张莉张莉指导指导 彭刚艺彭刚艺 1提 纲第一部分 专科护士的培养第二部分 医院专科护士的使用第三部分 专科护士职责履行和成长历程第四部分 反思2第一部分 专科护士的培养 -政政 策策 背背 景和支持景和支持-广东省护理事业发展规划（2006-2010年）提出 -专科护士人才培养工程按照中国护理事业发展规划纲要（20052010年），结合我省实际选择重症监护、急诊急救、血液净化、手术室护士、医院感染控制、烧伤与创伤护理、伤口与造口护理、静脉输液安全、老年护理、糖尿病人护理、肿瘤病人护理、中医护理等专科护理领域，建立专科护士人才培养制度，逐步实现专科护士准入管理，落实岗位职责，探索与建立相应的技术标准，落实福利待遇。 3第一部分 专科护士的培养 -政 策 背 景和支持-主管护理院长主管护理院长科护士长科护士长专科护士专科护士 高级责任护士高级责任护士病区护士长病区护士长护理行政组长护理行政组长APN岗位组长岗位组长初级责任护士初级责任护士护理部主任护理部主任助理护士助理护士2006年护理管理规范中确立专科护士岗位年护理管理规范中确立专科护士岗位4第一部分 专科护士的培养 -政 策 背 景和支持-年份专业人数2007年手术室、骨科、重症监护122名学员2008年老人及中风、助产、成人重症监护、新生儿及儿科重症监护 194名学员2009年重症监护、骨科、肾科、急诊CCU157名学员“ 2007年年5月月16日广东省卫生厅与香港医管局签署日广东省卫生厅与香港医管局签署了联合培养专科护士的合作协议，计划未来了联合培养专科护士的合作协议，计划未来4年合年合作培养近作培养近500名专科护士。名专科护士。 ”5第一部分 专科护士的培养 -政 策 背 景和支持-粤卫办函粤卫办函20083032008303号号(2008.9.8)(2008.9.8)关于征求专科护士制度关于征求专科护士制度试点工作指导意见（征求意见稿）意见的函试点工作指导意见（征求意见稿）意见的函n确立了专科护士的职权领域l岗位独立设置。l专科护师有高度的专业自主权。l与病区护士长有高度的职责分工。l专科护师主持并组织、指导本医院、本专科领域的全面业务技术工作。病区护士长主持科室人力和物质资源的管理，以确保护理单元高效率的运作。l专科护师业务上隶属专科，行政上归属护理部管理。专科护师参加护理部领导的专科护理管理委员会。并主管相应专科护理工作小组的工作。l专科护师享有相当于护士长的岗位津贴。推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议。6第一部分 专科护士的培养 -政 策 背 景和支持-n确立了专科护士的职责确立了专科护士的职责l领导专科护理团队，贯彻团队的核心价值观及目标。敢于创新，致力重整工序以提高领导专科护理团队，贯彻团队的核心价值观及目标。敢于创新，致力重整工序以提高效率和成效。效率和成效。l履行护理在法律、条例、规则及守则方面须遵守的法律及专业道德责任。履行护理在法律、条例、规则及守则方面须遵守的法律及专业道德责任。l为病人和家属提供专业化的健康照顾。对病人护理进行评估、计划、实施和评价。对为病人和家属提供专业化的健康照顾。对病人护理进行评估、计划、实施和评价。对复杂的临床个案作全面跟进。对临床实践进行指导并提供建议。参加医疗查房和病例复杂的临床个案作全面跟进。对临床实践进行指导并提供建议。参加医疗查房和病例讨论。组织本专科领域的护理危重病例、疑难病例讨论，分析病人护理问题制定护理讨论。组织本专科领域的护理危重病例、疑难病例讨论，分析病人护理问题制定护理计划。组织院内专科护理查房和护理会诊，实施循证护理和专责护理。计划。组织院内专科护理查房和护理会诊，实施循证护理和专责护理。l按病情需要与其他专业团队合作。与病人建立伙伴关系，在他们患病及康复的过程中按病情需要与其他专业团队合作。与病人建立伙伴关系，在他们患病及康复的过程中促进其身心健康。建立一个有助病人痊愈或康复的环境和团队文化。促进其身心健康。建立一个有助病人痊愈或康复的环境和团队文化。l熟练掌握专科理论、知识、技能，将知识融会贯通于实践中，并使之精益求精。