肠内营养支持的临床应用（Enteral Nutrition，EN）北京协和医院肠外肠内营养科李海龙肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑-人的因素（为什么给，谁适合给）-药物因素（制剂特点）-如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）住院病人的情况-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）肠道常驻菌、毒素（来自肠腔）肠粘膜屏障（防止入侵 ）毒素、细菌进入淋巴管 血管肠粘膜屏障： 功能、损伤后果400 种1.5 kg微绒毛600 m2经胸导管、门静脉（移位、侵入体循环）预后费用住院日肠内营养适应证肠内营养适应证 经口摄食不足或不能实施经口摄食不足或不能实施 不愿经口进食不愿经口进食 非故意的体重丢失非故意的体重丢失 6个月内体重丢失个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失个月内体重丢失 5% 营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal/天天前提：胃肠道有（部分）功能前提：胃肠道有（部分）功能肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证肠功能障碍肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻完全性肠梗阻无法经肠道给予营养无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63PEG PEG 胃胃/ /小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管肠内营养途径选择肠内营养途径选择鼻饲管的选择长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入 鼻饲管应定期更换鼻饲管应定期更换经皮内窥镜下胃造口术经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) (PEG)肠内营养制剂的类型肠内营养制剂的类型 要素型要素型 要素形式要素形式氨基酸、葡萄糖、氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的脂肪、矿物质、维生素的混合物混合物 短肽制剂短肽制剂 非要素整蛋白型非要素整蛋白型 氮源氮源整蛋白或蛋白质游整蛋白或蛋白质游离物离物 需经肠道消化后才能被吸需经肠道消化后才能被吸收和利用收和利用 包括包括匀浆膳、含牛奶配匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、方、不含乳糖配方、 含含不含膳食纤维配方不含膳食纤维配方 组件型组件型 营养素组件营养素组件以某类营以某类营养素为主的膳食，养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要以适合病人的特殊需要 包括包括蛋白质组件、脂蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件素组件、矿物质组件特殊疾病应用型特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症谢缺陷症用苯丙酮尿症蛋白质来源蛋白质来源整蛋白型整蛋白型价廉、味美、膳食渗透较低，价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。不易引起高渗性腹泻。氨基酸型氨基酸型无需消化即可被吸收无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高，味道稍差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻可能发生高渗性腹泻短短 肽肽 型型 适于消化和吸收功能受限病人适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低渗透压低脂肪来源脂肪来源长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）LCT+MCTLCT+MCT混合制剂混合制剂脂肪含量脂肪含量标准型：标准型：20%20%低脂肪型：低脂肪型：5%20%5%20%极低脂肪型：极低脂肪型：5%50%50% 中链甘油三酯特点中链甘油三酯特点指含指含612612个碳链的脂肪酸个碳链的脂肪酸1.1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；2.2.不需胰脂酶的分解即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；3.3.在肠道内的脂解速度较快；在肠道内的脂解速度较快；4.4.当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；5.5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；需通过淋巴循环；6.6.可促进可促进LCTLCT的吸收。的吸收。 碳水化合物碳水化合物乳糖含量乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖葡萄糖增加配方的渗透压增加配方的渗透压低聚葡萄糖低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为葡萄糖，仅为1/5膳食纤维膳食纤维（1 1）吸收水分利于排便）吸收水分利于排便（2 2）促进消化酶分泌）促进消化酶分泌（3 3）影响血糖水平）影响血糖水平（4 4）降低胆固醇阻止胆石形成）降低胆固醇阻止胆石形成（5 5）影响矿物质吸收）影响矿物质吸收（6 6）维护结肠粘膜完整性）维护结肠粘膜完整性氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂含含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，低脂肪，无渣，高渗透压无渣，高渗透压粪便排出量少，粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激短肽型肠内营养混悬液短肽型肠内营养混悬液粉剂粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用容易被体内利用几乎完全吸收，低渣几乎完全吸收，低渣排粪便量少排粪便量少进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白制剂平衡型整蛋白制剂高分子量、易于代谢的肠内营养制剂高分子量、易于代谢的肠内营养制剂, ,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗养治疗, , 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量量, , 减少氮丢失、促进蛋白质合成。减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养制剂高蛋白、高能量肠内营养制剂糖尿病适用型糖尿病适用型肝病专用型肝病专用型肿瘤专用型。肿瘤专用型。疾病适用型制剂疾病适用型制剂肠内营养肠内营养支持的实施支持的实施推注推注 重力滴注重力滴注 连续泵喂养连续泵喂养 小肠内喂养小肠内喂养: : 始终采用泵喂养方式始终采用泵喂养方式 ! ! 肠内营养支持计划肠内营养支持计划计划 毫升/小时 滴数/分钟第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224 小时 125 40 150 50什么什么时候需要通候需要通过喂养喂养泵来来实施施连续喂养喂养? ? 误吸误吸 / /误吸风险误吸风险(e.g. (e.g. 卧床卧床/ /嗜睡患者嗜睡患者) )消化问题消化问题(e.g. (e.g. 腹泻腹泻, , 呕吐呕吐, , 返流返流.).)开始喂养时开始喂养时十二指肠十二指肠/ /空肠管放置空肠管放置细管道喂养细管道喂养 (FR 12) (FR 12) 减少的胃容积减少的胃容积/ / 幽门狭窄幽门狭窄 夜间喂养夜间喂养重症监护患者重症监护患者婴儿婴儿 / / 儿童儿童运动患者运动患者 ? ? 