Nutritional Metabolism & Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients北京大学第一医院普通外科北京大学第一医院普通外科田孝东田孝东外科病人的营养外科病人的营养(yngyng)代谢代谢和水电平衡和水电平衡 第一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡外科营养外科营养(yngyng)支支持持Surgical Nutritional Support第二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡2020世纪世纪(shj)(shj)下半叶外科领域发展下半叶外科领域发展Transplantation TPN (Total Parenteral Nutrition)ICU Key-hole surgery第三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡l饥饿时的代谢(dixi)变化：（早期）（早期）糖原分解糖原分解血糖血糖 内分泌变化内分泌变化 肌蛋白分解肌蛋白分解糖异生糖异生胰岛素：胰岛素：胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：（长期（长期(chngq)饥饿）饥饿）脂肪分解脂肪分解 糖异生糖异生 肌蛋白分解肌蛋白分解血糖血糖，血清，血清AA AA ，BUN BUN Metabolic Adaptions in Surgical Patients l手术、创伤、感染后代谢变化： 水钠潴留水钠潴留应激应激神经内分泌变化神经内分泌变化 高代谢状态高代谢状态(zhungti) 蛋白质、脂肪分解蛋白质、脂肪分解糖异生活跃、血糖糖异生活跃、血糖 、血清、血清AA AA 、BUN BUN 儿茶酚胺、糖皮质激素、儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：、醛固酮、胰高血糖素：胰岛素：胰岛素：/GlucoseProtein BUNLipidStarvingStress第四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Nutrient Elements供应能量的物质：供应能量的物质：碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪碳水化合物是热量的主要碳水化合物是热量的主要(zhyo)来源来源脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式生命的物质基础生命的物质基础蛋白质蛋白质l电解质电解质、微量元素微量元素、维生素维生素第五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡碳水化合物碳水化合物Carbohydrate热量热量(rling)的主要来源：的主要来源：葡萄糖葡萄糖lC6H12O6+6O26CO2+6H2Ol1g Glucose: 4 kcal储备形式储备形式糖原：肝或肌肉（糖原：肝或肌肉（300400g）中枢神经细胞、红细胞的主要中枢神经细胞、红细胞的主要(zhyo)能量来源能量来源第六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡脂肪脂肪(zhfng) (Lipid)1g Fat: 9 kcalp长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCT）：）：L需肉毒碱辅助进入线粒体需肉毒碱辅助进入线粒体p中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）：）：J不会不会(b hu)在血液内和肝内蓄积在血液内和肝内蓄积L不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）LCT/MCT 1:1的混合液（中长链脂乳）的混合液（中长链脂乳）第七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡蛋白质蛋白质（Protein）l构成机体的主要成分，生命存在的方式构成机体的主要成分，生命存在的方式l维持细胞、组织生长、更新和修复；维持细胞、组织生长、更新和修复；l参与多种重要的生理参与多种重要的生理(shngl)活动；活动；l氧化供能：氧化供能： 1g Protein：4 kcal20种种Amino acids lEssential amino acids (EAA)： 赖赖 色色 苯丙苯丙 蛋蛋 苏苏 亮亮 异亮异亮 缬缬lSemi-essential amino acids ：精氨酸、组氨酸：精氨酸、组氨酸lNEAAlSpecial amino acids：BCAA，肾衰，肾衰AA第八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡人体的基本营养(yngyng)代谢基础能量消耗基础能量消耗（Basal Energy Expenditure，BEE）Harris Benedict公式计算：（公式计算：（W体重，体重，H身高身高(shn o)，A年龄）年龄）男性（男性（kcal）：）：66.5+13.7W+5.0H+6.8A女性（女性（kcal）：）：655.1+9.56W+1.85H+4.68A静息能量消耗静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）l约约25 30kcal/(kgd)，18002000kcal/dl蛋白质及氨基酸需要量：蛋白质及氨基酸需要量：11.5g/(kgd)l机体能量来源比例：机体能量来源比例：15%来自氨基酸，来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪来自碳水化合物及脂肪(zhfng)。