掌握熟练掌握专科理论、知识、技能，将知识融会贯通于实践中，并使之精益求精。掌握本专科新业务新知识新技术，并推广应用。本专科新业务新知识新技术，并推广应用。l发掘护理单元质量改进项目，发起、组织、参与临床护理研究。参与医院的继续教育发掘护理单元质量改进项目，发起、组织、参与临床护理研究。参与医院的继续教育项目。项目。l制定和修订本专科护理工作指引、护理质量标准及紧急应变计划的工作。与不同医疗制定和修订本专科护理工作指引、护理质量标准及紧急应变计划的工作。与不同医疗专科合作，推行质量持续改善的策略并实施评价，确保本专科护理质量。专科合作，推行质量持续改善的策略并实施评价，确保本专科护理质量。l培养专业护士，协助制定和实施医院专业人才培养计划。培养专业护士，协助制定和实施医院专业人才培养计划。l在长期及慢性病患的专科，开设专科护理门诊。指导并为病人、家属、员工和公众提在长期及慢性病患的专科，开设专科护理门诊。指导并为病人、家属、员工和公众提供咨询。辨别培训的需要并为标准的实施和员工的发展创建培训计划。供咨询。辨别培训的需要并为标准的实施和员工的发展创建培训计划。l平衡并适当地均衡临床实践、教育、顾问咨询、科研平衡并适当地均衡临床实践、教育、顾问咨询、科研/ /循证、订立标准等各种角色职能。循证、订立标准等各种角色职能。7第二部分第二部分 专科护士的使用专科护士的使用-专科护士的定位专科护士的定位n专科护士临床护理实践和研究的学科带头人n专业能力定位：在以护理专业分类的专科中，以人为本，专业知识和能力宽泛，能综合运用多学科知识，协调多种专业人员管理病人，具有分析和解决病人护理问题的高级人才或称临床护理专家n工作模式：循证护理和个案护理8第一部分 专科护士的培养 -专科护士的培养理念- “有位才有为”为专科护士搭台铺路；为专科护士 提供一个提供一个“做专业”的平台 创造一个创造一个从“名不符实”到“名符其实”的成长进步空间 “有为才有位”激励专科护士成才成才 成长成长9第一部分 专科护士的培养 -培养模式-“三接轨”原则与研究生教育接轨；与临床护理接轨，有确定的专科护士岗位并切实履行职责，来自临床，直接服务于病人，解决临床复杂、疑难、危重病人的护理问题；与护理管理工作接轨；10第二部分 医院专科护士的使用n营造氛围n给予位置n给予压力确定专科护士的工作任务、职责和目标n给予支持11p通过多种方法、在不同场合介绍专科护士的学习和工作情况，让各级人员感受到专科护士和专业的力量营造尊重专业、尊重人才的良好氛围（王跃建）p医院“国际护士节表彰与庆祝大会”：专科护士成组计划汇报，专科护士在港突出表现让各级领导感受什么才是专业的护理（市长、卫生局长、医院领导班子）p利用OA(医院办公系统）汇报国际、广东专科护士培养的新动向、动态汇报专科护士的工作情况p与院领导、科主任分享专科护士的个案管理及效果第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用 -营造氛围-12利用利用OA OA 与院领导、科主任进行交流与院领导、科主任进行交流院长王跃建：已阅，计划具体科学向你们学院长王跃建：已阅，计划具体科学向你们学到了护理知识！铭记邝院长为医院作出的贡到了护理知识！铭记邝院长为医院作出的贡献，感恩之心照顾好他！献，感恩之心照顾好他！13n明确专科护士的定位n在对专科护士进行评估基础上给予位置n从护理管理构架中看专科护士的定位n从专业护士核心能力培养中看专科护士定位n从护士分层级使用和管理中看专科护士的定位第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用 -给予位置-14从管理构架中看专科护士的位置，是专业的领头人从管理构架中看专科护士的位置，是专业的领头人主管护理院长主管护理院长科护士长（科护士长（12）专科护士（专科护士（12名）名）培养中培养中4名名 