呕血呕血(u xu)(u xu)、昏迷的原、昏迷的原因因第一页，共二十八页。呕血昏迷的原因呕血(u xu) 上消化道疾病上消化道疾病( (屈氏韧带以上屈氏韧带以上(yshng)(yshng)的的消化器官消化器官, ,包括包括食管、胃、十二指肠、肝、食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰胆、胰疾病疾病) )或全身疾病引起的或全身疾病引起的急性上消化道急性上消化道出血出血, ,血液从血液从口腔口腔呕出。呕出。第二页，共二十八页。2呕血昏迷的原因注意(zh y)区别于：l鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鼻腔、口腔、咽喉等部位出血l呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)(jbng)引起的咯血引起的咯血第三页，共二十八页。呕血昏迷的原因病因(bngyn)与机制消化系统(xiohuxtng)疾病全身性疾病第四页，共二十八页。呕血昏迷的原因消化系统(xiohu xtng)疾病l食管疾病：食道静脉曲张食管疾病：食道静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂、食管炎、食道破裂、食管炎、食道癌、癌、 食管憩室炎、食管裂孔疝食管憩室炎、食管裂孔疝 l胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 非甾体抗炎药、应激非甾体抗炎药、应激第五页，共二十八页。呕血昏迷的原因消化系统(xiohu xtng)疾病l肝、胆道疾病：肝、胆道疾病： 肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂出血、破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆囊癌等肝癌、肝脓肿、胆囊癌等 l胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血血液流入十二指肠发生呕血第六页，共二十八页。呕血昏迷的原因优先考虑三大(snd)病因消化性溃疡（最常见）食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第七页，共二十八页。呕血昏迷的原因全身性疾病(jbng)l血液疾病(jbng)：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、DICl感染性疾病：暴发性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热l其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡(kuyng)等有关第八页，共二十八页。呕血昏迷的原因临床表现l呕血前症状：上腹部不适、恶心、呕吐l呕血的颜色（鲜红/暗红、咖啡样棕褐色）取决于：n出血量n出血的部位(bwi)n出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hbl便血和黑便第九页，共二十八页。呕血昏迷的原因临床表现l视出血量多少可有其他表现(bioxin)n占血容量的10-15%时:头晕、畏寒n占血容量的20%时：急性失血症状n占血容量的30%时：急性周围循环衰竭l血液学改变（34h后）：n血液稀释，Hb、RBC降低n肠源性氮质血症第十页，共二十八页。呕血昏迷的原因伴随(bn su)症状l上腹痛：n中青年、周期性：消化性溃疡？n中老年、无节律性、考虑胃癌？l肝脾肿大n脾肿大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水(fshu)、肝功能化验异常：肝硬化门脉高压？n肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，AFP阳性：肝癌？第十一页，共二十八页。呕血昏迷的原因伴随(bn su)症状l黄疸n寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病n发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病l皮肤粘膜出血l服药和应激：急性(jxng)胃粘膜病变l头晕、黑朦、口渴、冷汗、早期随体位改变：血容量不足l肠鸣、黑便、便血：活动性出血第十二页，共二十八页。呕血昏迷的原因问诊要点(yodin)n确定是否确定是否(sh fu)(sh fu)呕血呕血n呕血的诱因呕血的诱因n呕血的颜色呕血的颜色n呕血量呕血量n呕血的伴随症状呕血的伴随症状n患者的一般情况：估计血容量丢失？患者的一般情况：估计血容量丢失？n询问病史询问病史第十三页，共二十八页。呕血昏迷的原因口服口服PPIs静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs内镜检查与治疗内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房监护病房中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功成功成功失败失败失败失败20200505年年中中国国急急性性(jx(jxnng)g)上上消消化化道道出出血血诊治治指指南南第十四页，共二十八页。呕血昏迷的原因急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)(ch xi)患者患者RockallRockall再出血再出血(ch xi)(ch xi)和死亡危险性评估系统和死亡危险性评估系统变量评 分0123年龄(岁)60607980休克无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分）心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危(owi)：5，中危：34，低危：02第十五页，共二十八页。呕血昏迷的原因昏迷(hnm)意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义(yy)的应答能力这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍严重意识障碍的称为昏迷第十六页，共二十八页。呕血昏迷的原因意识障碍(zhng i)发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动(hudng)受到破坏：中枢脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害：传入神经氨中毒(zhngd)学说：氨对中枢神经系统的毒性作用假性神经递质学说：脑干网状结构昏迷第十七页，共二十八页。呕血昏迷的原因病因(bngyn)l全身性原因(yunyn)l局部原因第十八页，共二十八页。呕血昏迷的原因全身性原因(yunyn)l代谢性脑病n代谢物质异常n营养物质缺乏n药物过量或中毒l缺氧性脑病n心律失常n休克(xik)、窒息n呼吸肌麻痹n全身性疾病n系统性红斑狼疮nDIC第十九页，共二十八页。呕血昏迷的原因局部(jb)原因弥散性中枢神经系统疾病小脑幕以下(yxi)病变第二十页，共二十八页。呕血昏迷的原因临床表现轻度昏迷中度(zhnd)昏迷深度昏迷？第二十一页，共二十八页。呕血昏迷的原因轻度(qn d)昏迷意识大部丧失，无自主活动对声、光刺激无反应对疼痛(tngtng)刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在第二十二页，共二十八页。呕血昏迷的原因中度(zhn d)昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射(fnsh)角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动第二十三页，共二十八页。呕血昏迷的原因深度(shnd)昏迷全身(qunshn)肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失第二十四页，共二十八页。呕血昏迷的原因伴随(bn su)症状高血压：高血压脑病、脑血管意外低血压：各种原因的休克皮肤粘膜改变：瘀斑和紫癜等可见于严重(ynzhng)感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变第二十五页，共二十八页。呕血昏迷的原因问诊要点(yodin)起病的急缓意识障碍的进程注意伴随症状既往史环境和现场(xinchng)特点第二十六页，共二十八页。呕血昏迷的原因Thank you !全新(qun xn)系列第二十七页，共二十八页。呕血昏迷的原因内容(nirng)总结呕血、昏迷的原因。食管憩室炎、食管裂孔疝。肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。重复内镜治疗经血管造影介入治疗。急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统。心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）。意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力。这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍。低血压： 各种( zhn)原因的休克第二十八页，共二十八页。呕血昏迷的原因