非蛋白质热量（非蛋白质热量（kcal）与氮量（）与氮量（g）比值：）比值：100 150:1病理因素病理因素实际能量增加实际能量增加体温升高（体温升高（3737，每，每1 1 ）+12%+12%严重感染严重感染+10%30%+10%30%大手术大手术+10%30%+10%30%ARDSARDS+20%+20%第九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Nutritional Assessment 1、病史：、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：、体格检查：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径3、实验室检查：、实验室检查：（1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（2）淋巴细胞计数）淋巴细胞计数1.5109/L（3） 24小时氮平衡测定：氮摄入小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量氮丧失量（4）尿）尿3-甲基组氨酸的测定甲基组氨酸的测定（5）人体）人体(rnt)组成分析组成分析第十页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡营养支持营养支持(zhch)的临床应用的临床应用Practical Approach to Artificial Nutrition pEnteral Nutrition, ENTotal Enteral Nutrition, TENpParenteral Nutrition, PNTotal parenteral Nutrition, TPN第十一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Enteral Nutritionp临床制剂：临床制剂：匀浆饮食匀浆饮食(ynsh)、要素饮食要素饮食p途径：口服、胃造口、途径：口服、胃造口、鼻胃管鼻胃管、空肠造口空肠造口等等第十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡优点：优点：符合生理，符合生理，肝解毒，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，肠粘膜屏障，无严重并发症无严重并发症并发症：并发症：腹胀、腹泻，误吸腹胀、腹泻，误吸（浓度、速度（浓度、速度(sd)、温度）、温度）Enteral Nutrition第十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Total Parenteral Nutrition（TPN）p适应适应(shyng)证：证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等pPN制剂：制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素第十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN的输入的输入(shr)途径途径p周围静脉周围静脉(jngmi)(jngmi)p中心静脉中心静脉第十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡第十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用应用1、能源的选择：、能源的选择：静息能量需要静息能量需要2530kcal/kg/dl葡萄糖：葡萄糖： 5060%l脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂 ： 4050%l胰岛素：胰岛素： RI：GLU=1U：810g2、氮源的选择：、氮源的选择：l复方氨基酸溶液：必须含复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和种必需氨基酸和2种半必需种半必需氨基酸，氨基酸，BCAA、肾衰、肾衰AAl需氮量：热氮比（需氮量：热氮比（150200) kcal : 1g 0.160.24 g/Kg/d (AA: 11.5 g/Kg/d)第十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用应用3、电解质、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性、维生素：水溶性、脂溶性5、微量元素、微量元素6、All in one 全营养全营养(yngyng)混合液，三升袋混合液，三升袋第十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡第十九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN的并发症1、与静脉穿刺置管有关的并发症：、与静脉穿刺置管有关的并发症：血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。形成等。2、感染性并发症：、感染性并发症：导管败血症导管败血症3、代谢性并发症：、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱(wnlun)、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。第二十页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN应用应用(yngyng)(yngyng)实例实例（60 Kg. Male）能量需求（能量需求（30kcal/kg）1800 KcalGlucose（50%）900 Kcal225g10% Glucose 1000 ml50% Glucose 250 mlR-Insulin（1：8）28 ULipid（50%）900 Kcal100g20% MCT/LCT 500mlAmino Acid（1g/Kg=60g）8.5% 复方氨基酸复方氨基酸750 ml（含（含10g氮）氮）第二十一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡氯化钠（氯化钠（46g/d）10% 氯化钠氯化钠 60ml氯化钾（氯化钾（35g/d）15%氯化钾氯化钾 