高级责任护士高级责任护士病区护士长（病区护士长（42）护理行政组长（护理行政组长（65）APN岗位组长岗位组长(165)初级责任护士初级责任护士护理部主任（正护理部主任（正1副副1）助理护士助理护士第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用-给予位置-专科护士的定位-15 从专业核心能力上看专科护士是临床护理专家从专业核心能力上看专科护士是临床护理专家 专业护士 （专才） 通科护士 （通才）专业成熟度岗位职级： 初级责任护士 高级责任护士 专科护士 年资： 5年以下 5年以上 10年以上培训： 三基三严 核心能力训练3 核心能力训练2 专科训练 通科基础/专业基础 专业强化 010 专业能力第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用-给予位置-专科护士的定位-专科护士（专家专科护士（专家）16A班助理护士A班实习同学和健康助理第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用-给予位置-专科护士的定位专科护士的定位 从护士分层级使用和管理看专科护士是专业的指导者从护士分层级使用和管理看专科护士是专业的指导者护士长护士长 专科护士专科护士17第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用给予位置给予位置-专科护士的评估专科护士的评估赴港学成归来专科护士现状评估n有丰富的临床经验，大专学历n本科学历，但临床实践短，专科积累薄。n评估专科护士的综合素质n评估专科护士的专业核心能力能否达到N4？能达到N?n在护士分层级管理中，评估专科护士能否胜任组长职责18第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用-在评估的基础上合理使用在评估的基础上合理使用n专科护士综合素质高；专业核心能力专科护士综合素质高；专业核心能力N4N4；能胜任护理组长；能胜任护理组长职责职责l设立专科护士岗位，有专业自主权，独立排班；l管理模式：行政上归属护理部管理，业务上隶属专科，每周向护理部主任请示和报告工作；l参加护理部领导的专科护理管理委员会；l主管相应专科护理工作小组的工作；l主持并组织、指导本医院、本专科领域的全面业务技术工作；l推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议；l参加医院的护士长会议19专科护士的管理建立和完善建立和完善职职 责责工作目标工作目标管理方法管理方法 20第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用 给予压力给予压力-专科护士的工作任务专科护士的工作任务n立足于临床，职责定位以危重病人护理和个案护理管理为主，提供解决立足于临床，职责定位以危重病人护理和个案护理管理为主，提供解决护理疑难问题的方法和方案护理疑难问题的方法和方案n组织全院及本专科的危重症护理查房；负责全院的相关专科护理会诊，组织全院及本专科的危重症护理查房；负责全院的相关专科护理会诊，可延伸到院外医疗单位。可延伸到院外医疗单位。n通过竞争选出若干个相关专科的通过竞争选出若干个相关专科的学科带头人学科带头人, ,各病区选出相关护理各病区选出相关护理专业小组联络护士共专业小组联络护士共4242名名-推动工作推动工作- 21专科护士的工作任务专科护士的工作任务q参加医疗查房，与其它团队（医疗医技营养康复）进行沟通和协调参加医疗查房，与其它团队（医疗医技营养康复）进行沟通和协调q负责组织全院危重症的培训及本专科的相应层级的核心能力培训；做好负责组织全院危重症的培训及本专科的相应层级的核心能力培训；做好疑难病例家属及病人的健康教育疑难病例家属及病人的健康教育q在个案积累和循证的基础上，制定及改革护理流程及相关指引和护理在个案积累和循证的基础上，制定及改革护理流程及相关指引和护理q带领及组织护理新技术和护理科研的开展工作带领及组织护理新技术和护理科研的开展工作q参与到大型突发公共卫生事件的护理专家组工作参与到大型突发公共卫生事件的护理专家组工作22第二部分 