儿童幽门螺杆菌感染儿童幽门螺杆菌感染诊断治疗诊断治疗儿科五病区儿科五病区儿科五病区儿科五病区 李向峰李向峰李向峰李向峰 内 容 一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌 二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断 三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗 四、幽门螺杆菌感染复发的治疗四、幽门螺杆菌感染复发的治疗四、幽门螺杆菌感染复发的治疗四、幽门螺杆菌感染复发的治疗 五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准一、什么是幽门螺杆菌 幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.pylori,H.pylori,简称简称简称简称HpHp），是迄今为止人们发现，是迄今为止人们发现，是迄今为止人们发现，是迄今为止人们发现的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌。 主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、消化不良、消化不良、消化不良、消化不良、消化性溃疡等疾病的重要致病因素。消化性溃疡等疾病的重要致病因素。消化性溃疡等疾病的重要致病因素。消化性溃疡等疾病的重要致病因素。 1982198219821982年年年年Warren JRWarren JRWarren JRWarren JR和和和和Barry MarshallBarry MarshallBarry MarshallBarry Marshall经过经过经过经过37373737次培养实验次培养实验次培养实验次培养实验 终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。幽门螺杆菌的生长与生存条件幽门螺杆菌的生长与生存条件？ 幽门螺杆菌是一种专性微需氧菌幽门螺杆菌是一种专性微需氧菌，胃中的环境正好符合胃中的环境正好符合它的生长条件它的生长条件 精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长的原动力酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长的原动力 葡萄糖是幽门螺杆菌生长的重要助力葡萄糖是幽门螺杆菌生长的重要助力发病特点发病特点 城市发生率比农村低城市发生率比农村低 3535岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%30%，5050岁人群感染率为岁人群感染率为50%50% 80%80% H.pyloriH.pylori有有“ “家庭聚集现象家庭聚集现象” ”、儿童、儿童复发率高复发率高 父母或祖父母对婴幼儿的口父母或祖父母对婴幼儿的口- -口喂食导致口喂食导致H.pyloriH.pylori垂直垂直传播传播 母子、同胞之间，家庭内人母子、同胞之间，家庭内人- -人是最重要的传播途径人是最重要的传播途径幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染对孩子的影响对孩子的影响 H.pyloriH.pylori是足以对孩子的生长发育造成一定不良影响的是足以对孩子的生长发育造成一定不良影响的 714714岁的孩子被幽门螺杆菌感染的孩子要比没有被病菌岁的孩子被幽门螺杆菌感染的孩子要比没有被病菌感染的孩子平均减少感染的孩子平均减少1.11.1厘米左右。厘米左右。 尤其女孩感染者中，身高增长速度减慢的情况尤为明显，尤其女孩感染者中，身高增长速度减慢的情况尤为明显，女孩感染者身高比正常孩子平均减少女孩感染者身高比正常孩子平均减少1.61.6厘米左右。厘米左右。 如果确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺如果确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺杆菌感染，这样才能够避免影响孩子的身高增长。杆菌感染，这样才能够避免影响孩子的身高增长。二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断HpHp的检测指征的检测指征 1 1消化性溃疡。消化性溃疡。 2 2胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。 3 3慢性胃炎。慢性胃炎。 4 4一级亲属中有胃癌的患儿。一级亲属中有胃癌的患儿。 5 5不明原因的难治性缺铁性贫血。不明原因的难治性缺铁性贫血。 6 6计划长期服用非甾体消炎药计划长期服用非甾体消炎药 ( (包括低剂量阿司匹林包括低剂量阿司匹林) )。不建议常规检测：不建议常规检测： 目前尚无足够证据显示目前尚无足够证据显示HpHp感染与中耳炎、牙周疾病、食感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关 临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在HpHp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行HpHp检测。检测。幽门螺杆菌的检查方法幽门螺杆菌的检查方法 侵入性：侵入性：侵入性：侵入性：依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(rapidureasetest(rapidureasetest，RUT)RUT)、胃黏膜组、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜织切片染色和胃黏膜HpHp培养、核酸检测等。