护理查房 脑梗死淮安市第一人民医院李永霞一、护理评估 04床床 姚姚XX 男男 67岁岁 脑梗死脑梗死 二级护理二级护理 低盐低脂饮食低盐低脂饮食护理评估患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住入患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住入院。院。入院查体入院查体: T 36.5 P 53次次/分，分，R 12次次/分，分，BP 143/108mmhg,神志清醒神志清醒 ，双侧瞳孔等大等圆、对光，双侧瞳孔等大等圆、对光反应迟钝，右侧肢体肌力一级，左侧肌反应迟钝，右侧肢体肌力一级，左侧肌力四级力四级压疮评分压疮评分14分，跌倒评分分，跌倒评分2分。分。护理评估入院后予以平卧位，头偏向一侧，氧气入院后予以平卧位，头偏向一侧，氧气吸入，吸入，3L/分，分，心电监护示：窦性心律过缓，律齐心电监护示：窦性心律过缓，律齐遵医嘱予以遵医嘱予以级护理，流质饮食。级护理，流质饮食。治疗上予以脱水，营养神经，活血化瘀，治疗上予以脱水，营养神经，活血化瘀，保护胃黏膜等药物治疗，保护胃黏膜等药物治疗，完善三大常规检查及生化辅助检查。完善三大常规检查及生化辅助检查。护理评估既往史：既往体健。既往史：既往体健。过敏史：否认食物及药物过敏。过敏史：否认食物及药物过敏。家族史：否认有相关家族遗传病家族史：否认有相关家族遗传病史。史。护理评估3月月11日日 20:00双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，均为均为2.5mm。3月月12日日 08:00瞳孔对光反应由迟瞳孔对光反应由迟钝变为灵敏。钝变为灵敏。 10:40停一级改为停一级改为二级护理。二级护理。3月月16日日 10:03遵医嘱停心电监护。遵医嘱停心电监护。3月月17日日 07:59由流质饮食改为低由流质饮食改为低盐低脂饮食。盐低脂饮食。护理评估3月月18日日09:57初定于明日下午行初定于明日下午行DSA造影，造影，术前备皮，术前备皮，术前指导患者禁饮禁食术前指导患者禁饮禁食4小时，小时，指导患者床上排便并解释检查目指导患者床上排便并解释检查目的及注意事项。的及注意事项。 护理评估3月月19日日15:04遵医嘱予以心电监遵医嘱予以心电监护。护。17:13安返病室，右腹股沟穿刺处安返病室，右腹股沟穿刺处无渗血，清洁干燥，无渗血，清洁干燥，沙袋压迫沙袋压迫8小时，右下肢制动并卧小时，右下肢制动并卧床休息床休息24小时小时.护理评估指导患者三小时内饮水指导患者三小时内饮水1500ML以以上，促进造影剂排出，上，促进造影剂排出，右足背动脉搏动良好，皮温正常。右足背动脉搏动良好，皮温正常。3月月20日日09:28遵医嘱停心电监护。遵医嘱停心电监护。 护理评估患者目前患者目前 T：36.7 P: 58次次/分分 R: 16次次/分分 血压血压116/74mmhg 压疮评分压疮评分14分分 坠床评分坠床评分2分分护理诊断1、潜在并发症：脑疝（与颅内压、潜在并发症：脑疝（与颅内压增高有关）增高有关）2、有误吸的危险：与吞咽困难有、有误吸的危险：与吞咽困难有关。关。3、舒适度的改变：与仪器监护、舒适度的改变：与仪器监护、不能自理活动等不能自理活动等 有关。有关。4、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关。关。护理诊断5、知识缺乏：与缺乏知识来源、知识缺乏：与缺乏知识来源、认知能力有限等有关。认知能力有限等有关。6、便秘：与饮食改变、长期卧床、便秘：与饮食改变、长期卧床等有关等有关7、皮肤完整性受损的可能：与长、皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。期卧床有关。8、有深静脉血栓的可能：与长期、有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关。卧床，输液有关。1、03-09 15：45潜在并发症：潜在并发症：脑疝（与颅内压增高有关）脑疝（与颅内压增高有关）护理目标：病人的生命体征得到及时监护理目标：病人的生命体征得到及时监测测护理措施：护理措施：1）、密切观察患者的生命体征，意识，）、密切观察患者的生命体征，意识，如有异常，立即汇报医生并做相应处理。如有异常，立即汇报医生并做相应处理。2）、卧床休息，取平卧位，头偏向一）、卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以防造成误吸或侧，保持呼吸道通畅，以防造成误吸或窒息。窒息。3）、观察患者是否有脑疝先兆，如剧）、观察患者是否有脑疝先兆，如剧烈头痛，呕吐，视神经乳头水肿等，一烈头痛，呕吐，视神经乳头水肿等，一旦出现，立即通知医生，配合抢救。旦出现，立即通知医生，配合抢救。4）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露醇等脱水剂应用，观察药物疗效及副作醇等脱水剂应用，观察药物疗效及副作用。用。5）、控制液体摄入量，输液量不宜过）、控制液体摄入量，输液量不宜过快过多快过多护理评价：患者生命体征平稳，未发生护理评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝。脑疝。