WeiterbildunginterdisziplinreNotfallmedizinfrAssistenzrztevom16.-19.April2016RepositionenundRuhigstellungenReferentin:Dr.med.DorotheRheinStraubLeitenderztininterdisziplinreNotfallstationLUKSSursee Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubFingerluxation Dr. med. D. Rhein Straubberraschungsmoment“oderOberstscheLeitungsansthesieKlinischeDiagnoseSchnellen,krftigenLngszugamgestrecktenFinger,zustzlichenDruckinRichtungaufgewnschteGelenk-stellungNachRepositionrntgen(a.p.,lateral) Dr. med. D. Rhein StraubRuhigstellungbeiDIP:BeidorsalerLuxation:Funktionell.BeipalmarerLuxation:Stack-Schienefr3Wochen(Strecksehnenapparat);beiossremStrecksehnenausriss:6Wochen Dr. med. D. Rhein StraubRuhigstellungbeiPIP(palmarePlatte,Strecksehne):2-3-Finger-Gipsschieneninintrinsic-plus-Stellungfr3-4Wochen;4-Finger-Schiene Dr. med. D. Rhein StraubMCP:DaumenknneloderGipsschieneinintrinsic-plus-Stellung Dr. med. D. Rhein StraubSt.Moritz-GipsVerletzungen/OperationenamulnarenBandapparatdesDaumengrundgelenkes(Skidaumen)VerletzungDaumenend-/grundphalanx Dr. med. D. Rhein StraubMerke:BeiV.a.Metacarpale-Frakturen:Rx:a.-p.,lateralundschrgAnsonsten:a.-p.undlateral Dr. med. D. Rhein StraubScapholunreDissoziation=SL-BandlsionRadiologisch:SL-Distanz2mm(Seitenvergleich!)ima.-p.-BildCT-AbklrungArthrographieOperativeTherapie Dr. med. D. Rhein StraubPerilunreLuxationGehrtzudenamhufigstenbersehenenLuxationen!DistalerKarpuswirdnachpalmaroderdorsalausderOs-lunatum-FacetteherausgehebeltundgleitetamOslunatumvorbeinachzentralMeistbeiSturzaufdorsalextendierteHandNot-Operation(gefhrdeteDurchblutung!) Dr. med. D. Rhein StraubHandgelenk(schematisch):AKahnbein(Osscaphoideum)BMondbein(Oslunatum)CDreiecksbein(Ostriquetrum)DErbsenbein(Ospisiforme)EGroesVieleckbein(Ostrapezium)FKleinesVieleckbein(Ostrapezoideum)GKopfbein(Oscapitatum)HHakenbein(Oshamatum) Dr. med. D. Rhein StraubNormal:Ima.-p.-Bild:Normal:OslunatumtrapezfrmigLuxation:dreieckig Dr. med. D. Rhein StraubScaphoidfrakturenRadiologie:(RxHandgelenka.-p.undlateral)Scaphoid-QuartettCTScaphoid(Problematik:?) Dr. med. D. Rhein StraubDistaleRadiusfrakturenRx:a.-p.undlateral,evt.Scaphoid-Quartett(besserCTScaphoid)Reposition:Bruchspaltansthesieim45-Winkelvondorsal-proximalunterBV-Kontrolle(AspirationvonFrakturhmatom)AushangimMdchenfnger(DigI,IIundIIIoderV)fr15-20Minutenmit5-8kgExtensionsgewichtJenachFrakturtyp:DruckvondorsalmitHyperflexionodervonpalmarmitHyperextension Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubAC-Gelenksluxationen(Tossy)MeistkonservativeTherapie:Funktionell,evt.MitellaBeiIIIoperativeTherapiebeiArbeitenberKopf/Sportlernevaluieren Dr. med. D. Rhein StraubClaviculafrakturenFallskeineOperation,dannfunktionelleTherapie:MitellaRucksackverbandveraltet! Dr. med. D. Rhein StraubSchulterluxationenKlassifikation:HufigsteLuxation?Begleitverletzungen? Dr. med. D. Rhein StraubVorundnachRepositionkompletterneurovaskulrerStatus!RxAufnahmen:Schultera.-p.undNeerWahldeserforderlichenAnsthesieverfahrenshngtvoneinerVielzahlvonFaktorenab:Art/StrkedesTraumasDauerderDislokationAlterundZustanddesPatientenHufigkeitderDislokationenVerhakte/nichtverhakteDislokation Dr. med. D. Rhein StraubMglicheAnsthesieverfahren:i.v.OpiateundSedationKurznarkoseInfiltrationdesSchultergelenkes Dr. med. D. Rhein StraubRepositionstechniken:AnterioreLuxation:NachHippokrates:Rckenlage,gepolsterteFersebeigestrecktemBeintiefindieAxilla,axialerZugamausgestrecktenArm.WennmuskulreVerspannunggelst,kombinierteAdduktions-undAussenrotationsbewegungzurReposition(FerseHypomochlion)IngewissenSpitlernobsoletwegengrosserGefahrvonRepositionsschden!BeimuskulsenPatienten,lterenLuxationen Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubTraktion-Abduktion-Aussenrotation,Ellenbogen 90 gebeugtTraktion-Adduktion-Innenrotation,Ellenbogen 90 gebeugt Dr. med. D. Rhein StraubNachKocher:PatientliegtaufdemRcken,Ellbogenin90gebeugt,dannAdduktion,Aussenrotation,ElevationundInnenrotation Dr. med. D. Rhein