创伤弧菌脓毒症1 1一.概述创伤弧菌为G-杆菌。1970年国外报道首例创伤弧菌感染引起的小腿坏疽和内毒素性休克。1991年国内报道首例创伤弧菌败血症死亡1例。发病多见于沿海地区。多见于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。起病急，进展快，多于24-48小时内进展为脓毒症休克及MODS，病死率达50-70%以上。2 2二.病原学创伤弧菌隶属于弧菌属，是一种嗜盐菌。镜下呈逗点状，直棒状或球粒状。单极鞭毛，无芽孢，需氧及厌氧均能生长。经常寄生在贝壳类的海洋动物中。细菌较容易从血液及表皮的坏死组织中培养到。3 3培养基及镜下表现4 4三.流行病学发病主要在热带及亚热带沿海地区。我国多见于台湾，香港，江浙等沿海地区。多出现在5-10月，夏季为发病高峰。传播媒介：带菌海水，牡蛎等贝壳类海生动物。感染途径：生食带菌海鲜和肢体破损创口接触带菌海水。易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如肿瘤，糖尿病，AIDS等）。大多数发生在暴露后7-14天内。5 5四.致病因子及机制目前具体机制尚未阐明，是多种致病因子，多途径共同作用的结果。6 6致病因子1.荚膜多糖（CPS）：是创伤弧菌最重要的致病物质之一，它使菌体免受机体免疫细胞及补体的吞噬。制备缺失荚膜突变体，其对小鼠模型的毒力明显减弱。注射荚膜抗体对染菌动物有保护作用。7 7致病因子2.金属蛋白酶（VVP）：曾一度被认为是创伤弧菌的主要致病因子。成熟的蛋白酶为413个氨基酸组成的多肽，分子量45KD。提纯的蛋白酶注射到小鼠体内，能增加血管的通透性，导致类似创伤弧菌感染的征象。但构建金属蛋白酶缺失突变体，发现突变体的毒力并没有减弱。8 8致病因子3.溶细胞素（cytolysin）：分子量为51000的水溶性多肽，具有热不稳定性。可提高细胞内游离钙离子水平，线粒体内释放细胞色素C，诱导细胞凋亡。可通过胆固醇介导的溶细胞素聚合作用，在细胞膜避免形成小孔，从而使红细胞溶解。溶细胞素与患者的肠道损伤密切相关。9 9致病因子4.铁（Iron）：正常机体血浆游离铁维持在极低水平，游离铁离子浓度增高即为铁超载。创伤弧菌可生成一种铁载体，其能够从载铁蛋白，乳铁蛋白获取铁，加速刺激创伤弧菌生长。铁超载会抑制机体吞噬细胞的吞噬能力，降低免疫功能。1010致病因子5.脂多糖（LPS）：LPS位于G-细菌细胞壁的最外层。创伤弧菌活体繁殖或崩解时可释放LPS。可激活TLR4-NF-KB信号转导通路，刺激巨噬细胞，中性粒细胞和内皮细胞等释放炎性介质，酶等，作用于凝血，纤溶系统激发播散性凝血。1111致病机制目前研究发现：创伤弧菌进入人体后，可上调mCD14，MD-2受体，活化TLR4-NF-KB通路，启动促/抗炎因子表达（如TNF-，IL-1，IL-6，IL-10等），引起促/抗炎细胞因子失衡导致机体过度的炎症反应，凝血，纤溶系统的紊乱，最终导致创伤弧菌脓毒症和MODS的发生。1212五.临床特点临床类型1.原发性脓毒症（43%）2.创伤感染（45%）3.胃肠炎（5%）13131.原发性脓毒症常因生食牡蛎等贝壳类海鲜后，病原体通过胃肠道入血，爆发原发性脓毒症。14142.创伤感染由于身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染，表现为肢体局部的皮肤，肌肉坏死等，亦可迅速发展为继发性脓毒症。15153.胃肠炎以消化道症状为主，症状较轻，一般无需住院。1616创伤弧菌脓毒症的临床症状1.急性发热2.肢端特征性血性大疱等皮损表现3.快速出现的低血压休克4.