俞娟关注癌痛关注癌痛让疼痛患者轻松止痛让疼痛患者轻松止痛疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受。疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。目前新观念认为，疼痛是第五生命体征，在临床诊断和治疗过程中，疼痛应与体温、呼吸、脉搏、血压4个生命体征受到同等的重视。什么是疼痛呢？疲劳疼痛乏力虚弱体重减轻食欲下降疼痛对身体的影响1% 癌症间接引起88% 癌症本身引起11% 癌症的治疗引起社会心理因素癌痛的病因采用疼痛评估量表采用疼痛评估量表数字分级法数字分级法(NRS(NRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛评估量化评估0-10数字量表法数字量表法睡眠评估疼痛的标志 Wong-Baker 脸谱法法 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表多用于该评分量表多用于儿童、老年人以及存在儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍语言或文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。Wong-Baker 脸谱法这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛。边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛。78轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主主诉疼痛程度分疼痛程度分级法（法（VRS）8注意具体细节关注危险因素口服首选剂量个体化按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂按阶梯给药止痛药的使用原则是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受药物吸收稳定，不受外部条件（气侯、体温）的影响不影响生活质量（冲凉等）更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因、曲马多第三阶梯药物以吗啡为代表：奥施康定 、美施康定按阶梯给药按时给药* *目的：目的：* *提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度* *避免镇痛不足或过量，避免病人对药物迅速耐受避免镇痛不足或过量，避免病人对药物迅速耐受* *方法：方法：* *按照规定的间隔时间给药，如每隔按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，不能小时一次，不能等到疼痛出现后再使用下剂量等到疼痛出现后再使用下剂量* *下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予合适剂量合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作用。用。 是根据疼痛强度的需要，如疼痛有需要增加止痛药物剂是根据疼痛强度的需要，如疼痛有需要增加止痛药物剂量时，可以获得满意的疼痛缓解，阿片类药物没有封顶效应，量时，可以获得满意的疼痛缓解，阿片类药物没有封顶效应，总能找到止痛剂量。因此疼痛患者无需忍痛，享受无痛生活，总能找到止痛剂量。因此疼痛患者无需忍痛，享受无痛生活，无限身心。无限身心。个体化给药用药期间关注药物的副反应用药期间关注药物的副反应是否疼痛得以缓解？是否疼痛得以缓解？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛注意具体细节止痛药的常见副作用有哪些？ * *恶心、呕吐恶心、呕吐* *便秘便秘 * *头晕、疲乏、嗜睡头晕、疲乏、嗜睡 * *呼吸抑制呼吸抑制恶心、呕吐常见初次用药，占常见初次用药，占30%30%左右，左右，4-74-7天后可逐渐缓解或消失。天后可逐渐缓解或消失。对策：对策： 饭后服药饭后服药可使恶心呕吐减轻可使恶心呕吐减轻 饮食宜清淡易消化饮食宜清淡易消化 必要时必要时 用药初期配合使用止吐药用药初期配合使用止吐药便秘定义：指正常排便形态改变，每定义：指正常排便形态改变，每2 23 3天或更长时间排天或更长时间排便一次，无规律性，大便过干过硬，且排便困难，不便一次，无规律性，大便过干过硬，且排便困难，不顺。顺。发生率高，发生率高，5070%5070%，需引起重视。，需引起重视。对策对策: : 预防为主预防为主便秘的预防方法1 1、饮食：多吃水果、蔬菜、粗纤维食物、饮食：多吃水果、蔬菜、粗纤维食物清淡易消化饮食，少量多餐少量多餐水果：香蕉、苹果、梨或果汁果汁蔬菜：各种青菜、玉米粗纤维食物：麦片、杂粮、 豆类便秘的预防方法每日早晨起床温水每日早晨起床温水200ml+200ml+蜂蜜蜂蜜少许搅匀后饮用少许搅匀后饮用2 2、每日饮水、每日饮水2000ml2000ml3000ml3000ml3、润肠饮品、润肠饮品1、缓泻药：如麻仁胶囊、杜密克杜密克杜密克服用后请饮水200ml以达到最好的通便效果2、番泻叶：分次冲水口服3、灌肠：必要时予清洁灌肠便秘的处理对策便秘的预防方法晨起或饭后30分钟后进行，一般1015分钟用并拢的四指（除拇指外）或者大鱼际从右下腹开始，绕着脐部从右到左按摩腹部，成大半圆形。