腹腔感染抗菌药物(yow)应用指南南京(nn jn)军区南京(nn jn)总医院任建安第一页，共四十二页。腹腔感染抗菌药物应用(yngyng)指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗(zhlio)原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗第二页，共四十二页。腹腔(fqing)感染腹膜炎腹膜炎腹腔腹腔(fqing)感染感染第三页，共四十二页。急性化脓性腹膜炎（腹腔(fqing)感染）急性弥漫性腹膜炎腹腔(fqing)脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿第四页，共四十二页。细菌性腹膜炎分类(fn li)原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三(d sn)型腹膜炎第五页，共四十二页。腹腔感染(gnrn)(IAI)中的新概念第三型腹膜炎第三型腹膜炎复杂腹腔复杂腹腔(fqing)感染感染严重腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第六页，共四十二页。第三(d sn)型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗继发性腹膜炎经治疗(zhlio)后症状仍持后症状仍持续或续或48小时后症状复苏小时后症状复苏特点特点:医院获得性感染医院获得性感染多为耐药菌多为耐药菌可能为肠道菌群易位可能为肠道菌群易位第七页，共四十二页。复杂腹腔(fqing)感染(cIAI)单纯腹腔单纯腹腔(fqing)感染：病灶可完全切除，仅感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物残留细菌，需使用抗感染药物大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度的严重度第八页，共四十二页。严重(ynzhng)腹腔感染伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔克的腹腔(fqing)感染感染第九页，共四十二页。脓毒症（Sepsis）第十页，共四十二页。 全身感染(gnrn)的分级全身炎症全身炎症(ynzhng)反应反应(SIRS)脓毒症脓毒症(sepsis)重症脓毒症重症脓毒症(Severe sepsis)脓毒性脓毒性(症症)休克休克(Septic shock)2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference第十一页，共四十二页。感染(gnrn)分级的意义用于临床实验和流行病学调查用于临床实验和流行病学调查评估预后评估预后(yhu)脓毒症：脓毒症：20%重症脓毒症：重症脓毒症：40%脓毒症休克：脓毒症休克：60%250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占，其中重症脓毒症占20-30%第十二页，共四十二页。社区获得性腹腔(fqing)感染感染发生于社区(sh q)，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染第十三页，共四十二页。医院获得性腹腔(fqing)感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件(tiojin)致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌第十四页，共四十二页。腹腔感染抗菌药物应用(yngyng)指南腹腔(fqing)感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗第十五页，共四十二页。抗菌药物(yow)不能代替引流脓肿(nngzhng)要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除第十六页，共四十二页。复苏处理感染源清除感染源清创坏死(hui s)组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗(zhlio)原则第十七页，共四十二页。腹腔(fqing)感染的外科处理切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放(kifng)疗法第十八页，共四十二页。腹腔(fqing)感染抗菌药物应用指南腹腔(fqing)感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗第十九页，共四十二页。腹腔(fqing)感染应用抗菌药物的目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快(jnkui)促进感染症状的消退避免SSI第二十页，共四十二页。时机(shj)临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在明确感染发现前在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染明确的腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术手术明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状(zhngzhung)紧随复苏之后紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖如氨基糖苷类抗生素苷类抗生素在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前第二十一页，共四十二页。腹腔感染(gnrn)常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不同密度(md)的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见第二十二页，共四十二页。社区获得腹腔感染抗菌药物(yow)的选择轻、中度腹腔感染单一(dny)用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类：厄它培南联合用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑第二十三页，共四十二页。社区获得腹腔感染(gnrn)抗菌药物的选择重度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南联合(linh)用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑第二十四页，共四十二页。高危(o wi)病人抗菌药物的选择高危病人的识别(shbi)APACHEII营养不良心肺功能障碍急慢性脏器功能障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱的抗菌药物第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药物第二十五页，共四十二页。疗程(liochng)腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复(huf)在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果第二十六页，共四十二页。社区感染治疗(zhlio)失败的病人抗菌药物失败或反复发作感染住院时间(shjin)较长或反复住院术前长时间使用抗菌药物出现耐药菌可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染第二十七页，共四十二页。注意(zh y)！虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染(gnrn)有效，但并无特别的优势轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物可能会诱导耐药相对广谱的抗菌药物反而有效、安全第二十八页，共四十二页。纽约纽约(ni yu)M.C.Queens医院：医院：1995-9619951996%的变化的变化所有的头孢菌素所有的头孢菌素55581106-80亚胺培南亚胺培南197474140院内感染院内感染(gnrn)15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每每100 p.d. 0.750.48-36 耐亚胺培南的耐亚胺培南的绿脓杆菌绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南的耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37第二十九页，共四十二页。铜绿(tngl)假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理机理机理铜绿铜绿(tngl)假单孢菌假单孢菌外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低流出泵流出泵碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子通道蛋白通道蛋白OprD丧失丧失MexA-MexB-OprM系统系统(xtng)金属金属 -内酰胺酶内酰胺酶第三十页，共四十二页。鲍曼不动杆菌(gnjn)对碳青霉烯的抗药机理机理机理鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子33-36kDa蛋白质丧失蛋白质丧失(sngsh)金属金属 -内酰胺酶内酰胺酶OXA型型 -内酰胺酶内酰胺酶第三十一页，共四十二页。注意(zh y)！氨基糖甙类药物药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度避免(bmin)血动力学不稳定的病人仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用第三十二页，共四十二页。医院获得性腹腔(fqing)感染程度多属中重度致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌肠球菌可能(knng)参与感染第三十三页，共四十二页。经验性用药(yn yo)与目标性治疗在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人(bngrn)特点第三十四页，共四十二页。目标性治疗(zhlio)克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到(xin do)细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素第三十五页，共四十二页。腹腔感染抗菌药物应用(yngyng)指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物(yow)的应用营养与免疫调控等支持治疗第三十六页，共四十二页。防止反复打击(dj): 伴发感染肺炎(fiyn)CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确的感染灶导管相关BSI继发性BSI,伴有其它部位的感染灶第三十七页，共四十二页。尿路感染(Urosepsis)导管相关的尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染(gnrn)手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?第三十八页，共四十二页。Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要(zhyo)原因。第三十九页，共四十二页。缺乏腔内营养(yngyng)导致肠功能障碍第四十页，共四十二页。 对严重腹腔对严重腹腔(fqing)(fqing)感染免疫功能变化的认识感染免疫功能变化的认识第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结腹腔感染抗菌药物。继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏。伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染。脓毒性(症)休克(Septic shock)。紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素。远端小肠：不同密度(md)的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌。第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑。纽约M.C.Queens医院：1995-96第四十二页，共四十二页。