泌尿系统疾病泌尿系统疾病抗生抗生素素的的正确使用正确使用1 活性药物在体内发生活性药物在体内发生药理反应的三个过程药理反应的三个过程 药剂学药剂学药代动力学药代动力学 动力学原理，用数学模动力学原理，用数学模型来研究药物吸收、分布、代谢转化及型来研究药物吸收、分布、代谢转化及排泄的规律排泄的规律药效学药效学 确确定定最最佳佳给药方方案案、剂量量、时间和和蓄蓄积毒性。毒性。 认识药物物的的化化学学结构构、作作用用关关系系及及规律。律。 认识制制剂对发挥药物作用的重要性。物作用的重要性。 2 药物在体内变化（转化）的过程药物在体内变化（转化）的过程l 吸收吸收l 分布分布l 代谢代谢 l 排泄排泄 3 药物的代谢和肾脏排泄药物的代谢和肾脏排泄l代代谢 l肾脏排泄排泄 肝肝脏脏细细胞胞色色素素P P450450、多多种种水水解解酶酶、结合酶结合酶 肾皮质内存在活性微粒体、氧化酶肾皮质内存在活性微粒体、氧化酶系统，将药物转化为无活性的代谢产物系统，将药物转化为无活性的代谢产物 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管排泄肾小管排泄4 药物经肾脏排泄的方式药物经肾脏排泄的方式l肾小球小球滤过 （膜孔（膜孔扩散）散） 药物分子量大小物分子量大小 蛋白蛋白结合率合率 血中血中药物物浓度度 肾小球小球滤过（呈正比）（呈正比） 5 药物经肾脏排泄的方式药物经肾脏排泄的方式l肾小管排泄小管排泄 （主（主动转运）运）l需耗能的需耗能的载体参与体参与l有有竞争性抑制或阻断争性抑制或阻断现象象6 不同肾脏疾病时药物动力学变化7 肾病综合征肾病综合征1.1.蛋白结合率，游离药物浓度，加大药物中毒的危险性2.增加了药物分布容积,血浆药物浓度 3.因蛋白结合型药物是经肾小管排泄，肾综时蛋白结合率，可引起药物经肾小管排泄延缓。8 肾功能不全肾功能不全 1.1.肾衰时胃肠功能紊乱，胃酸肾衰时胃肠功能紊乱，胃酸分泌失调，肝脏首过效应而分泌失调，肝脏首过效应而影响药代动力学影响药代动力学 2. 2. 肾肾衰衰时时酸酸性性药药物物的的血血浆浆结结合合率率，而而碱碱性性药药物物的的血血浆浆结合率正常或稍有结合率正常或稍有。9 肾衰时对药物清除的影响肾衰时对药物清除的影响l对于那些主要经肾脏清除的药物来讲，随着肾对于那些主要经肾脏清除的药物来讲，随着肾脏功能减退，药物清除率下降，半衰期延长。脏功能减退，药物清除率下降，半衰期延长。 l通常：通常：血清肌酐清除率血清肌酐清除率30ml30ml分，半分，半 衰期相对变化缓慢衰期相对变化缓慢 血清肌酐清除滤血清肌酐清除滤30ml30ml分，半分，半 衰期相对显著延长衰期相对显著延长10 肾功能不全用药调整肾功能不全用药调整11 l原则：原则： 根据肾功能损害程度根据肾功能损害程度 药物的毒性药物的毒性 药物蛋白结合率药物蛋白结合率 药物排泄途径药物排泄途径 药物透析性能药物透析性能 12 按肾脏损伤程度估计按肾脏损伤程度估计用药剂量用药剂量 轻轻- -中度中度 中中- -重度重度 终末期终末期肾功能肾功能 Ccr 40-60ml/min 10-40ml/min 10ml/minScr 177mol/L 177-884mol/L 884mol/L Bun 7.1 mmol/l 7.1-21.4 mmol/l 21.4 mmol/l药物用量药物用量 75-100 50-75 25-5075-100 50-75 25-5013 肾功能不全抗生素应用原则肾功能不全抗生素应用原则 避免使用避免使用肾肾毒性抗菌毒性抗菌药药物，确有物，确有应应用指用指征征时时，必，必须调须调整整给药给药方案方案 根据感染的根据感染的严严重程度、病原菌的种重程度、病原菌的种类类及及药药敏敏实验实验等等选选用无用无肾肾毒性或低毒性或低肾肾毒性的毒性的抗生素抗生素 根据根据肾肾功能减退的程度及抗菌功能减退的程度及抗菌药药物在体物在体内排泄途径，内排泄途径，调调整整给药剂给药剂量及方法量及方法 14 肾衰时抗生素调整或选择肾衰时抗生素调整或选择用药方法用药方法 l肝胆排泄或肝肝胆排泄或肝脏脏排泄或排泄或经肾经肾与肝胆与肝胆同同时时排泄，可排泄，可维维持原持原剂剂量或略减量量或略减量 l由由肾脏肾脏排泄的排泄的药药物，本身并无物，本身并无肾肾毒性毒性或或仅仅有有轻轻度度肾肾毒性的抗生素，需适合毒性的抗生素，需适合调调整整剂剂量量 l避免使用避免使用肾肾毒性抗生素毒性抗生素 15 肾功能减退并感染患者肾功能减退并感染患者抗菌药物的应用抗菌药物的应用16 可应用按原治疗量或略减少可应用按原治疗量或略减少l 红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素 l氨苄西林氨苄西林 氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林 阿阿莫西林莫西林克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林 苯唑西林苯唑西林 美美洛西林洛西林 哌啦西林哌啦西林三唑巴坦三唑巴坦 l头孢曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢哌酮头孢哌酮舒舒巴坦巴坦 l氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 多西环素多西环素l异烟肼异烟肼 利福平利福平 l甲硝唑甲硝唑 伊曲康唑伊曲康唑17 可应用，治疗量需减少可应用，治疗量需减少 l头孢氨氨苄 头孢唑肟 头孢呋辛辛 头孢噻吩吩 头孢他他啶 头孢唑林林 头孢拉定拉定 头孢西丁西丁 l氧氟沙星氧氟沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星丙沙星 加替沙星加替沙星 l青霉素青霉素 羧苄西林西林 甲氧甲氧苄啶阿洛西林阿洛西林l磺胺甲磺胺甲恶唑l氨曲南氨曲南 美美罗培南培南 亚胺培南胺培南西司他丁西司他丁l氟康氟康唑 吡吡嗪酰胺胺18 尿路感染抗生素的应用尿路感染抗生素的应用19 尿路感染的荟萃分析尿路感染的荟萃分析l尿感性尿感性别.