30ml葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml硫酸镁硫酸镁25%硫酸镁硫酸镁 10ml磷磷格列福斯格列福斯 10ml水溶性维生素水溶性维生素水乐维他水乐维他 10ml脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特 10ml微量元素微量元素安达美安达美 10mlTPN应用应用(yngyng)实例（实例（60 Kg. Male）第二十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡TPN应用应用(yngyng)实例（实例（60 Kg. Male）总热量总热量1800 Kcal总液量总液量2650 ml糖脂比糖脂比1：1AA量量63g（10g 氮）氮）热氮比热氮比180：1第二十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡营养支持方法选择(xunz)的原则1.肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。内营养。2.周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。选用周围静脉。3.肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期改善营养需要量较高或期望短期改善(gishn)营养营养状况时可用肠外营养。状况时可用肠外营养。5.需较长时间营养支持者应设法应用肠内营需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。养。第二十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡 支持途径：支持途径： TENEN+PN TPN三个要素：三个要素： 能量供给：能量供给：热卡、糖脂比、热氮比热卡、糖脂比、热氮比 容量承受容量承受(chngshu)：总液体量，输注速度总液体量，输注速度Surgical Nutritional Support 小小 结结一个前提：一个前提：个体化个体化年龄、性别、体重年龄、性别、体重(tzhng)、疾病、营养、生命体征、疾病、营养、生命体征二个评估：二个评估：营养状态评估营养状态评估 代谢状态评估代谢状态评估第二十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡水电解质和酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失调Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances第二十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡外科病人水电外科病人水电(shu din)及酸碱平及酸碱平衡衡l水与电解质问题的处理：水与电解质问题的处理：外科治疗的重要组成部分外科治疗的重要组成部分l各种损伤、手术创伤、严重感染等：各种损伤、手术创伤、严重感染等：对体液与电解质平衡产生对体液与电解质平衡产生(chnshng)影响影响比单纯禁食的后果更为严重比单纯禁食的后果更为严重第二十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡正常(zhngchng)人体体液分布体液水分体液水分+电解质电解质体液含量：体液含量： 成人成人 55%(女女)60%(男男)（体重百分比）（体重百分比） 新生儿新生儿 80%体液组成体液组成：细胞细胞(xbo)内液、细胞内液、细胞(xbo)外液（血浆、组织间液）外液（血浆、组织间液）35%40% 20% 5% 15%功能性细胞外液功能性细胞外液无功能性细胞外液（透细胞液）无功能性细胞外液（透细胞液）第二十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 4040体重体重(tzhng)(tzhng) （女（女3535）细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+POPO4 4- -NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +ClCl- - ClCl- - HCOHCO3 3- -K K+ +K K+ +K K+ +蛋白质蛋白质5% 5% 体重体重 钠钾钠钾ATPATP酶酶HCOHCO3 3- -20% 20% 体重体重第二十九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡体液(ty)平衡 机体在神经内分泌系统机体在神经内分泌系统(xtng)调节下，调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定。衡，以维持机体内环境的稳定。l水平衡水平衡l电解质平衡电解质平衡(pnghng)l渗透压平衡渗透压平衡l酸碱平衡酸碱平衡第三十页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡正常人正常人2424小时小时(xiosh)(xiosh)水分摄入量和排出量水分摄入量和排出量摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水饮水 1000 1500 食物中含水食物中含水 700食物氧化生水食物氧化生水 300尿尿 10001500粪粪 150皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼吸呼吸 350总计总计 20002500总计总计 20002500NaCl：4.5 g/d（46 g/d）KCl：35 g/d第三十一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡渗透压渗透压 Osmotic Pressure血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度(nngd)(nngd)(mOsm/L)(mOsm/L)表示。表示。