培养、核酸检测等。 非侵入性非侵入性非侵入性非侵入性尿素呼气试验尿素呼气试验(urea breath test(urea breath test，UBT)UBT)、粪便、粪便HpHp抗抗原检测原检测(Helicobacter pylori stool antigen(Helicobacter pylori stool antigen，Hp Hp SASA，orstoolantigentestorstoolantigentest，SAT)SAT)和血清和血清HpHp抗体检测等抗体检测等除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂4 4 4 4周。周。周。周。HPHP的抗体检测：的抗体检测： HPHP感染的需经过一定时间（约感染的需经过一定时间（约1-31-3个月）才能产生抗体，个月）才能产生抗体，而且即使而且即使HPHP成功根除，血清成功根除，血清HP-IgGHP-IgG滴度在滴度在12122121月内降月内降低仅低仅20%20%，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价药物治疗后的效果，常用于临床流行病学调查。药物治疗后的效果，常用于临床流行病学调查。 检测抗体包括血液或尿液的检测抗体包括血液或尿液的Hp-IgGHp-IgG，血清，血清Hp-IgMHp-IgM，血清，血清HpVacA/Cag A IgGHpVacA/Cag A IgG 其检测方法有其检测方法有ELISAELISA，免疫斑点或金标法，免疫斑点或金标法，HPHP免疫印迹免疫印迹法等。法等。13C-UBT13C-UBT： 13C13C是一种稳定的同位素，不具有放射性，对人体和环是一种稳定的同位素，不具有放射性，对人体和环境均无任何危害，因此境均无任何危害，因此13C-UBT13C-UBT适用于所有年龄和类型适用于所有年龄和类型的患者，包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为的患者，包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为6 6个月，个月，目前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均目前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均95%95%，目前认为是诊断，目前认为是诊断HPHP感染的最佳方法感染的最佳方法 该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定现症感染，故用于判定根治现症感染，故用于判定根治HPHP的效果及流行病学调查。的效果及流行病学调查。HpHp感染的诊断感染的诊断符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为HpHp现症感染：现症感染：现症感染：现症感染： (1)(1)细菌培养阳性；细菌培养阳性；(2)(2)组织病理学检查和组织病理学检查和 RUTRUT均阳性；均阳性；(3)(3)若组织病理学检查和若组织病理学检查和RUTRUT结果不结果不 一致，需进一步行非一致，需进一步行非侵人性检测，如侵人性检测，如UBTUBT或或SATSAT； (4)(4)消化性溃疡出血时，病理组织学或消化性溃疡出血时，病理组织学或RUTRUT中任一项阳性。中任一项阳性。儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志20152015年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗 儿童是儿童是儿童是儿童是HPHPHPHP的易感人群的易感人群的易感人群的易感人群是否所有是否所有是否所有是否所有HPHPHPHP感染的儿童都需要接受感染的儿童都需要接受感染的儿童都需要接受感染的儿童都需要接受HPHPHPHP的根治治疗的根治治疗的根治治疗的根治治疗？哪些情况需根除哪些情况需根除哪些情况需根除哪些情况需根除HPHPHPHP？儿童儿童HPHP感染根除治疗适应症感染根除治疗适应症 在儿童中根除在儿童中根除HPHP的目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。的目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。 消化性溃疡、胃消化性溃疡、胃MALTMALT淋巴瘤必须根治。淋巴瘤必须根治。 而对而对HPHP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。 以下情况可考虑根治：以下情况可考虑根治：(1)(1)慢性胃炎；慢性胃炎；(2)(2)胃癌家族史；胃癌家族史；(3)(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)(4)计划长期服用计划长期服用NSAID(NSAID(包括低剂量阿司匹林包括低剂量阿司匹林) )；(5)(5)监护人、年长儿童强监护人、年长儿童强烈要求治疗。烈要求治疗。