医院专科护士的使用 给予支持 -医院层面给予的支持-精神上大力鼓励护理人员参加省专科护士的选拔物质上按省厅文件赴港学习的专科护士，按进修人员待遇执行（工资、补贴全给、劳务效益工资给60%）使用方面按专科护士岗位使用聘任方面优先聘任23第二部分第二部分 医院专科护士的使用医院专科护士的使用 给予支持护理部主任的支持护理部主任的支持n“四跟四跟”跟查房、跟案例、跟会诊、跟培训跟查房、跟案例、跟会诊、跟培训n“三个一三个一”一个引导一个引导-方向、方向、“一个协调一个协调”护士长和专护士长和专科护士科护士n“一个定期一个定期”定期反馈沟通定期反馈沟通n“二个角色二个角色”既当学生又当导师既当学生又当导师2425个案n女性,53岁患者因胸闷、咳嗽拟右下肺炎入院；既往有糖尿病、高血压病史。入院后第四天出现嗜睡状，瞳孔3mm,对光反射灵敏，口角右歪，右上肢肌力4级，CT检查显示左侧丘脑脑梗塞。检查病人神志清，格拉斯高评分15分，瞳孔2.5mm,对光反射灵敏;右側肢体肌力4级,左侧肢体肌力5级;右側肢体感觉迟钝;听诊右下肺有少量散在湿罗音。 2526原护理计划n尊敬的张主任：n您好！今天下午我去了诊疗A区看病人。现将病情向您汇报。n病情简介n 病历资料显示：门诊胸片结果示右下肺炎；MRI报告示左侧丘脑梗塞，晚餐前微机血糖3.2mmol/L；血压116/73mmHg，体温正常；低密度脂蛋白高。n评估病人的情况：神志清，GCS评分15分；右侧肢体肌力4+级，左侧肢体5级；右上肢感觉迟钝，言语表达稍困难（感觉和言语方面需要进一步应用NIHSS评分进行评估，由于今天没有NIHSS评分表，所以未能详细评估，我将会继续跟进）；进食无呛咳；听诊右下肺有少量散在的湿罗音。n护理计划:1.严密观察神志、瞳孔、生命体征、血糖的变化。2.记出入水量，维持水、电解质平衡。3.进食时注意观察有无呛咳、误吸等情况发生，进食时取坐位或半坐卧位，进食后保持坐位或半坐卧位30分钟，防止食物返流。4.保持地面干燥、防滑；保持床单位整洁，无异物锐器等，避免使用热水袋，热水勿放在病人易触及的地方,防意外损伤。5.鼓励病人进行患肢的主动运动，给予肢体手法按摩。6.每天进行拍背排痰两次，预防坠积性肺炎的发生。7.生命体征稳定，鼓励病人尽早离床活动；促进康复；预防下肢深静脉血栓形成的发生。8.加强心理护理。9.注意观察睡眠情况。10.保持大便通畅。11.观察药物的副反应：血压过低；血糖过低；有无出血等情况。健康教育：饮食指导；控制危险因素（高血压、高血脂、高血糖）和预防再中风的重要性。鼓励病人建立自我护理的模式。2627主任反馈意见雅娟、巧红及各位姑娘们：雅娟进行的查房较全面，因素考虑较全，但感觉内涵上须更深入，同时不像一个计划，请与赵护士长、组长围绕“5W1h”共同讨论补充完成真正的计划，并认真落到实处，；建议：1、肢体手法按摩。补充如何进行？每日几次？谁完成？2、拍背排痰两次，预防坠积性肺炎。够吗？建议根据肺部听诊情况，进行体位引流和鼓励咳嗽和排痰训练；每日几次，哪班做？谁做？（组长还是责护）；4、鼓励病人尽早离床活动：每日几次？由哪班由谁督促执行？5、控制危险因素（高血压、高血脂、高血糖）和预防再中风的重要性。如何控制，血压、血脂、血糖的警惕报告值？6、自我护理的模式：怎样的模式请探讨？7、探视和陪护的问题，如何既保证休息和病人情绪的稳定又能考虑对患者的人文关怀，请拿出好的方案。 张莉 2728修改后的护理计划28修改后的护理计划29院长王跃建：已阅，注重细节，注意观察关键院长王跃建：已阅，注重细节，注意观察关键指标，计划中看得出姑娘们的精心护理！指标，计划中看得出姑娘们的精心护理！30协调专科护士与护士长的关系协调专科护士与护士长的关系n科学合理分工，共同推动护理质量和专科发展成为摆在专科护士和 护士长面前的挑战；n将护士长定位于主持科室护理工作，以病区管理为主；而专科护士定位在有高度的专业自主权，主持并组织、指导本医院、本专科领域的全面业务技术工作上；n专科护士将自己的位置放低，尊重护士长，遇事多与主任护士长商量、沟通，在专业上更要主动与护士长商量，不能摆老大；n护士长但凡专科护士的培训亲自参加，给与支持，在早交班和业务活动中让专科护士唱专业主角，遇问题虚心向专科护士请教。 