Normal=290310mOsm/L阳离子阳离子mmol/Lmmol/L阴离子阴离子mmol/Lmmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有机酸根有机酸根5蛋白质蛋白质16总计总计154总计总计154第三十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡体液(ty)调节机制垂体垂体(chut)后叶后叶 A D H 肾远曲小管肾远曲小管 及集合及集合(jh)管管 下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压仅增减灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即（即6 mOsm），）， 即可引起即可引起ADH分泌分泌渗透压调节：渗透压调节：肾小球旁细胞肾小球旁细胞心房及大静脉心房及大静脉肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素容量调节：容量调节：l先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素）抗利尿激素）l后恢复维持血容量（肾素后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统）醛固酮系统）l血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量第三十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Disorders in fluid balance容量容量(rngling)失调：失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。等渗性脱水（等渗性脱水（isotonic dehydration）浓度失调：浓度失调：细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变。改变。低渗性脱水（低渗性脱水（hypotonic dehydration）高渗性脱水（高渗性脱水（hypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxication）成分失调：成分失调：细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造成成分失调，产生病理生细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造成成分失调，产生病理生理影响。理影响。Potassium，Calcium，Magnesium，Phosphonium 第三十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）l水和钠成比例丢失水和钠成比例丢失(dis)，细胞外液不足，但血清钠、，细胞外液不足，但血清钠、细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常l外科最常见的一种缺水类型。外科最常见的一种缺水类型。病因：病因：急性体外丢失（大量呕吐、肠瘘）急性体外丢失（大量呕吐、肠瘘）体液的体内丧失（腹腔感染、急性肠梗阻）体液的体内丧失（腹腔感染、急性肠梗阻） 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统(xtng)兴奋兴奋水钠重吸收水钠重吸收尿量尿量病理生理：病理生理： 血容量下降，血容量下降，容量感受器容量感受器 血压下降，血压下降，压力感受器压力感受器第三十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡临床表现：临床表现：无明显口渴无明显口渴恶恶心心、乏乏力力、粘粘膜膜干干燥燥，皮皮肤肤弹弹性性，头头昏昏，尿尿少少，BP血清钠血清钠135150mmol/L 失液量大时常失液量大时常(shchng)伴伴休克及代酸（休克及代酸（5%）（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）第三十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）诊断：诊断：l病史，临床表现（脱水、容量不足）病史，临床表现（脱水、容量不足）l实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩；尿尿比比重重；Na+、Cl-正正常常；ABG（酸酸碱失调碱失调(shtio)）治疗：治疗：l积极治疗原发病积极治疗原发病l迅速扩容：平衡盐溶液迅速扩容：平衡盐溶液l补液量：补液量：1/2失液量失液量+日需要量日需要量l预防低血钾：见尿补钾（预防低血钾：见尿补钾（40ml/h）第三十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（二）低渗性脱水(tu shu)（慢性、继发性缺水）缺水失钠，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态病因：病因：体液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性体液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性(mn xng)肠梗阻等）肠梗阻等）大面积慢性渗液（烧伤或术后）大面积慢性渗液（烧伤或术后）肾排钠过多（排钠利尿剂），未注意补钠肾排钠过多（排钠利尿剂），未注意补钠等渗脱水补水过多（等渗脱水补水过多（Glucose）病理生理：早期早期(zoq)：细胞外液渗透压细胞外液渗透压ADH水重吸收水重吸收尿量尿量后期：后期：血容量血容量肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋水钠重吸收水钠重吸收尿少尿少 刺激垂体后叶刺激垂体后叶ADH第三十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（二）低渗性脱水（慢性(mn xng)、继发性缺水）临床表现：一般无口渴p轻度缺钠：血清钠轻度缺钠：血清钠130135mmol/L乏力、头晕，手足麻木，尿钠乏力、头晕，手足麻木，尿钠，少尿。