20201212年井冈山会议修改后的年井冈山会议修改后的HPHP根除指征根除指征幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗根除根除HpHp的常用药物：的常用药物： 抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林50mg/(kgd)50mg/(kgd)，分，分2 2次次 ( (最大剂量最大剂量lg,2lg,2次次/d)/d)；甲硝唑；甲硝唑20mg/(kgd)20mg/(kgd)，分，分22次次( (最大剂量最大剂量0.5g0.5g，22次次/d)/d)；替；替硝唑硝唑20mg/(kgd)20mg/(kgd)， 分分2 2次；克拉霉素次；克拉霉素151520mg/(kgd)20mg/(kgd)，分分2 2次次( (最最 大剂量大剂量0.5g0.5g，2 2次次/d)/d)。 铋剂：铋剂：胶体次枸橼酸铋剂胶体次枸橼酸铋剂(6(6岁岁) )，6 68mg8mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次次( (餐前口服餐前口服) )。 抗酸分泌药：抗酸分泌药：PPIPPI：奥美拉唑，：奥美拉唑，0 06 61 10mg0mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次次( (餐前口服餐前口服) )。一线方案一线方案( (首选方案首选方案) )： 适用于克拉霉素耐适用于克拉霉素耐 药率较低药率较低(20(20(20) )的地区的地区含铋剂的三联疗法含铋剂的三联疗法( (阿莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑+ +胶体次枸橼酸胶体次枸橼酸铋剂铋剂) )以及序贯疗法以及序贯疗法(PPI+(PPI+阿莫西林阿莫西林5d5d，PH+PH+克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑5d)5d)可作为一线疗法。可作为一线疗法。 二线方案：二线方案： 用于一线方案失败者用于一线方案失败者PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑( (或替硝唑或替硝唑)+)+胶体次枸橼酸铋剂胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法或伴同疗法(PPI+(PPI+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑) ) 疗程疗程1010或或14d14d。儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志20152015年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期四、幽门螺杆菌感染复发的治疗H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori菌株自身菌株自身菌株自身菌株自身的因素的因素的因素的因素宿主宿主宿主宿主因素因素因素因素其他其他其他其他因素因素因素因素环境环境环境环境因素因素因素因素抗生素耐药抗生素耐药 克拉霉素单一用药的克拉霉素单一用药的HPHP根除率为根除率为424254%54%，其原发耐药，其原发耐药率在很多地区已达到率在很多地区已达到10%10%以上，而在根除治疗失败的病以上，而在根除治疗失败的病人中，其继发耐药率超过人中，其继发耐药率超过50%50%，以发达国家和儿童常见。，以发达国家和儿童常见。 对甲硝唑耐药更为普遍，多超过对甲硝唑耐药更为普遍，多超过50%50%，且甲硝唑的胃肠，且甲硝唑的胃肠道反应重，现儿童中较少使用。道反应重，现儿童中较少使用。 阿莫西林是耐药率仍非常低，一般为阿莫西林是耐药率仍非常低，一般为0 05%.5%.寻找探索根治寻找探索根治H.pyloriH.pylori的新药新方法的新药新方法 1.PPI1.PPI1.PPI1.PPI三联三联三联三联+ + + +铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案 2.2.2.2.中医中药中医中药中医中药中医中药 3.3.3.3.序贯疗法序贯疗法序贯疗法序贯疗法 4.4.4.4.复合疗法：复合疗法：复合疗法：复合疗法：PPI+PPI+PPI+PPI+三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联联联联 5.5.5.5.个性化治疗个性化治疗个性化治疗个性化治疗根除治疗失败对策根除治疗失败对策 有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。 延长治疗时问或加大药物剂量延长治疗时问或加大药物剂量 ( (不建议说明书用量不建议说明书用量) ) 抑酸剂在根除治疗中起重要作用，可选择作用稳定、疗效高、受抑酸剂在根除治疗中起重要作用，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19CYP2C19基基因多态性影响较小的因多态性影响较小的PPIPPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。，如埃索美拉唑，可提高根除率。 对多次治疗失败者，可考虑停药对多次治疗失败者，可考虑停药3 3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时以便提高下一次治疗时HpHp的根除率。的根除率。 根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4 4周后周后进行：进行：13C13C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志20152015年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期The EndThank you!