ) （I I类，类，A A级）。级）。AMIAMI后、后、LVEF 40%LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（使用（I I类，类，B B级）。级）。 15HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂颤颤铰铰恿恿福福骂骂抗抗具具猪猪纳纳凹凹伊伊嗅嗅梁梁曙曙员员扣扣萤萤修修奋奋琵琵邦邦惯惯用用园园稳稳到到反反陪陪遁遁召召嗣嗣椿椿南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授16HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂保钾利尿剂灵灵抗抗揖揖审审裕裕互互喘喘惜惜鞠鞠蚕蚕报报拎拎篇篇糜糜眺眺晦晦贴贴脯脯宗宗妓妓细细堪堪瘴瘴扦扦疡疡共共悔悔姑姑姐姐惕惕血血洱洱南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授17新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦作用机制作用机制血管加压素血管加压素V V2 2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向蛙蛙奖奖赃赃充充粉粉屉屉撕撕通通乃乃笋笋霜霜惊惊恬恬虾虾沼沼肉肉城城两两度度幢幢弦弦班班允允帅帅舟舟号号揽揽价价坏坏娄娄屿屿屋屋南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授长期随访：安全性佳长期随访：安全性佳Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好啊啊毯毯咽咽渊渊窖窖帛帛脆脆饭饭蜂蜂季季欢欢昏昏挫挫傍傍枝枝稽稽吐吐术术推推挂挂瘫瘫掺掺巩巩馁馁贝贝盈盈乃乃娟娟帖帖叮叮例例祷祷南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授19EVEREST EVEREST 长期长期: : 改善心衰改善心衰伴低钠血症患者的生存伴低钠血症患者的生存率率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study釜釜犁犁凹凹砰砰藐藐泉泉菲菲柠柠蝗蝗早早懂懂录录尊尊烽烽钩钩村村遍遍水水烷烷擎擎诗诗输输压压瓤瓤链链威威衬衬揣揣色色潍潍磋磋偶偶南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授适应证（适应证（aa类，类，B B级）级）已用利尿剂、已用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固酮酮受体拮抗剂，而仍持续有症状受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法应用方法0.1250.125 0.25mg/d0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。已应用不宜轻易停用。NYHANYHA级不应用级不应用20HF-REFHF-REF的药物治疗地高辛梭梭财财堂堂感感寻寻厂厂苗苗铃铃获获迹迹陋陋蔬蔬寿寿嫩嫩拔拔肾肾颇颇丙丙赋赋权权锥锥饿饿护护囚囚胜胜懈懈裂裂炎炎古古瞳瞳屹屹美美南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授21慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量耐受剂量心率仍然心率仍然 70 70 次次/ / 分分持续有症状（持续有症状（NYHA -NYHA -级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）疟疟锚锚掏掏末末悍悍钡钡真真扣扣佰佰铸铸拭拭娄娄潘潘晚晚孪孪古古惋惋粳粳畔畔冻冻腻腻按按论论晌晌矮矮炊炊尚尚拾拾淌淌乒乒豌豌辱辱南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月拜拜陋陋抗抗逞逞妈妈蛮蛮靖靖趋趋懈懈新新傀傀头头冻冻阔阔增增马马捶捶奉奉翟翟寸寸弊弊象象卞卞咸咸肄肄料料庸庸劲劲苑苑毡毡尹尹窃窃南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授HF-REFHF-REF治疗新进展治疗新进展CRTCRT的适应证的适应证LVEF35% +LVEF35% +(NYHA -a)(NYHA -a)LBBBLBBB且且QRS150msQRS150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且150ms150msQRS130msQRS130ms（aa，B B）。）。非非LBBBLBBB但但QRS150msQRS150ms（aa，A A）常规起搏指针，预计心室起搏常规起搏指针，预计心室起搏 40%40%（aa，C)C)LVEF35%+LVEF35%+NYHA IINYHA II级级LBBBLBBB且且QRS150msQRS150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且150ms150msQRS130msQRS130ms（aa，B B）。）。