双方默契的合作为专科护士创造了一个 想干事、能干事，勇于干事的良好环境。31第三部分第三部分 专科护士的职责履行及成长历程专科护士的职责履行及成长历程彭刚艺处长彭刚艺处长：“一个支持一个支持”、“两个积累两个积累”、“三个做三个做” “一个支持一个支持”-没有团队的支持团队的支持，我们一个人绝对是沧海一粟，要融入团队之中，而不要凌驾于团队之上；“两个积累两个积累”- 要充分利用同种病例的资源积累知识同种病例的资源积累知识、积累做专家的本钱积累做专家的本钱和资源；和资源； “三个做三个做”-首先要融入到群体中融入到群体中，其次才是帮助帮助，最后一步才是指导；指导；在自己做自己做、帮助做帮助做、指导做指导做之间如何去平衡。这之间的距离有多宽、有多远，相信每个专科护士给我的回答都不同。 ”32大型突发公大型突发公共卫生事件共卫生事件开展新技术开展新技术专家门诊专家门诊协调工作协调工作制订指引制订指引护理查房护理查房专科培训专科培训健康教育健康教育护理会诊护理会诊立足临床立足临床提供指导提供指导33日常工作重点 立足于临床立足于临床 个案护理管理为主个案护理管理为主“ “贴近临床、贴近病人、贴近社会贴近临床、贴近病人、贴近社会贴近临床、贴近病人、贴近社会贴近临床、贴近病人、贴近社会” ” 马部长马部长34专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-骨科科室重点病人跟进科室重点病人跟进男，20岁，车祸致胸12椎体粉碎性骨折，双下肢感觉活动消失、肌力0级，手术后病人拔除尿管后尿潴留、便秘，用开塞露3-5天解一决大便，针对病人情况制定了每天一次指力刺激肠道训练，每天5次间歇性清洁导尿的膀胱训练计划；运用改革的足跟护套防止病人足下垂。 35为病人行肠道、膀胱功能训练-针对病人神经功能损伤情况，制定并实施康复计划，通过每天的指力刺激排便训练，重建病人的规律排便习惯。 -运用间歇性清洁导尿解决病人长期留置尿管的困境通过器具改造，防止病人足下垂建立病人出院档案，出院后跟踪随访，出院8个月仍在随访中骨科专科护士骨科专科护士专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-骨科36 危重病人管理危重病人管理一男性患者一男性患者,年龄年龄65岁岁,患有患有COPD病史病史10余年余年,反复住院，反复住院，今因呼吸困难、紫绀、双肺满布罗音、心律失常、血压下今因呼吸困难、紫绀、双肺满布罗音、心律失常、血压下降并出现神志改变、急诊收入降并出现神志改变、急诊收入ICU,立即予气管插管立即予气管插管,呼吸机呼吸机辅助呼吸辅助呼吸,抗心律失常抗心律失常,升压升压,抗感染及其他支持治疗抗感染及其他支持治疗 诊断：诊断： COPD、肺炎、心衰、肺炎、心衰专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-ICU37ICU专科护士专科护士如何做：如何做：快速反应快速反应抢救的配合：插管、使用呼吸机、抗心律失常抢救的配合：插管、使用呼吸机、抗心律失常, , 升压升压经抢救病人神智转清，但其生命体征仍不稳定。经抢救病人神智转清，但其生命体征仍不稳定。下一步下一步 护理评估护理评估全面评估（安全、卧位、皮肤、氧合情况、全面评估（安全、卧位、皮肤、氧合情况、心肺功能情况、营养情况、血糖情况、胃肠功能、液体心肺功能情况、营养情况、血糖情况、胃肠功能、液体平衡、各种管道、心理等）平衡、各种管道、心理等） 专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-ICU38ICU专科护士专科护士找出重点问题找出重点问题 