年年龄.菌群分布菌群分布l290例尿感例尿感,女性女性206例例,男性男性84例例,男男:女女-2.45:1l病原菌病原菌:革革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌65.9%l年年龄分布分布:70岁 24/34.3% 60岁 37/38.5% 50岁 17/44.7% 40岁 14/45.2% 60岁 97例例 8.28 % 60岁 86例例 5.83% 辽宁医学宁医学杂志志 2001;15(1)24 尿路感染治疗的原则尿路感染治疗的原则 l急性单纯性下尿路感染，以口服抗急性单纯性下尿路感染，以口服抗生素、价格低廉为主，疗程为生素、价格低廉为主，疗程为3 3至至5 5天经验用药（未获得病原学证据之天经验用药（未获得病原学证据之前），前），8080系大肠杆菌属系大肠杆菌属 。l针对尿培养结果及药敏实验针对性针对尿培养结果及药敏实验针对性选药选药 。25 尿路感染治疗的原则 l急性上尿路感染并无全身中毒症状，宜急性上尿路感染并无全身中毒症状，宜静脉给药，疗程静脉给药，疗程2 2周周 。l反复发作的尿路感染，应全方面系统检反复发作的尿路感染，应全方面系统检查，排除尿路梗阻和畸形，并及时纠正查，排除尿路梗阻和畸形，并及时纠正 。l细菌性前列腺炎患者应根据病原学证据，细菌性前列腺炎患者应根据病原学证据，选择渗透性强的抗生素治疗，且疗程宜选择渗透性强的抗生素治疗，且疗程宜长，急性长，急性4 4周，慢性周，慢性1-31-3月月 26 膀胱炎的治疗膀胱炎的治疗l病原菌病原菌:l腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌l大大肠埃希菌埃希菌l肠球菌属球菌属27 膀胱炎的治疗膀胱炎的治疗l宜宜选择的的药物物l 呋喃妥因喃妥因l 磷霉素磷霉素l 头孢氨氨苄l 头孢拉定拉定l 阿莫西林阿莫西林28 膀胱炎的治疗膀胱炎的治疗可可选择的的药物物头孢氨氨苄头孢拉定拉定复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑氟氟喹诺酮类磷霉素磷霉素29 肾盂肾炎治疗肾盂肾炎治疗病原菌病原菌: 大肠埃希菌大肠埃希菌l克雷伯杆菌克雷伯杆菌l腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌l肠球菌肠球菌l铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属l念株菌念株菌30 肾盂肾炎治疗肾盂肾炎治疗l宜宜选择的的药物物l氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸 l第二代或第二代第二代或第二代头孢菌素菌素l头孢唑林林 头孢拉定拉定 l氨苄西林氨苄西林l环丙沙星丙沙星 哌拉西林哌拉西林 氨基氨基糖苷糖苷类 氟康氟康唑31 肾盂肾炎治疗肾盂肾炎治疗l可可选择的的药物物l氟氟喹诺酮类 第二代或第二代第二代或第二代头孢菌素菌素l头孢呋辛辛l万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素l头孢他定或他定或头孢哌酮加氨基头孢哌酮加氨基糖苷糖苷类 l两性霉素两性霉素B32 细菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗l病原菌病原菌: 大大肠埃希菌埃希菌 l宜宜选药物物:氟氟喹诺酮类 复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑 l可可选药物物:氨氨苄西林西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦阿莫西林克拉克拉维酸酸 l注注:大大肠埃希菌埃希菌对氟氟喹诺酮类耐耐药菌株达菌株达50 以上，必以上，必须根据根据药敏敏实验结果果选用用 33 细菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗l病原菌病原菌: : 肠杆菌科细菌肠球菌属肠杆菌科细菌肠球菌属 l宜选药物宜选药物: : 喹诺酮类喹诺酮类 l可选药物可选药物: : 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 氨氨苄西林苄西林舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林克拉克拉维酸维酸 34 细菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗l病原菌病原菌: : 淋病奈瑟球菌淋病奈瑟球菌 沙眼衣沙眼衣 原体原体 l宜选药物宜选药物: : 喹诺酮类喹诺酮类 头孢曲松头孢曲松多西环素多西环素 35 尿感抗生素治疗的总原则尿感抗生素治疗的总原则l根据培养获得致病菌的种类根据培养获得致病菌的种类l根据药敏获得抗生素选择范围根据药敏获得抗生素选择范围l根据肝肾功能选择低毒性或无毒根据肝肾功能选择低毒性或无毒性的抗生素性的抗生素 达到最佳疗效达到最佳疗效36 37