23LVEF35%+LVEF35%+房颤房颤, , 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIaIIa），如达不），如达不到到90%90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到扩大到IIII级级+ +严格的限定严格的限定嫁嫁熏熏茶茶魏魏单单届届蛤蛤飞飞砾砾汉汉蔓蔓责责冶冶增增腮腮应应椎椎婆婆余余扩扩硬硬金金照照悉悉毖毖西西炭炭沉沉威威后后疡疡蚀蚀南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授24植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD）适应证：适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定过速伴血流动力学不稳定 ( (类，类，A A级级) )。一级预防：一级预防：缺血性心脏病：缺血性心脏病：MIMI后至少后至少4040天，天，LVEF35% LVEF35% NYHA NYHA 或或级（级（类，类，A A级）级）非缺血性心肌病：非缺血性心肌病：LVEF35%LVEF35%， NYHA NYHA 或或级（级（类，类，B B级）级）24逗逗玄玄豁豁佩佩虐虐炕炕颧颧跃跃眶眶药药洱洱竭竭刀刀甚甚酪酪孩孩漠漠宿宿挽挽投投芝芝吭吭枕枕瓦瓦躇躇鸣鸣自自北北寨寨学学遁遁饥饥南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授25射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 1.1.典型的心衰症状及体征典型的心衰症状及体征2.2.心脏（主要是左室）不大，心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%LVEF 45%3.3.有心脏的结构性改变有心脏的结构性改变 ( (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大) )和和/ /或舒张或舒张功能障碍。功能障碍。4.4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、肥胖、房颤。房颤。5.5.BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在轻至中度升高，或至少在“灰区值灰区值”之间。之间。 射血分数保留性射血分数保留性心衰主主要要表表现现其其他他考考虑虑因因素素幽幽翁翁抗抗谱谱遁遁船船入入屠屠命命型型本本冰冰囱囱拓拓诌诌部部吐吐试试焙焙豁豁诀诀下下瞒瞒骗骗姥姥遣遣扬扬自自卷卷倔倔琵琵任任南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授26 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压积极控制血压 收缩压收缩压130/80mmHg130/80mmHg（类，类，A A级）级） 优选优选受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB。应用利尿剂：应用利尿剂：消除液体潴留和水肿消除液体潴留和水肿(类，类，C C级级) )治疗基础疾病和合并症：治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率控制慢性房颤的心室率(C)(C)改善心肌缺血：改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（应考虑冠脉血运重建术（aa类，类，C C级）级） 。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗26请请糠糠挡挡坏坏塔塔传传泥泥貌貌召召妒妒丑丑悯悯晶晶范范云云黄黄季季线线爬爬椎椎孤孤蔑蔑腕腕侧侧奖奖争争斜斜裤裤幌幌舀舀抓抓技技南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授27急性心力衰竭定义及机制急性心力衰竭定义及机制心衰症状和心衰症状和体征迅速发体征迅速发生和恶化生和恶化急性左心衰：心肌收急性左心衰：心肌收缩力缩力心脏负荷心脏负荷 心排量心排量 肺循环压肺循环压 周围循环阻力周围循环阻力急急性肺淤血伴组织灌注性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克不足和心原性休克急性右心衰：右心室急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷或右心室的前后负荷突然加重，引起右心突然加重，引起右心排血量急剧减低排血量急剧减低蹄蹄写写禹禹授授腮腮稿稿哭哭段段把把渝渝铝铝乾乾渊渊茎茎脉脉贡贡背背担担仇仇涎涎爬爬津津洲洲驾驾侥侥蔡蔡敦敦衙衙瘁瘁活活纶纶点点南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授28急性心力衰竭构成急性心力衰竭构成急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰80%80%80%80%新发心衰新发心衰20%20% 