4 4、腹部按摩法、腹部按摩法便秘的预防方法散步、快步走、慢跑太极拳、广播体操5 5、适当运动、适当运动呼吸抑制当病人有以下症状请通知医生：1、呼吸 15次/分钟2、呼叫无反应3、瞳孔变小，如针尖样大小疲乏、嗜睡、头晕少数患者在用阿片类止痛药的最初几天内可能出现疲乏、嗜睡、头晕等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。 对策：适当多休息，注意安全，防跌倒防跌倒如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。 口服吗啡的剂量滴定口服吗啡的剂量滴定 规范化的癌痛治疗，最关规范化的癌痛治疗，最关键的一步：键的一步： 吗啡的剂量滴定吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！疼痛很无奈！药物物剂量滴定的目的量滴定的目的迅速迅速进行疼痛控制行疼痛控制确定确定药物的合理治物的合理治疗剂量量避免高避免高药物物浓度的副作用度的副作用确保不同确保不同药物及物及剂型型转换的平的平稳过渡渡全程掌握全程掌握剂型疼痛的解救量型疼痛的解救量合理的癌痛评估合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估合理的癌痛评估治疗不当治疗不当痛上加痛痛上加痛评评估估内内容容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度明确吗啡的适应症明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症吗啡的适应症疼痛评分疼痛评分4分，分，即中度疼痛和即中度疼痛和重度疼痛重度疼痛出现与疼痛出现与疼痛相关的临床相关的临床危象危象吗吗 啡啡?确定吗啡的用量确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步吗啡剂量滴定的第三步初初始始剂剂量量的的确确定定未使用未使用吗啡类药物吗啡类药物使用使用吗啡类药物吗啡类药物前前24h总量的总量的 10%20% 吗啡吗啡510 mg吗啡的使吗啡的使用情况用情况重度癌痛口服即释吗啡的剂量滴定重度癌痛口服即释吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给给药药后后的的癌癌痛痛再再评评估估60 60 60 60 分分分分钟钟钟钟 评估评估内容内容2吗啡药物的吗啡药物的毒副反应毒副反应疼痛强度的疼痛强度的变化情况变化情况1病人的满意病人的满意程度程度3重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估23 小时小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至46分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%再评估6060分钟分钟剂量增加50%100%如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估6060分钟分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达达到到理理想想止止痛痛后后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物在按时给药时，两次合理的给药时间在按时给药时，两次合理的给药时间内内出现出现的的评分评分4 4分分的疼痛的疼痛爆发性疼痛通常使用爆发性疼痛通常使用即释吗啡即释吗啡常用的常用的剂量：前剂量：前2424小时总量的小时总量的10%20%10%20%爆爆发性疼痛性疼痛在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和和/ /或出现了难以控制的毒副反应时，或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑应考虑减量减量。减减 量量减量的幅度为减量的幅度为25%50%25%50%。李李XX，男，男，53岁，以岁，以“肺癌肺癌治疗后治疗后3年年，腰骶部麻，腰骶部麻痛痛1周周”为主为主诉步行入院。诉步行入院。患者患者3年前于外院诊断为年前于外院诊断为“肺肺癌癌”，予行手术，予行手术治疗和术后化疗。治疗和术后化疗。入院前入院前1周出现周出现腰骶腰骶部酸部酸麻痛麻痛，在家自行服用，在家自行服用“泰勒宁泰勒宁”，症状反复，症状反复，夜间明显夜间明显，影响休息。，影响休息。入院入院前前30分钟出现分钟出现腰骶部剧烈疼痛腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“肺癌根治术后、化疗后腰肺癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移骶部骨转移” 。病例资料病例资料癌痛评估癌痛评估部位：腰骶部部位：腰骶部性质：性质：酸麻痛酸麻痛程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 6分分持续性持续性缓解方式：无缓解方式：无放射痛：无放射痛：无癌癌痛痛特特点点时时 间间滴滴 定定 过过 程程入院时入院时经过经过癌痛评估，癌痛评估， 疼痛评分为疼痛评分为6 6分，属于中度疼痛分，属于中度疼痛，确定确定口服口服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为1010mgmg。