医院获得性医院获得性NF-GNBNF-GNB感染的感染的治疗与控制治疗与控制复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心 何礼贤何礼贤何礼贤何礼贤Gram-Negative Infections are Associated With Poor Outcomes in VAPGram-Negative Infections are Associated With Poor Outcomes in VAPKey Points:Key Points: VAP caused by gram-negative pathogens are associated with high mortality ratesVAP caused by gram-negative pathogens are associated with high mortality rates Study design and inclusion criteria: Study design and inclusion criteria: 398 patients included from 20 ICUs across the United States398 patients included from 20 ICUs across the United States Patients were hospitalized for 48 h, Patients were hospitalized for 48 h, intubatedintubated and receiving mechanical and receiving mechanical ventilation, and 18 years of ageventilation, and 18 years of age VAP diagnosis based on American College of Chest Physicians criteria VAP diagnosis based on American College of Chest Physicians criteria All eligible patients must have had a respiratory tract culture prior to beginning All eligible patients must have had a respiratory tract culture prior to beginning antibiotic therapy antibiotic therapy Only first-episode cases of VAP were eligibleOnly first-episode cases of VAP were eligibleHAPHAP：中国：中国19901990论文论文MetaMeta分析分析“CBM diskCBM diskCBM diskCBM disk”1990-981990-981990-981990-98年共检索到论文年共检索到论文年共检索到论文年共检索到论文344344344344篇，篇，篇，篇，85858585篇符合篇符合篇符合篇符合要求进入要求进入要求进入要求进入metametametameta分析，其他途径检索分析，其他途径检索分析，其他途径检索分析，其他途径检索3 3 3 3篇，共篇，共篇，共篇，共88888888篇，总计篇，总计篇，总计篇，总计HAP8705HAP8705HAP8705HAP8705例例例例32323232个研究中心监测住院个研究中心监测住院个研究中心监测住院个研究中心监测住院178851178851178851178851例，发生例，发生例，发生例，发生HAPHAPHAPHAP共共共共4166416641664166例，例，例，例，HAPHAPHAPHAP总体发病率总体发病率总体发病率总体发病率，HAPHAPHAPHAP占占占占NINININI（构成比）（构成比）（构成比）（构成比）（12121212篇论文）篇论文）篇论文）篇论文）HAPHAP主要病原菌构成比（）主要病原菌构成比（）病原体病原体病原体病原体分离菌株分离菌株分离菌株分离菌株构成比构成比构成比构成比G G G G- - - -杆菌杆菌杆菌杆菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌124112411241124120.620.620.620.6克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌60860860860810.110.110.110.1大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌3563563563562.92.92.92.9肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属2782782782784.64.64.64.6不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌2752752752754.64.64.64.6嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌1001001001001.71.71.71.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌505050500.80.80.80.8G G G G+ + + +球菌球菌球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3583583583585.95.95.95.9肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌838383831.41.41.41.4肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌616161611.01.01.01.0胡必杰、何礼贤、张杏怡等胡必杰、何礼贤、张杏怡等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2001;11(13):177-180中山医院期间中山医院期间中山医院期间中山医院期间56565656例的例的例的例的VAPVAPVAPVAP病原菌分布病原菌分布病原菌分布病原菌分布病原菌种类病原菌种类病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无早发且无早发且无MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体（病例数（病例数（病例数（病例数8 8 8 8）晚发且有晚发且有晚发且有晚发且有MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体（病例数（病例数（病例数（病例数48484848）合计合计合计合计株数株数株数株数构成构成构成构成株数株数株数株数构成构成构成构成株数株数株数株数构成构成构成构成MRSAMRSAMRSAMRSA1 1 1 12.12.12.12.11313131327.727.727.727.71414141429.829.829.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 2 2 24.34.34.34.39 9 9 919.119.119.119.11111111123.423.423.423.4假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌1212121225.525.525.