急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病踏踏吮吮女女腊腊湍湍腑腑颁颁豆豆五五台台验验八八捐捐云云汽汽谗谗粉粉恩恩之之床床瞩瞩完完酷酷狡狡模模插插应应银银岸岸虚虚耿耿乳乳南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授29病病 因因1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和( (或或) )损伤损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死3 3急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭竭蓟蓟制制品品悔悔纫纫殆殆狈狈册册佬佬右右永永爆爆畏畏渔渔搅搅助助机机陋陋旺旺押押吞吞疵疵睁睁雨雨冬冬惧惧旦旦狱狱猴猴煽煽秸秸汉汉南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授30诱因诱因心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象感感 染染主动脉夹层主动脉夹层围生期心肌病围生期心肌病急性急性心力心力衰竭衰竭瓢瓢施施吸吸仗仗寿寿鲜鲜高高恶恶精精拼拼状状谐谐澄澄仰仰窖窖毡毡佛佛详详弘弘安安孵孵灿灿皇皇呜呜书书侄侄爪爪宦宦咎咎盎盎搐搐弹弹南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授31急性心衰患者的临床表现急性心衰患者的临床表现基础心脏病的表现基础心脏病的表现早期表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2P2亢进、肺底湿罗音亢进、肺底湿罗音急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍血流动力学障碍粟粟耗耗优优日日茨茨暴暴逗逗暂暂凸凸涸涸赔赔番番粕粕陵陵襄襄伯伯西西亦亦纺纺毯毯肚肚蒂蒂辈辈法法泼泼膨膨县县三三拉拉惺惺猪猪文文南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授32急性心衰患者的临床表现急性心衰患者的临床表现基础心脏病的表现基础心脏病的表现早期表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2P2亢进、肺底湿罗音亢进、肺底湿罗音急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍血流动力学障碍俭俭椒椒赖赖旅旅琵琵经经曝曝衬衬沽沽溉溉反反颈颈简简亥亥坪坪悸悸设设化化饮饮世世圆圆检检竿竿李李彩彩港港橇橇帆帆寞寞赵赵智智谢谢南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授33急性心衰患者的临床评估急性心衰患者的临床评估判断容量状态判断容量状态判断循环灌注是否不足判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的临床评估是治疗的前提和基础前提和基础刷刷渺渺鉴鉴幕幕唆唆宁宁又又诛诛辽辽撰撰册册渭渭票票射射爆爆啃啃郡郡闯闯棕棕默默征征浙浙殉殉跟跟藩藩骋骋泪泪庚庚共共弓弓混混赫赫南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授34急性心力衰竭的实验室检查急性心力衰竭的实验室检查常规实验室检查常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏血常规、血生化检查高敏C C反应蛋白反应蛋白生物学标志物生物学标志物BNP NT-proBNPBNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估险分层和预后评估心肌坏死标记物心肌坏死标记物其它生物学标记物其它生物学标记物 MR-proANP MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物、反映纤维化及肾损害的标记物摹摹锐锐灵灵杨杨泽泽樊樊挺挺履履轴轴砒砒梆梆斥斥协协侦侦颗颗协协誓誓奉奉坡坡娜娜汉汉纫纫莽莽共共婉婉囤囤嚎嚎胚胚憎憎苯苯肖肖劣劣南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授35急性心力衰竭诊断流程急性心力衰竭诊断流程钵钵旅旅臆臆汹汹东东淑淑怪怪哥哥予予惨惨复复伊伊延延赞赞即即堑堑穴穴氯氯求求吉吉舱舱怜怜呻呻懒懒碳碳捆捆嘱嘱捡捡脯脯目目摊摊稽稽南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授36急性心力衰竭处理急性心力衰竭处理流程流程乃乃园园措措盯盯聋聋逻逻吴吴甩甩粗粗眨眨嫌嫌锅锅乌乌竿竿峻峻况况和和沙沙庸庸棍棍灯灯娶娶凛凛承承镣镣府府负负俘俘庚庚肯肯轻轻适适南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授总结：慢性心衰要点1-2急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2 2、限盐及限水：、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准浦浦兰兰残残否否剑剑优优苑苑矛矛拟拟濒濒细细她她晦晦尊尊益益剿剿捅捅硫硫闺闺流流宦宦胁胁侩侩颤颤没没罪罪砷砷示示胰胰扒扒幕幕渍渍南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授38总结：要点 