肠内营养支持，护理是关键肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症并发症的预防并发症的预防调调“四度四度”“”“三冲洗三冲洗“肠内营养的护理原则肠内营养的护理原则-输注护理输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换要更换速度：控制输注速度：控制输注 从低到高：一般从低到高：一般4060ml/hr到到120150ml/h,极其危重患者极其危重患者起始输注速度可从起始输注速度可从20-30ml/hr开始开始浓度：控制输注也要由低到高浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的温度：要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注注速度（浓度）或停止输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南肠内营养指南 2004年年4月月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南成人肠内营养管饲的喂养指南固定管道固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路养管路造口敷料造口敷料 应应 及时更换及时更换定时冲洗定时冲洗 连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温小时用无菌水或温开水冲洗开水冲洗; 输输 注完毕冲洗注完毕冲洗管道给药管道给药，给药前后也务必冲洗管道，给药前后也务必冲洗管道(至少至少20-30毫升清水），毫升清水），当给予当给予 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理原则肠内营养的护理原则管道护理管道护理肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征加强肠内营养管理加强肠内营养管理, ,避免严重并发症避免严重并发症正确方法正确方法错误方法错误方法标记非常重要标记非常重要肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期 ( 30 (30 (30 天天) )鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术肠外营养（肠外营养（TPNTPN） 内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许长期长期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正常基本正常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食( (多聚合多聚合) ) 特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量( (要素要素) ) 膳食膳食患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 PN适合哪些病人？基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养PN适合哪些病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪电解质电解质Na, K, Cl, Ca, Mg, P维生素，微量元素维生素，微量元素水，胰岛素等水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质肠外营养所需补充的主要物质肠外营养配方的发展葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 + 水解蛋白水解蛋白 葡萄糖葡萄糖 + 结晶结晶L-氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 + 氨基酸氨基酸 + 脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖 + 氨基酸氨基酸 + 脂肪乳（脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊营养素特殊营养素单能源双能源PN处方的内容葡萄糖静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，4 kcal/g4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kgOptimum 4-5 g/kg、 输入速率输入速率 5 mg/kg/min 5 mg/kg/min每天最大利用率为每天最大利用率为750g750g， 实际用量每天以实际用量每天以200300g200300g为宜为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖血糖维持范持范围 150 - 180mg/dl 150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L) (8.3-10 mmol/L) 脂肪酸脂肪酸碳链长短碳链长短饱和程度饱和程度必需脂肪酸必需脂肪酸双键位置双键位置C6:0 己酸MCTSFA不必需不必需-C8:0 辛酸C10:0 癸酸C12:0 十二碳酸C16:0 棕榈酸LCTC18:0 硬脂酸C18:1-9 油酸MUFAC18:2-6 亚油酸PUFA必需必需 -6C18:3-3 亚麻酸 -3脂肪酸的分类汇总脂肪水脂肪乳微粒+ 卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方的内容脂肪乳乳粒表面电位乳化剂Ph 8 -35mV脂肪乳的发展脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳标准脂肪乳平衡脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源最佳能源1961 瑞典1976 美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂长链脂肪乳长链脂肪乳LCT物理混合物理混合MCT/LCT结构脂肪乳结构脂肪乳结构脂肪乳结构脂肪乳(STG)(STG)+LCFAMCFA甘油三酯结构示意图甘油三酯结构示意图载脂蛋白MCFACoAFFA-CoA氧化ATP线粒体LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸CoA=辅酶AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径CPT细胞血液SMOFSMOF脂肪乳剂脂肪乳剂20% 乳剂含 豆 油 30% MCT油30% 橄榄油 25% 鱼 油 15%6:3 2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡状态改变表面电位的因素pH 降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂pH 8 -35mV脂肪乳AggregationCoalescence &Oiling outCreaming脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性PN处方的内容氨基酸必需氨基酸 条件必需氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.RCOOH NH3氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等平衡型氨基酸平衡型氨基酸概念： 以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必需氨基酸40%50%,非必需氨基酸50%60%支链氨基酸（BCAA）* 骨骼肌的能量来源骨骼肌的能量来源* 骨骼肌蛋白的前体物质骨骼肌蛋白的前体物质* 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物* 提供蛋白质原料，维持正氮平衡提供蛋白质原料，维持正氮平衡* 氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡* 促进蛋白合成促进蛋白合成在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺谷氨酰胺体内重要的游离氨基酸体内重要的游离氨基酸 在细胞外液中, 占游离氨基酸的25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中微量营养素微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种-14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种基本需要量是维持生命所必需。基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量成人水分生理需要量2000-2500ml2000-2500ml。 电解质日需要电解质日需要: :电解质电解质 需要量需要量mmol / d（g / d） 钠钠 100-120 （氯化钠（氯化钠6-10） 钾钾 60-80 （氯化钾（氯化钾4.5-6） 钙钙 5-10 （10%葡萄糖钙葡萄糖钙5-10ml） 镁镁 7.5-12.5 （25%硫酸镁硫酸镁5ml） 磷磷 20mmol （甘油磷酸钠（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重不可或缺的关注：电解质不可或缺的关注：电解质1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）离子浓度离子浓度1L液体中：+MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）+Ca2+Mg2+ 4mmol/L +Ca2+P盐75mmol/L离子浓度离子浓度渗透压简化计算公式：渗透压简化计算公式：OTPN=（5mG +10mAA+1.3mFat +35mNacl+27mKcl） VTPN渗透压渗透压水入量：水入量：4060ml/kg/d;能量：能量：CV 2035Kcal/kg/d； PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：能量分配：Fat 40%Fat 40%50%50%，CHO 60CHO 6050%;50%;氨基酸氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常时脏器功能正常时PNPN处方的基本设计处方的基本设计软包软包软包软包装装装装 糖糖糖糖混合所混合所有营养有营养基质基质病人病人糖尿病患者输注方法糖尿病患者输注方法RI-泵泵三通三通