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛没有变化，疼痛疼痛评分仍为评分仍为6 6分，给予分，给予增加剂量增加剂量100%100%，即给予，即给予吗啡吗啡2 20mg0mg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为4 4分，降为中度疼痛，分，降为中度疼痛，给予给予吗啡吗啡10mg10mg继续滴定继续滴定。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分，降为轻度疼痛，分，降为轻度疼痛，给给予予每隔每隔3-43-4个小时个小时进行癌痛再评估。进行癌痛再评估。评估至评估至2424小时小时疼痛评分疼痛评分降为降为2 2分，止痛效果满意。分，止痛效果满意。吗啡剂量滴定过程吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于2分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治治疗疗效效果果连续观察连续观察24小时：小时：计算出前计算出前24小时小时口服吗啡口服吗啡的总量的总量为为40mg转换成转换成奥施康奥施康定定20mg/24h；按按10mg q12h 口服口服同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 10mg （前（前24小时吗啡总量的小时吗啡总量的10%20%）止痛药的处方止痛药的处方理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量是必要的。是必要的。总总 结结经过规范的吗啡剂量滴定，使用合适的止经过规范的吗啡剂量滴定，使用合适的止痛剂量，可使患者达到理想的止痛效果。痛剂量，可使患者达到理想的止痛效果。应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防性用药，可以进一步提高患者对癌痛治疗性用药，可以进一步提高患者对癌痛治疗的耐受性和满意度。的耐受性和满意度。止痛药使用过程中患者及家属健康教育的相关内容1.住院期间医生会根据患者的疼痛选择合适的止痛药，责任护士会把药物发给患者。2.出院时医生会根据具体的情况给患者带止痛药，如果是阿片类药物只能带15天的药量。3.门诊病人凭身份证和病历在当地医院开药。4.如果出现疼痛加剧不能缓解时，在当地医院及时就诊或联系管床医生调整止痛药或使用剂量。告知患者及家属出现疼痛时该怎么取药或疼痛加剧该怎么办呢？1.在医生的指导下使用止痛药物极少会成瘾。2. 如果患者停止使用止痛药或者突然把剂量减低了，或许患者会出现一些身体上的戒断症状，即生理依赖，这是长期使用药物治疗下的正常生理变化。如果医生认为患者可以停止使用止痛药物，他会逐渐的降低剂量，而不是立刻完全停止，这样就能发防止戒断症状的发生。 持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了。达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用才会导致成瘾性。长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”吗？1、疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性2、相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同3、有些患者需要高剂量的阿片类药物才能达到控制疼痛的 目的4、因此，阿片类药物的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短阿片类止痛药物剂量大，说明病情越严重吗？ *服用阿片类止痛药物止一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受，并不意味着药物已经成瘾。 *对剂量需求的增加并不是止痛药物“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，止痛药物剂量是可以逐步减少的。增加用药剂量是意味着已经成瘾吗？WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致药剂量不足阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。服用大剂量的阿片类药物会中毒吗？1、疼痛时能否按摩应该根据每个病人的具体情况决定。2、患者及家属应该了解疼痛部位是否有骨转移，如有无骨转移者可进行适量的按摩，如果有骨转移患者则不能进行按摩，避免引起病理性骨折，患者可通过听轻音乐，局部热敷，看书等方式分散注意力来减轻疼痛。3、骨转移部位做好预防病理性骨折的措施，如腰椎转移者睡硬板床等。疼痛时可以按摩吗？1、家属及时了解止痛药物的相关知识，协助病人及时吃药。2、观察患者服药后有无不良反应，能否止痛等。3、出院后为患者提供安静舒适的环境，舒适的体位。4、出院后做好患者的安全防护，做好防跌倒，防坠床等防护措施。5. 多陪伴患者，耐心听取患者的主诉，给患者提供心理支持。疼痛患者家属应该怎么做呢？患者及家属患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士护士正确的指导和教育医生医生规范化的疼痛治疗55轻松享受无痛人生松享受无痛人生治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物耐受和成瘾性；应让自己在无痛中享受生活，提高个人生活睡眠质量。56谢谢聆听！谢谢聆听！