，少尿。p中度缺钠：血清钠中度缺钠：血清钠120130mmol/L恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。p重度缺钠：血清钠重度缺钠：血清钠失钠，血清钠高于正常，细胞外液高渗，细胞内水外移，细胞脱水病因：l摄入水分摄入水分(shufn)不足，如吞咽困难，危重病人给水不足不足，如吞咽困难，危重病人给水不足l水分丧失过多（高热出汗、烧伤、气切、水分丧失过多（高热出汗、烧伤、气切、DM）病理生理(shngl)：细胞外液高渗细胞外液高渗下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢口渴饮水口渴饮水ADH水、钠重吸收水、钠重吸收尿量尿量缺水缺水血容量血容量醛固酮醛固酮第四十一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（三）高渗性脱水(tu shu)（原发性缺水）临床表现：1.轻度轻度(qn d)缺水（缺水（2%4%）：口渴，脉细）：口渴，脉细2.中度缺水（中度缺水（4%6%）：极度口渴，乏力，尿少、）：极度口渴，乏力，尿少、尿比尿比重重，BP，烦躁，烦躁3.重度缺水（重度缺水（6%）：中度缺水表现，谵妄、昏迷）：中度缺水表现，谵妄、昏迷诊断：病史病史(bn sh)、临床表现、临床表现实验室检查：实验室检查：尿比重尿比重、血液浓缩、血液浓缩、血清钠血清钠第四十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（三）高渗性脱水(tu shu)（原发性缺水）治疗：积极积极(jj)治疗原发病治疗原发病纠正高渗缺水：纠正高渗缺水：5%Glucose（或（或0.45% NaCl）监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾补水后适当补钠（体内总钠量仍补水后适当补钠（体内总钠量仍）补水量可根据临床表现按体重估计补水量可根据临床表现按体重估计(gj)（%），或按血钠值计算：），或按血钠值计算：补水量补水量(ml)=血钠值（血钠值（mmol/L）正常血钠值）正常血钠值体重体重(kg)4当日补半量日需量（当日补半量日需量（2000ml） 第四十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（四）水中毒（稀释(xsh)性低钠血症）摄水总量超过了排出水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因(bngyn)：抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降摄入水分过多或接受过多静脉输液摄入水分过多或接受过多静脉输液病理生理：细胞细胞(xbo)外液渗透压外液渗透压细胞内液渗透压相对细胞内液渗透压相对水移向细胞内水移向细胞内细胞内、外液均细胞内、外液均脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿第四十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡（四）水中毒（稀释(xsh)性低钠血症）临床表现：l急性水中毒：急性水中毒：颅内压增高（头痛、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷）颅内压增高（头痛、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷）l慢性水中毒：慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等l体重明显增加，皮肤苍白体重明显增加，皮肤苍白(cngbi)而湿润而湿润诊断：病史、临床表现病史、临床表现实验室检查实验室检查(jinch)：血液稀释、血钠降低血液稀释、血钠降低治疗：立即停止水分摄入立即停止水分摄入应用利尿剂：应用利尿剂：渗透性利尿剂或袢利尿剂渗透性利尿剂或袢利尿剂水中毒的预防第四十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Disorders in fluid balance口渴口渴血清血清Na+尿比重尿比重血液浓缩血液浓缩Isotonic dehydration一般无一般无正常正常浓缩浓缩Hypotonic dehydration无无浓缩浓缩Hypertonic dehydration有有浓缩浓缩Water intoxication无无稀释稀释第四十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分失调(shtio)钾的异常体内钾总含量的98%存在于细胞内，细胞外钾很少（3.55.5 mmol/L），但具有重要的生理功能：l参与细胞代谢参与细胞代谢l维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡(pnghng)l维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性l维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第四十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分(chng fn)失调低钾血症Hypokalemia血清(xuqng)钾浓度低于3.5 mmol/L病因：摄入不足：进食摄入不足：进食，补液时补钾不足，补液时补钾不足排出过多：排出过多：l肾性丢失：排钾利尿剂、肾衰竭多尿期肾性丢失：排钾利尿剂、肾衰竭多尿期l肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：胰岛素；碱中毒向细胞内转移：胰岛素；碱中毒第四十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分(chng fn)失调低钾血症Hypokalemia病理生理：代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，反常性酸性反常性酸性(sun