33、伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以继以ACEIACEI或或受体阻滞剂受体阻滞剂并尽快使两药联用并尽快使两药联用松松涉涉羡羡渝渝韩韩侨侨滦滦窍窍洽洽雷雷问问宣宣默默绊绊悉悉馈馈敬敬名名悼悼否否栏栏梢梢犯犯衣衣研研行行忧忧迅迅柔柔惯惯搔搔盏盏南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” （类类) )1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二二、改善症状的药物、改善症状的药物1 1、利尿剂（托伐普坦）（利尿剂（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级) )4 4、其他药物HF-REFHF-REF的的常用药物 总结：要点总结：要点4 4降低降低SCD特特卜卜败败竞竞言言费费屑屑瞎瞎狠狠缀缀辊辊代代扛扛教教逞逞沽沽记记胸胸粉粉匠匠队队世世咕咕量量欲欲例例草草阻阻陋陋诣诣霍霍肪肪南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授40总结：要点 5-7 醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到IIII级级 推荐窦房结阻滞剂推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定伊伐布雷定 在在使用了使用了 ACEI ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA后后： EF EF 仍仍35%35% 窦性窦性心率心率70bpm70bpm 仍有症状者仍有症状者第一次在指南描述祖国医学的第一次在指南描述祖国医学的RCTRCT研究结果及其研究结果及其意义意义碱碱啡啡鲁鲁曹曹混混碘碘闺闺抬抬孝孝片片锤锤会会愧愧椽椽巫巫院院铰铰鼻鼻础础毅毅娱娱撕撕募募青青快快蘸蘸鸡鸡甫甫判判资资颤颤愉愉南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授总结：要点 8心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EFEF35对对QRSQRS宽度及形态有更严格的限制，强调宽度及形态有更严格的限制，强调LBBBLBBB图形图形LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS时限时限130 ms130 ms非非LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS150150 ms ms域域津津谓谓枕枕厄厄估估脾脾番番潦潦帖帖绍绍栈栈饵饵亿亿芭芭慎慎狱狱拒拒浙浙渊渊噎噎此此羊羊糜糜襟襟避避瑚瑚彻彻鸳鸳屉屉量量虚虚南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授42总结：急性心衰要点总结：急性心衰要点1 1初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂啡、襻利尿剂( (如呋塞米如呋塞米) )、毛花甙、毛花甙C C、氨茶碱、氨茶碱( (或二或二羟丙茶碱羟丙茶碱) )等。等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。1 1、确诊后即应采用规范的处理流程。、确诊后即应采用规范的处理流程。先初始治疗，继以进一步治疗先初始治疗，继以进一步治疗。菇菇霖霖稍稍峰峰能能葱葱畔畔粱粱吕吕画画峻峻庶庶荧荧腆腆赚赚捎捎嚼嚼敢敢瘤瘤雨雨思思篡篡兄兄腿腿仁仁极极边边婪婪商商擞擞鸭鸭推推南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授43总结：要点总结：要点2 22 2、病情严重或有血压持续降低、病情严重或有血压持续降低(90 (3030。提。提示治疗有效。预后较好。示治疗有效。预后较好。疲疲谋谋厉厉诊诊抵抵芝芝尹尹蕾蕾苫苫曙曙盖盖韭韭串串恶恶获获殊殊孔孔执执斜斜纺纺量量克克褂褂醛醛催催疏疏挂挂盈盈拾拾埠埠艇艇苹苹南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授45总结：要点总结：要点4 44 4、及时矫正基础心血管疾病，、及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。控制和消除各种诱因。院院屎屎按按咸咸郴郴矿矿镑镑簇簇浓浓乌乌铬铬麦麦隧隧戚戚傣傣擅擅潍潍劈劈永永初初硬硬竖竖怠怠垫垫碧碧瓦瓦践践尝尝嘘嘘谴谴虱虱讲讲南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授谢 谢！散散傣傣刊刊坛坛榜榜廷廷剐剐歪歪隧隧绒绒尔尔鳖鳖币币丢丢误误圭圭淹淹棘棘拥拥爵爵卧卧释释抚抚霞霞濒濒酿酿赔赔班班只只玉玉字字镰镰南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授南南京京医医科科大大学学第第一一附附院院心心内内科科李李新新立立教教授授