部分患者可伴有消化道症状其中发热伴寒战（84%），腹泻（60%），恶心（55%），腹痛（55%），呕吐（53%）1717急性发热1.92%患者表现为急性发热，大部分患者可伴有寒战。2.大部分患者体温大于37.5，部分患者可达40。3.休克患者可体温不升。1818特征性肢体损害1.65%患者可出现特征性血性大疱，多见于下肢。2.病程早期肢体肿胀，剧烈疼痛，局部可有红斑，水（血）疱，数小时内可融合成大疱或紫血疱，蜂窝组织炎，皮肤淤血，组织坏死。3.肢体病变多在1-2天左右迅速扩大并向躯体蔓延。1919肢体损害图片2020休克1.43%患者出现低血压休克，出现少尿，无尿。2.多数患者于48小时内死于多脏器功能衰竭，病死率超过50%。3.进展为入院即为脓毒性休克的患者病死率高达70%-100%。2121辅助检查1.血常规：白细胞可升高或降低，中性升高，血色素和血小板可降低。2.血生化：肌酐和尿素氮升高，CK明显升高。3.凝血功能：PT，APTT延长。4.血气分析：可有低氧，代谢性酸中毒表现。5.病原学检查：血培养，渗出液，脑脊液中均可找到创伤弧菌。使用抗生素后，血培养阳性率明显降低，而组织及血疱液阳性率仍高。2222辅助检查6.胸部CT：可表现为双肺渗出。7.B超：可见肝脾肿大，部分患者可见腹水。患肢B超可见炎性暗区。2323早期临床诊断依据1.急性发热，24-48小时出现皮肤，肌肉损害。2.大多24-48小时内出现低血压休克，并进展为MODS。3.4-10月发病，可伴有腹痛腹泻，恶心呕吐，呼吸困难等。4.有慢性肝病等基础疾病史。5.海边的居民或渔民，发病前1周有生食牡蛎等海鲜史，或肢体创口，海鲜刺伤肢体并接触海水史。2424六.治疗1.抗感染治疗：敏感的抗生素治疗：早期，联合，足量。三代头孢+喹诺酮效果最佳2525治疗2.抗休克治疗：早期液体复苏。6小时内：CVP 8-12mmhg MAP =65mmhg 尿量 = 0.5ml/kg/h ScvQ2（ SvQ2） =70%2626治疗3.对症支持治疗建议入住ICU（EICU）。液体复苏+血管活性药，维持循环。肝功能衰竭：护肝，人工肝。肺损伤或ARDS：机械通气。肾衰，MODS：CRRT。等2727治疗4.早期外科手术治疗对稳定病情，降低致死致残率具有重要意义。在早期经验性抗感染等综合治疗基础上，进行切开减张，引流的外科手术。外用磺胺米隆液和氯霉素处理创面。5-7天病情平稳后行清创+植皮术。28285.手术截肢：CK明显升高，肌肉坏死严重者，适时截肢，可明显提高创伤弧菌脓毒症患者的存活率。2929外科干预指征1.局部症状体征：快速进展的肿胀，不相称性疼痛。张力性水（血）疱。肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死。皮下捻发音。2.全身症状体征：严重的中毒症状，脓毒性休克。全身情况进行性恶化难以纠正。3.实验室检查：CK明显升高。LIRNEC评分6分。1中任意一项+2或3中一项，立即外科干预3030LIRNECLIRNEC评分评分(laboratory(laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis scorerisk indicator for necrotizing fasciitis score）（坏死性筋膜炎风险实验室评分（坏死性筋膜炎风险实验室评分) )0124CRP（mg/L）150WBC（/mm3）25Hb（g/dl）13.511-13.5 =135135Cr（mmol/L）141Glu（mmol/L）103131323233333434预防1.宣教生食海鲜或接触海水对慢性肝病等患者的危险性。2.提倡科学的饮食方法。3.规范海产品加工的处理过程。35353636