xn)尿尿一般细胞：细胞内钾移出（代偿）一般细胞：细胞内钾移出（代偿）K K+ +-H-H+ +交换交换碱中毒碱中毒远曲肾小管细胞：远曲肾小管细胞：Na+-K+交换交换Na+-H+交换交换，H+入尿排出入尿排出反常性酸性尿反常性酸性尿临床表现：缺钾三联征 神志淡漠，肌肉无力神志淡漠，肌肉无力(wl) 腹胀，肠鸣音减弱腹胀，肠鸣音减弱 心音低沉，心音低沉，T波低平，波低平，U波波第四十九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分(chng fn)失调低钾血症Hypokalemia诊断(zhndun)：病史、临床表现、血清钾病史、临床表现、血清钾、ECG治疗：积极治疗原发病 补钾：分次补钾，边治疗边观察尽量口服尽量口服(kuf)不宜过浓不宜过浓（0.3%）不宜过快不宜过快（20mmol/h，即，即40ml/h）不宜过多不宜过多（35g/d；5.5 mmol/L确诊确诊ECG辅助诊断辅助诊断治疗：停止一切含钾药物或溶液停止一切含钾药物或溶液保护心脏功能、对抗心律失常保护心脏功能、对抗心律失常钙剂：钙剂：10%葡萄糖酸钙溶液静推（葡萄糖酸钙溶液静推（20ml）或静点（）或静点（40ml）迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：5% NaHCO3，葡萄糖，葡萄糖+胰岛素（胰岛素（1:5）促进钾的排出：排钾利尿剂，阳离子交换树脂促进钾的排出：排钾利尿剂，阳离子交换树脂(shzh)（+导泻药），透析导泻药），透析第五十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分失调(shtio)钙、镁、磷的异常l钙：钙：99%存在于骨骼中，血钙正常值：存在于骨骼中，血钙正常值：2.252.75 mmol/L。其中。其中45%为为离子化钙：维持神经肌肉稳定性。离子化钙：维持神经肌肉稳定性。l镁：镁：约半数存在于骨骼中，其余在细胞内，约半数存在于骨骼中，其余在细胞内，ECL中仅有中仅有1%。血镁正常值：。血镁正常值：0.71.1 mmol/L；生理功能：神经肌肉兴奋性的传递等。；生理功能：神经肌肉兴奋性的传递等。l磷：磷：85%存在于骨骼中，其余以有机磷酸脂形式存在；血磷正常值：存在于骨骼中，其余以有机磷酸脂形式存在；血磷正常值：0.961.62 mmol/L。对机体代谢有重要。对机体代谢有重要(zhngyo)作用。作用。第五十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分(chng fn)失调钙的异常低钙血症：病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全。急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全。临床表现：神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木，手足搐搦，腱反射亢进，口周指尖麻木，手足搐搦，腱反射亢进，Chvostek征征（+），），Trousseau征（征（+）。）。治疗(zhlio)：纠正病因纠正病因，补钙补钙。高钙血症：病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移癌。甲状旁腺功能亢进、骨转移癌。临床表现：严重头痛、背部和四肢痛；全身性脱钙、病理性骨折严重头痛、背部和四肢痛；全身性脱钙、病理性骨折(gzh)。治疗：手术治疗甲状旁腺功能亢进手术治疗甲状旁腺功能亢进，低钙饮食，促进钙排出，低钙饮食，促进钙排出第五十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分失调(shtio)镁的异常低镁血症：病因：饥饿、吸收障碍、肠瘘。饥饿、吸收障碍、肠瘘。临床表现：类似低钙、低钾血症。类似低钙、低钾血症。诊断：l纠正纠正(jizhng)低钾、低钙后仍有症状低钾、低钙后仍有症状l镁负荷试验：镁负荷试验：0.25mmol/kg补充硫酸镁，测定尿中排镁量补充硫酸镁，测定尿中排镁量(25%硫酸镁：每硫酸镁：每mL含含Mg2+ 1mmol ）治疗： 0.25mmol/kgd补充镁盐，症状解除后持续补充镁盐，症状解除后持续13周周 。高镁血症：病因：肾功能不全、严重酸中毒等。肾功能不全、严重酸中毒等。临床表现：l乏力、疲倦乏力、疲倦(pjun)、腱反射消失、血压下降、腱反射消失、血压下降lECG异常：异常：PR间期延长、间期延长、QRS波增宽、波增宽、T波增高波增高l晚期呼吸抑制、嗜睡，甚至心跳骤停晚期呼吸抑制、嗜睡，甚至心跳骤停治疗：静脉补钙（拮抗作用），纠酸，补液，透析静脉补钙（拮抗作用），纠酸，补液，透析第五十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡成分(chng fn)失调磷的异常低磷血症：病因：甲状旁腺功能亢进，严重烧伤，肠外营养长期未补充。甲状旁腺功能亢进，严重烧伤，肠外营养长期未补充。临床表现：神经肌肉症状，头晕、厌食、肌无力；严重时可有抽搐神经肌肉症状，头晕、厌食、肌无力；严重时可有抽搐(chuch)、昏迷、昏迷等。等。治疗：预防为主（常规添加磷预防为主（常规添加磷10mmol/d），手术治疗甲旁亢。），手术治疗甲旁亢。高磷血症：病因：甲状旁腺功能不全、急性肾衰竭。甲状旁腺功能不全、急性肾衰竭。临床表现：低血钙症状；异位低血钙症状；异位(y wi)钙化可致肾功能受损钙化可致肾功能受损治疗：病因治疗，补钙，透析病因治疗，补钙，透析第五十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡酸碱平衡(pnghng) Acid-Base Balance正常血液呈弱碱性，PH值7.357.451、体液缓冲系统：HCO3-：H2CO3=20：12、肺的调节：CO2的排出（碳酸的排出（碳酸(tn sun)）3、肾的调节：最重要最重要泌泌H+、重吸收、重吸收 HCO3-、排、排NH4+、排酸保碱、排酸保碱第五十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Acid-Base Disturbances 酸中毒：PH值值7.45代谢性，呼吸性代谢性，呼吸性混合性酸碱平衡(pnghng)失调第五十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡代谢性酸中毒 