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 7 7 714.914.914.914.97 7 7 714.914.914.914.9 其他假单胞菌其他假单胞菌其他假单胞菌其他假单胞菌5 5 5 511.911.911.911.95 5 5 510.610.610.610.6肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科1 1 1 14.34.34.34.35 5 5 514.414.414.414.46 6 6 612.812.812.812.8洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 2 2 24.34.34.34.32 2 2 24.34.34.34.3其他其他其他其他2 2 2 24.34.34.34.3 短小黄色杆菌短小黄色杆菌短小黄色杆菌短小黄色杆菌1 1 1 12.12.12.12.11 1 1 12.12.12.12.1 脱硝产碱杆菌脱硝产碱杆菌脱硝产碱杆菌脱硝产碱杆菌1 1 1 12.12.12.12.11 1 1 12.12.12.12.1VAPVAP死亡影响因素多因素分析死亡影响因素多因素分析影响因素影响因素影响因素影响因素分类分类分类分类例数例数例数例数* * * *病死率病死率病死率病死率OROROROR95%CI95%CI95%CI95%CIP P P P覆盖病原菌覆盖病原菌覆盖病原菌覆盖病原菌是是是是3434343432.432.432.432.4否否否否2020202060.060.060.060.04.64.64.64.61.2-16.81.2-16.81.2-16.81.2-16.80.0230.0230.0230.023肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全有有有有4646464637.037.037.037.0无无无无8 8 8 875.075.075.075.08.48.48.48.41.2-60.01.2-60.01.2-60.01.2-60.00.0350.0350.0350.035MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体有有有有8 8 8 812.512.512.512.5无无无无4646464647.847.847.847.88.38.38.38.30.8-83.60.8-83.60.8-83.60.8-83.60.0720.0720.0720.072APARCHE APARCHE APARCHE APARCHE 151515152222222236.436.436.436.4151515153232323246.946.946.946.91.21.21.21.20.3-4.30.3-4.30.3-4.30.3-4.30.7600.7600.7600.760费晓云、胡必杰、李华茵等费晓云、胡必杰、李华茵等.待发表待发表SanfordSanford抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南20082008关于高耐药细菌的治疗关于高耐药细菌的治疗鲍曼不动杆菌（）耐鲍曼不动杆菌（）耐鲍曼不动杆菌（）耐鲍曼不动杆菌（）耐IMPIMPIMPIMP、胃肠外给药、胃肠外给药、胃肠外给药、胃肠外给药III-CSIII-CSIII-CSIII-CS、AP-PenAP-PenAP-PenAP-Pen、APAPAPAPAMGAMGAMGAMG和和和和FQsFQsFQsFQs：推荐推荐推荐推荐 AM-SB AM-SB AM-SB AM-SB （CID34:1425,2002;JAC42:793,1998CID34:1425,2002;JAC42:793,1998CID34:1425,2002;JAC42:793,1998CID34:1425,2002;JAC42:793,1998） ColistinColistinColistinColistin（CID36:1111,2003;43:S89,2006CID36:1111,2003;43:S89,2006CID36:1111,2003;43:S89,2006CID36:1111,2003;43:S89,2006 JAC 54:1085,2004 JAC 54:1085,2004 JAC 54:1085,2004 JAC 54:1085,2004）评述：评述：评述：评述：1997199719971997年有报道年有报道年有报道年有报道8 8 8 8例脑膜炎（例脑膜炎（例脑膜炎（例脑膜炎（7 7 7 7例耐例耐例耐例耐IMPIMPIMPIMP） 应应应应用用用用AM/SBAM/SBAM/SBAM/SB治疗治疗治疗治疗6 6 6 6例治愈（例治愈（例治愈（例治愈（CID24:932,1997CID24:932,1997CID24:932,1997CID24:932,1997）; ; ; ; 此后有报告多种联合治疗方案对某些此后有报告多种联合治疗方案对某些此后有报告多种联合治疗方案对某些此后有报告多种联合治疗方案对某些MDR-MDR-MDR-MDR- 菌株有效。菌株有效。菌株有效。菌株有效。3 3 3 3联方案联方案联方案联方案PolymB+IMP+RFPPolymB+IMP+RFPPolymB+IMP+RFPPolymB+IMP+RFP） 以以以以及含及含及含及含ColistinColistinColistinColistin的各种联合方案体外显示抗的各种联合方案体外显示抗的各种联合方案体外显示抗的各种联合方案体外显示抗 菌活性。菌活性。菌活性。菌活性。铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（APAP）耐）耐IMP/MERIMP/MER：推荐：推荐：推荐：推荐：CIPCIPCIPCIP（按敏感性测定）、（按敏感性测定）、（按敏感性测定）、（按敏感性测定）、AP-AMGAP-AMGAP-AMGAP-AMG（按敏感性（按敏感性（按敏感性（按敏感性 测定）、测定）、测定）、测定）、ClistinClistinClistinClistin对对对对MDRMDRMDRMDR菌株有效。菌株有效。菌株有效。菌株有效。评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或AP-PenAP-PenAP-PenAP-Pen仍仍仍仍 有效。有效。有效。有效。AP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMGAP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMGAP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMGAP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMG试试试试 管内有活性。管内有活性。管内有活性。管内有活性。 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / / /舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠(2:1)(2:1)(2:1)(2:1)与亚胺培南与亚胺培南与亚胺培南与亚胺培南/ / / /西司他丁治疗西司他丁治疗西司他丁治疗西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究随机对照多中心研究随机对照多中心研究随机对照多中心研究长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山华东医院、中山 医院医院入选标准入选标准1 1 1 1、1818181870707070岁医院获得性下呼吸道感染患者（岁医院获得性下呼吸道感染患者（岁医院获得性下呼吸道感染患者（岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICUICUICUICU和非和非和非和非ICUICUICUICU） 诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。