03-17 08:002、03-09 15:45 有误吸的危险：有误吸的危险：与吞咽困难有关与吞咽困难有关护理目标：避免误吸，及时发现误吸并护理目标：避免误吸，及时发现误吸并处理处理护理措施：护理措施：1）、严密监测生命体征，意识及瞳孔）、严密监测生命体征，意识及瞳孔的变化。的变化。2）、进餐时抬高床头）、进餐时抬高床头30减慢进餐速度，减慢进餐速度，进餐前注意休息，避免增加疲劳，吞咽进餐前注意休息，避免增加疲劳，吞咽时头侧向健侧，防止食物残留。时头侧向健侧，防止食物残留。3）床旁备吸引器。）床旁备吸引器。如患者出现误吸时，立即将患者如患者出现误吸时，立即将患者置于头低侧卧位或平卧位头偏向置于头低侧卧位或平卧位头偏向一侧，扣背，吸引器吸口鼻分泌一侧，扣背，吸引器吸口鼻分泌物物高流量吸氧。高流量吸氧。护理评价：患者没有误吸，吞咽护理评价：患者没有误吸，吞咽功能增强功能增强03-17 08:003、03-09 15:45舒适度的改变：舒适度的改变：与仪器监护、体位等有关与仪器监护、体位等有关护理目标：患者舒适度增加护理目标：患者舒适度增加护理措施：护理措施：1）、给病人创造安静舒适的休养环境，）、给病人创造安静舒适的休养环境，限制探视人员，护理操作集中进行。限制探视人员，护理操作集中进行。2）、满足患者心理、生活需要，训练）、满足患者心理、生活需要，训练床上排便。床上排便。3）、告知患者及家属脑梗死急性期使）、告知患者及家属脑梗死急性期使用心电监护和氧气的必要性和注意事项，用心电监护和氧气的必要性和注意事项，以取得理解和配合。以取得理解和配合。4）、指导并协助家属）、指导并协助家属2小时翻身一次，小时翻身一次，并对瘫痪侧肢体进行主动被动运动，以并对瘫痪侧肢体进行主动被动运动，以防关节僵硬。防关节僵硬。护理评价：患者舒适度增加。护理评价：患者舒适度增加。03-19 08:004、03-09 15:45生活自理缺陷：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关。与肢体偏瘫有关。护理目标：患者住院期间生活所需得到满足护理措施：1）、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2）、将患者经常使用的物品放在伸手可及处，以方便病人随时取用。3）、保持床单位整洁，及时更换。4）、卧位舒适，保持肢体功能位。5）、每周2-3次给患者进行擦澡，每天泡脚，勤剪指甲，根据具体情况更换病员服。护理评价：患者住院期间生活所需得到满足。03-19 08:005、03-09 15:45知识缺乏：与缺知识缺乏：与缺乏知识来源、认知能力有限等有乏知识来源、认知能力有限等有关。关。护理目标:患者及家属能了解病情的过程，治疗及相关护理护理措施：1）、给患者进行各种检查前要向患者及家属解释2）、向患者家属解释病情，病因，疾病的进展情况，主要的治疗及相关的自护知识3）、告知患者家属用药计划和必要性及有关药物的副作用4）、对患者的日常生活进行指导，保持良好的生活规律及饮食习惯，戒除烟酒，保持心情愉悦评价：患者及家属能够了解疾病相关知识。03-10 08:006、03-13 08:00便秘：与饮食改便秘：与饮食改变、长期卧床等有关变、长期卧床等有关护理目标：1）、患者至少3天解大便一次；2）、患者及家属能够了解预防便秘的方法护理措施1）、向患者和家属讲解便秘的相关预防知识2）、指导患者家属为患者进行腹部顺时针按摩，每天6次，每次5分钟。3）、为患者提供良好的排便环境，减少陪客，拉窗帘4）、指导患者一天饮水1000-2000ml，多食水果，饮食中增加纤维素，如:青菜，芹菜，红薯等评价：患者自主排便。03-1414:00患者能在1-3天自主排便一次。03-2008:007、03-09 15:45 皮肤完整性受皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。损的可能：与长期卧床有关。护理目标：家属了解预防措施，患者卧床期间保持皮肤完整，无压疮护理措施：1）、2小时翻身一次，加强观察压疮好发部位。2）、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免拖、拉、拽，及时清理排泄物及分泌物，以减少对皮肤的不良刺激3）、便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，及时更换被污染的床单，衣物4）、必要时予泡沫敷料保护骨窿突出及易受压部位5）、加强营养，增强抵抗力评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。03-20 08:008、0303-13 08:00 -13 08:00 有深静脉血栓的可有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关能：与长期卧床，输液有关护理目标：住院期间无血栓形成。护理措施：1）、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药物。2）、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液，避免在同一部位反复穿刺，特别是瘫痪侧肢体。3）、戒烟4）、进食低脂，高纤维饮食，保持大便通畅。5）、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。评价：患者无静脉血栓形成。03-24 08:00 谢谢！谢谢！