metabolic acidosis病因：p酸性物质产生过多：酸性物质产生过多：有机酸形成过多（休克、有机酸形成过多（休克、DM酸中毒）；酸中毒）；使用酸性药物过多使用酸性药物过多p碱性物质丢失碱性物质丢失(dis)过多：过多：消化液丢失（腹泻、肠瘘）；消化液丢失（腹泻、肠瘘）；肾功能不全（排肾功能不全（排H+，吸收，吸收HCO3-）；）；药物性（碳酸酐酶抑制剂）药物性（碳酸酐酶抑制剂）病理(bngl)生理：呼吸代偿：呼吸深快呼吸深快，排出，排出CO2，经肺排，经肺排H+（PaCO2）肾代偿：肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H+NH3NH4+），经肾排，经肾排H+第五十九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡代谢性酸中毒 metabolic acidosis 临床表现：重症者呼吸深快重症者呼吸深快，有酮味；可有眩晕、嗜睡、昏迷、休克，有酮味；可有眩晕、嗜睡、昏迷、休克诊断：病史、临床表现、血气分析（病史、临床表现、血气分析（pH，HCO3- ）治疗：治疗原发病治疗原发病 纠酸：纠酸：轻度仅需补足血容量轻度仅需补足血容量重度（重度（HCO3-7.65），稀盐酸中和），稀盐酸中和第六十一页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡呼吸(hx)性酸中毒 respiratory acidosis肺不能充分排出CO2，血PaCO2增高（高碳酸血症）病因：通气通气(tng q)不足（气胸、急性肺水肿、全麻过深）不足（气胸、急性肺水肿、全麻过深）换气障碍（换气障碍（COPD等）等）病理生理：肾代偿（能力有限）：肾小管上皮细胞（肾代偿（能力有限）：肾小管上皮细胞（H+NH3NH4+），排，排H+ 临床表现：呼吸困难、胸闷、躁动、缺氧、发绀呼吸困难、胸闷、躁动、缺氧、发绀诊断：病史、临床表现、血气分析（病史、临床表现、血气分析（pH，PaCO2 )治疗：治疗原发病治疗原发病改善通气功能，呼吸机改善通气功能，呼吸机第六十二页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡呼吸(hx)性碱中毒 respiratory alkadosis 经肺排出CO2过多，血PaCO2降低（低碳酸(tn sun)血症）病因：通气过度（臆病或通气过度（臆病或ARDS前兆；呼吸机参数）前兆；呼吸机参数）临床表现：呼吸急促；眩晕、口周麻木、手足搐搦；心率增快呼吸急促；眩晕、口周麻木、手足搐搦；心率增快诊断：病史、临床表现、血气分析（病史、临床表现、血气分析（pH，PaCO2 )治疗：治疗原发病治疗原发病减少减少CO2呼出或呼吸机控制呼出或呼吸机控制第六十三页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡pH PCOpH PCO2 2 HCO HCO3 3 - - pH PCOpH PCO2 2 HCO HCO3 3 - - 急急 性性 （未（未 代代 偿）偿） 慢慢 性性 （部（部 分分 代代 偿）偿）呼酸呼酸 正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼碱呼碱正常正常(zhngchng)(zhngchng)代酸代酸正常正常(zhngchng)(zhngchng)代碱代碱正常正常酸碱平衡失调的主要生化指标第六十四页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡动脉血气分析(fnx)（ABG）lpH值值（7.357.45）lPaCO2（3545 mmHg），），PaO2，SaO2%lHCO3-（2 43 mmol/L）lLac（5mmol/L）lBE（-3+3mmol/L）lAG（816mmol/L）第六十五页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡代碱代碱+呼酸呼酸代酸代酸+呼酸呼酸第六十六页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances 小结（一）小结（一）临床临床(ln chun)诊断思路诊断思路1、充分掌握病史，了解原发疾病、充分掌握病史，了解原发疾病2、详细检查病人，明确症状体征、详细检查病人，明确症状体征3、即刻实验室检查：电解质、即刻实验室检查：电解质+ABG4、全面分析临床现象，确定水、电解质和酸碱失调的类、全面分析临床现象，确定水、电解质和酸碱失调的类型和程度。型和程度。第六十七页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances小结（二）小结（二）治疗原则治疗原则1、首先治疗原发疾病、首先治疗原发疾病2、分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：、分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：积极积极(jj)恢复血容量，保证有效血容量恢复血容量，保证有效血容量积极纠正缺氧状态积极纠正缺氧状态纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒调节电解质，尤其高钾血症调节电解质，尤其高钾血症第六十八页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡内容(nirng)总结Nutritional Metabolism & Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients。（早期）糖原分解。（3） 24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量。临床制剂：匀浆饮食、要素饮食。复方氨基酸溶液：必须(bx)含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA。二个评估：营养状态评估。血容量锐减时，优先保持和恢复血容量第六十九页，共六十九页。外科病人的营养代谢和水电平衡