二者之一即可作为临床诊断。二者之一即可作为临床诊断。二者之一即可作为临床诊断。 (1) (1) (1) (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一： a a a a）发热；）发热；）发热；）发热； b b b b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c c c c）X X X X线显示肺部有炎性、浸润性病变线显示肺部有炎性、浸润性病变线显示肺部有炎性、浸润性病变线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)(2)(2)(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X X X X线显示与入院时比较有明显改变或线显示与入院时比较有明显改变或线显示与入院时比较有明显改变或线显示与入院时比较有明显改变或新病变新病变新病变新病变 说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（X X X X线显示）线显示）线显示）线显示）为医院感染肺炎。为医院感染肺炎。为医院感染肺炎。为医院感染肺炎。2 2 2 2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSBBALF/PSBBALF/PSBBALF/PSB标本培养分标本培养分标本培养分标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药) ) ) )。3 3 3 3、同意接受试验。、同意接受试验。、同意接受试验。、同意接受试验。 排除标准排除标准1 1 1 1、孕妇、哺乳妇女；、孕妇、哺乳妇女；、孕妇、哺乳妇女；、孕妇、哺乳妇女；2 2 2 2、对受试药和对照药任何成份过敏者；、对受试药和对照药任何成份过敏者；、对受试药和对照药任何成份过敏者；、对受试药和对照药任何成份过敏者；3 3 3 3、严重心、肝、肾功能损害、严重心、肝、肾功能损害、严重心、肝、肾功能损害、严重心、肝、肾功能损害( ( ( (心功能心功能心功能心功能-、肝肾功能主要指标超过正常上界、肝肾功能主要指标超过正常上界、肝肾功能主要指标超过正常上界、肝肾功能主要指标超过正常上界 1 1 1 1倍倍倍倍) ) ) )，出血倾向，神经精神病史或症状等，出血倾向，神经精神病史或症状等，出血倾向，神经精神病史或症状等，出血倾向，神经精神病史或症状等; ; ; ;4 4 4 4、肿瘤化疗致、肿瘤化疗致、肿瘤化疗致、肿瘤化疗致wbc3109/Lwbc3109/Lwbc3109/Lwbc3条差异条差异铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（n=15）13（5例）例）02（1例）例）图图1肠杆菌科肠杆菌科图图2大肠埃希菌（大肠埃希菌（n=2）002（1例）例）图图2肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（n=2）002（1例）例）图图2阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（n=5）5（2例）例）00图图2肺炎链球菌（肺炎链球菌（n=2）2（1例）例）图图3鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（n=5）5（2例）例）00图图4金葡菌（金葡菌（n=4）4（2例）例）00图图4图图图图1:151:151:151:15株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌GM-PFGEGM-PFGEGM-PFGEGM-PFGE图谱图谱图谱图谱图图图图4 4：4 4株金黄色葡萄球菌和株金黄色葡萄球菌和株金黄色葡萄球菌和株金黄色葡萄球菌和5 5株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌GM-PFGEGM-PFGE图谱图谱图谱图谱注：注：注：注：1 1为为为为ladderladder（MarkerMarker）；）；）；）；2 2、3 3和和和和4 4、5 5为先后自为先后自为先后自为先后自2 2例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌，例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌，例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌，例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌， 其图谱未见条其图谱未见条其图谱未见条其图谱未见条带差异；带差异；带差异；带差异；6 6、7 7为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；8 8、9 9、1010为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异 表表2两组间细菌胃肺菌株同源率比较两组间细菌胃肺菌株同源率比较组别组别C 组组 （ n36）I组（组（n31）合计合计菌株同源性例数菌株同源性例数10112VAP例数例数20929机机械械通通气气患患者者细细菌菌逆逆行行发发生率生率27.8（ 10/36）3.2（1/31）17.9（12/67）27.317p0.007注注:2和和p指两指两间比较结果间比较结果小结小结NF-GNBNF-GNBNF-GNBNF-GNB医院感染的严重性和危害必须引起高度重医院感染的严重性和危害必须引起高度重医院感染的严重性和危害必须引起高度重医院感染的严重性和危害必须引起高度重视。视。视。视。含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）是治疗是治疗是治疗是治疗NF-GNBNF-GNBNF-GNBNF-GNB包括耐包括耐包括耐包括耐IMPIMPIMPIMP菌株感染的有效药物，菌株感染的有效药物，菌株感染的有效药物，菌株感染的有效药物，初步研究表明它与初步研究表明它与初步研究表明它与初步研究表明它与IMPIMPIMPIMP一样有效。选择舒普深，避一样有效。选择舒普深，避一样有效。选择舒普深，避一样有效。选择舒普深，避免过多集中使用免过多集中使用免过多集中使用免过多集中使用IMPIMPIMPIMP，符合处方多样化策略，减少，符合处方多样化策略，减少，符合处方多样化策略，减少，符合处方多样化策略，减少IMPIMPIMPIMP选择性压力。选择性压力。选择性压力。选择性压力。ColistinColistinColistinColistin和替甲环素治疗感染尚和替甲环素治疗感染尚和替甲环素治疗感染尚和替甲环素治疗感染尚待积累更多经验。待积累更多经验。待积累更多经验。待积累更多经验。控制控制控制控制NF-GNBNF-GNBNF-GNBNF-GNB医院感染要从切断外源性和内源性两医院感染要从切断外源性和内源性两医院感染要从切断外源性和内源性两医院感染要从切断外源性和内源性两方面入手。方面入手。方面入手。方面入手。