给予护理干预给予护理干预人工气道的管理人工气道的管理呼吸机的管理呼吸机的管理及时调整模式、参数及时调整模式、参数无创心排血量的监测无创心排血量的监测液体管理、调整输液及心血管药物液体管理、调整输液及心血管药物安全护理安全护理心电监护频次调整、卧位、皮肤、血糖、管道、饮食、排泄等问心电监护频次调整、卧位、皮肤、血糖、管道、饮食、排泄等问题题功能锻炼功能锻炼肺功能锻炼（胸肺物理治疗、呼吸锻炼、下床活动等）肺功能锻炼（胸肺物理治疗、呼吸锻炼、下床活动等）心理干预心理干预专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-ICU39ICU专科护士专科护士制订护理计划制订护理计划 根据每天的评估制定护理计划根据每天的评估制定护理计划 科学安排护理干预频次及时机科学安排护理干预频次及时机 与医生商讨开医嘱或开护嘱与医生商讨开医嘱或开护嘱 做好交接班做好交接班每班根据计划落实措施每班根据计划落实措施 经过经过2 2周的治疗周的治疗转出转出ICUICU专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-ICU40专科护士积累个案专科护士积累个案ICUICU积累个案例数积累个案例数骨科积累个案例数骨科积累个案例数呼吸系统护理呼吸系统护理ARDSARDS、COPDCOPD、重、重症肺炎、症肺炎、心肺复苏心肺复苏45膀胱训练、肠道训练膀胱训练、肠道训练20循环系统循环系统护理护理急性心衰、严重急性心衰、严重心律失常、心肌梗死心律失常、心肌梗死18行髋人字石膏固定行髋人字石膏固定2神经系统神经系统护理护理重症颅脑外伤脑重症颅脑外伤脑出血出血25外固定支架护理、骨盆骨折支架外固定支架护理、骨盆骨折支架外固定外固定10消化等系统护理消化等系统护理重症胰腺炎重症胰腺炎 消消化道大出血、中毒化道大出血、中毒10人工关节置换病人人工关节置换病人18严重复合外伤、严重烧伤、妇科严重复合外伤、严重烧伤、妇科急症、儿科急症急症、儿科急症护理护理18颈、胸、腰骨折并脊髓损伤颈、胸、腰骨折并脊髓损伤17脓毒血症、各类型休克脓毒血症、各类型休克护理护理16II-IIIII-III度压疮、疑难外科伤口度压疮、疑难外科伤口11合计：合计：132合计：合计：7878专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与“自己做”阶段立足一线积累案例-ICU41造口护士（造口护士（20072007、7200972009、3)3)工作量总结工作量总结n院内的压疮会诊院内的压疮会诊127127例例n院内术后伤口会诊院内术后伤口会诊3131例例n院内造口会诊院内造口会诊2222例例n糖尿病足糖尿病足1616例例n大便失禁的处理大便失禁的处理6565例例n院外的会诊院外的会诊8 8例（伤口例（伤口4 4例、造口例、造口4 4例）例）n解决科内疑难问题解决科内疑难问题5454例例n门诊已接待门诊已接待560560多人次多人次42专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例 男性,84岁患者咳嗽、咯痰伴气促2天，气促加重转ICU，考虑球麻痹，吸入性肺炎，经加强抗感染，支纤镜吸痰，加强气道护理，营养支持治疗。目前感染控制好，考虑患者假性球麻痹，吞咽功能障碍，行胃造瘘术，术后加强营养支持治疗。病情好转病房继续治疗，现患者神志清，呼吸顺，无发热，生命体征平稳，左下肺有少许湿罗音，提咽反射消失，左上肢肌力级，右上肢肌力级，双下肢肌力级，上肢肩关节、肘关节；下肢髋关节、膝关节均有不同程度僵硬，活动无耐力,睡眠日夜颠倒。43护理评估18/5n神清，能沟通，张口呼吸，稍气促，口内痰痂，见下排假牙，生命体征平稳n左下肺少许湿罗音n瞳孔：等圆等大，d2.5mm，光反射灵敏n肌力： 左上下肢3，右上肢4，右下肢3级n关节：上肢肩、肘关节； 下肢髋、膝关节均有不同程度僵硬n营养：胃造瘘提供，Hb98g/L，总蛋白正常n排泄：34天借助开塞露排大便，排尿正常专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享“二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例44护理查房主持：张莉参加人员：苏敏谊、李杏崧、魏雅娟、邝景云、潘敏华、刘婕婷、陈萍玲日期日期护理重点护理措施备注5-18预防肺感染1）口腔护理：NS棉球洗口3次/日，取下假牙冻开水清洗，观察口腔粘膜,每次清除咽后壁痰痂。2）肺部物理治疗：翻身拍背Q2H，鼓励有效咳嗽，每天早午晚行深呼吸练习，每次1020次，必要时吸痰。3）痰液粘稠难咳出，使用雾化吸入。4）半坐卧位休息，上下午坐轮椅离床活动30-60分钟。5）保持室内温度2224，湿度5060%。ICU专科护士跟进，并与护理组长交班吞咽功能锻炼1）请理疗科行吞咽功能训练。包括：超短波、生物肌电反馈。理疗师跟进肢体功能锻炼1）良肢位摆放，防关节僵硬。2）使用轮椅时座姿正确：腰与臀部、大腿与小腿、足跟与地面成90度。3）加强四肢关节肌肉舒缩活动及关节锻炼。4）每天行肢体功能训练，包括：坐位平衡训练、偏瘫训练、气压治疗、电针。5）专科护士早晚指导四肢功能锻炼老年科专科护士跟进并与护理组长交班肠道功能锻炼1）培养定时排便习惯，每天10：00及16：00管饲后协助坐轮椅排便2）每天8：00腹部按摩1020分钟专科护士及护理组长跟进胃造瘘护理1）妥善固定，挂防脱管标识，告知病人家属及陪护预防病人拔管，晚上腹部予包松紧带，伤口上放一治疗巾，指导病人双手只能放治疗巾上。定时巡视。2）保持通畅，早晚挤压导管，管饲前后用温开水或NS30ML冲管。3）伤口护理：每天9：00予酒精消毒伤口后更换敷料，保持干洁，有污染随时换。4)预防并发症：严格控制入速。管饲时取3040度体位。营养支持1)定期监测营养指标：每周称体重1次、监测血清白蛋白、前铁蛋白、转铁蛋白。2)按医嘱正确输注肠内营养液。睡眠调节1)治疗护理、功能锻炼集中白天执行。2)晚上根据病人情况按医嘱给予适量安眠药。3）营造良好的入睡环境，拉窗帘，关大灯，开地灯。4）白天不拉窗帘。专科护士会诊联合制订护理计划专科护士会诊联合制订护理计划45护理问题及计划（18/5）吞咽障碍吞咽障碍禁由口进食禁由口进食脱下假牙脱下假牙配合吞咽训练配合吞咽训练多侧卧位多侧卧位及时吸痰及时吸痰清理痰痂清理痰痂潜在抑郁潜在抑郁及时告知进步及时告知进步真诚关心真诚关心与家属沟通与家属沟通及时发现抑郁及时发现抑郁肢体活动受限肢体活动受限鼓励参与鼓励参与保持肢体功能位保持肢体功能位被动运动，被动运动，2次次/天天指导主动运动指导主动运动离床坐椅离床坐椅评估肌力、评估肌力、关节活动度关节活动度专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例46护理措施日期日期护理评估护理评估护理措施护理措施2021/5张口呼吸，口腔干；肌力：左上下肢3，右上肢4，右下肢3级；皮肤痒，夜间睡眠差除去假牙，加强口腔护理，肢体被动与主动运动；翻身、拍背、保持良姿位，抗过敏药，戴“波板”手套2224/5精神好转，耐力有所增加，痰由黄绿稠变黄稠，借开塞露排大便教予Bobarth握手，每天坐轮椅散步12次，训练定时坐便椅2528/5精神耐力继续好转，主动参与意识强，皮肤痒基本消失加强主动运动训练，保持胃造瘘管通畅，保证营养供给，夜间多巡视及时发现拔管征兆，继续戴“波板”2931/5精神耐力保持，咳黄白粘痰，他表示希望出院鼓励多做下肢运动，做运动同时要求他自己大声数数，加强语言能力12/6夜间混乱，1日晚拒绝戴“波板”，自拔胃造瘘管，但无影响精神仍便秘请神经内科会诊，暂时补液，与家属沟通，安抚病人情绪；便秘考虑可否扩肛，与骨科专科护士及家属商量36/64日重置胃造瘘管，显得疲倦，近两天自排大便做短时间运动，说服戴“波板”，药物控制精神症状，暂不考虑扩肛712/69日重新滴入营养液，可耐受，可自排大便，无发热，自排黄烂大便加强心理护理，与家属沟通，监测营养液给予情况，注意血清蛋白值，营养支持由营养液及补液分量给予47根据问题调整计划（25/5）拔管危险拔管危险夜间混乱夜间混乱戴戴“波板波板”手套手套先征得患者、家先征得患者、家属同意属同意用药控制症状用药控制症状吞咽障碍吞咽障碍多侧卧位多侧卧位配合言语吞咽治配合言语吞咽治疗疗及时清理痰痂及时清理痰痂胃造瘘护理胃造瘘护理保证足够营养保证足够营养肢体活动受限肢体活动受限保持良肢位保持良肢位鼓励教会主动运动鼓励教会主动运动保持与理疗师、营保持与理疗师、营养师的联系养师的联系离床坐离床坐,12次次/天天,1/21h/次次专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例48护理效果护理效果n痰痰痰多、黄绿稠 痰少、黄白粘口内痰痂 口腔清洁唾液误吸 唾液误吸减少 专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例49护理效果护理效果n肢体肌力肢体肌力左上下肢3级 双上肢5级右上肢4级 右下肢3级 双下肢4级 n关节活动度关节活动度 肢体各关节不同程度僵硬肩、肘、手指关节、膝关节活动度增加明显 专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例50护理效果护理效果n营养排泄营养排泄胃造瘘管通畅 自拔管1次戴“波板”手套 总蛋白及Hb保持便秘 自排大便n心理心理主动配合及参与治疗专科护士职责履行和成长历程案例分享专科护士职责履行和成长历程案例分享二个积累”与帮助做指导做阶段立足一线积累案例51专业制定流程指引和护理(项数)会诊（例数） 疑难病例（例数）护理查房（次数）全院培训（次数）院内院外ICU151802012010骨科35 3021755糖尿病5440418伤口造口536923367汇总6010196823230专科护士工作开展情况专科护士工作开展情况 （）（）52专科护士成长历程案例分享专科护士成长历程案例分享 “ 二个积累”与“指导做”阶段运用循证护理指导解决临床普遍问题留置导尿感染问题留置导尿感染问题国内住院留置导尿病人菌尿发生率为26.4%其原因除导尿时带入细菌外,更主要是由于频繁更换引流袋, 从而 导尿管末端与尿袋连接处 尿袋放尿口处侵入53专科护士成长历程案例分享专科护士成长历程案例分享 “ 二个积累”与“指导做”阶段运用循证护理指导解决临床普遍问题留置导尿感染问题留置导尿感染问题 内置抗返流阀设计，有效避免逆行感染，减缓细菌积聚。 抗扭结导管，保证尿液畅流无阻去年，在胃肠外科与同事们一起选择了60例病人，用抗返流型尿袋收集尿液，7天更换尿袋一次（有沉渣、血块除外），没有一例发生尿路感染，拔尿管后均能顺利排尿。据我了解，在香港、台湾以及广州的一些医院都是7天更换尿袋。还能减轻护士的工作量还能减轻护士的工作量 ！54第四部分 问题与反思n专科护士是嫩芽，需要浇水、施肥：专科护士的认可仅靠专科护士是嫩芽，需要浇水、施肥：专科护士的认可仅靠护理部主任呼吁是不够；护士长和专科护士自身也要懂得护理部主任呼吁是不够；护士长和专科护士自身也要懂得n专科护士的待遇问题专科护士的待遇问题n尚未达到尚未达到N4的专科护士如何培养和使用？的专科护士如何培养和使用？ 临床实践临床实践个案积累个案积累 核心能力、综合素质培训核心能力、综合素质培训重新评估重新评估达到达到N455专科护士成长的“好习惯”n读书的习惯 护理人员养成读书的习惯？n思考的习惯 临床护理思维及评判性思维的建立和培养n创新及改进 不断开拓创新与突破自我第四部分 问题与反思56专科护士成长历程案例分享专科护士成长历程案例分享 “ 二个积累”与“帮助做”阶段张主任： 您那天说的一句话“专科护士是专业领域里的管理者”，终于让我茅塞顿开。回想起去年听过一位来自台湾的造口治疗师讲课时讲过的一顿话，她说她负责医院的压疮监控，非常严格，到病房去巡视的时候，护士长见到她会发抖。当时我在想，“在国内这是不可能的，没有行政权，谁会听你的。”我现在才明白，其实我们也可以把我们作为专科护士的优势和作用发挥到极致，因为我们有领导作我们强大的后盾。主任您说的没错，该是再上一个台阶的时候了，以后还请主任多多指点迷津，谢谢！ 吴贞华 2009-4-195758