StraubNachArlt:PatientsitztaufeinemStuhl,verletzteSchulterberderKantedergepolstertenStuhllehneArztgreiftdenrechtwinkliggebeugtenUnterarmundbteinenkontinuierlichenZugnachkaudalaus,nachberwindendermuskulkrenVerspannungleichteAussenrotationsbewegungBeiasthenischen/altenPatienten,frischen/rezidivierendenLuxationen Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubDavoser-Methode:AuchRepositionnachTumigenannt Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubSchttelmethode“:PatientliegtaufdemRcken,betroffenerArmwirdmitgestrecktemEllbogengelenkamHandgelenkgehalten,unteraxialemZugleichteSchttelbewegungenunterstetigerElevationundAussenrotationHilfedurchZugmittelsTuchundeinemanderenHelfermitHypomochliondurchFaustinAxilla Dr. med. D. Rhein StraubPosterioreLuxation:RepositiondurchLngszugamArmdesliegendenPatientenbeivorsichtigerAussenrotationTuchzurHilfemitlateralemZugamHumerusLuxatioerecta Dr. med. D. Rhein StraubLuxatioerecta=Luxation,beiderderOberarmkopfnachkaudalausgekugeltistbeizustzlichsenkrechtnachobengehaltenemArmKlinisch:klassischesBild!Reposition:AmArmdesliegendenPatientenprimrnachkranialeinenkontinuierlichenLngszugausben,dannKreisbewegungumca.160inderHorizontalenachkaudalumleiten,TuchumverletzteSchultermitZugnachkaudalprimr Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubTips:TuchmitZugnachkranialHypomochlioninAxilladurchHelferEvt.ScapuladurchweiterePersonnachlateraldrehenZeitlassen(RelaxationderMuskulatur)GuteAnalgesie/Relaxation Dr. med. D. Rhein StraubNachbehandlungderSchulterluxationen:Gilchrist:BeijungenPatienten(30Jahre:12WochenBeilterenPatienten:34TageDanachisometrischeKraftbungendurchPhysiotherapie(keineAussenrotationundAbduktionber30/90fr6Wochen),funktionelleNachbehandlungEvt.MRIUntersuchung(Rotatorenmanschettenruptur) Dr. med. D. Rhein StraubRepositionbeiproximalen/subkapitalenHumerusluxationsfrakturen:DurchdenSpezialisten!Oftmalsoperativ(bei3-und4-Fragment-Frakturenobligat;RekonstruktionversusProthese) Dr. med. D. Rhein StraubEllbogengelenksluxation Dr. med. D. Rhein StraubGenerell:HyperextensionenwegenrelativgrosserGefahriatrogenerSchdelvermeiden.ReineLuxationenlassensichmeistensgutohneVollnarkosereponieren.Operationsindikationen:IrreponibleLuxationenHochgradigeInstabilittFrakturenmitGelenkbeteiligungFunktionellbedeutsameDislokationNerven-/Gefssverletzungen Dr. med. D. Rhein StraubKlinik:SehrschmerzhaftUntersttzterverletzterArmFederndeFixationbeiausgeprgterSchmerzhaftigkeitbeiBewegungUnterarmscheintverkrztbeiprominentemOlecranonRxAufnahmen:Ellbogena.p.undlateral Dr. med. D. Rhein StraubHintereundseitlicheLuxation:(80-90derElbogenlux.nachdorsoradial)PatientliegtaufdemRckenArztziehtamHandgelenkmitUnterarminleichterBeugestellungundSupination;UnterarmvermehrtflektierenHelfererzeugtGegenzugamdistalenHumerusnachdorsalBeiseitlicherLuxation:zustzlicherlateralerodermedialerDrucknotwendig Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubAnterioreLuxation:PatientliegtaufdemRckenHumerusflachaufdemTisch,fixiertdurchAssistentenArztumfasstmiteinerHanddasHandgelenk,mitderanderendenproximalenUnterarm:beileichterBeugung&SupinationZugausben,Unterarmdannrechtwinkligbeugenundlangsamherunterdrcken Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubDivergierendeLuxation:PatientinRckenlageAmextendiertenArminLngsrichtungziehenundproximaleUlnaundRadiusgleichzeitigdurchAssistentenzusammendrcken Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubSpezialfall1:Chassaignac-Luxation Dr. med. D. Rhein Straub=(Sub-)LuxationdesRadiuskpfchensausdemLig.AnulareherausAuchPronatiodolorosagenanntIsteinebeiKleinkindernbishchstensfnfJahren(meist1.4.LJ)hufigvorkommendePronationsblockade.DanachistdasLig.AnularekrftigerundfesteramRadiushalsverankert. Dr. med. D. Rhein StraubRepositionsmaneuverbenanntnachdemfranzsischenChirurgenCharlesMariedouardChassaignac(1805-1879) Dr. med. D. Rhein StraubSieentstehtdurchstarken,unvorbereitetenundpltzlichenZugamvollgestrecktenundpronierten(innengedrehten)Unterarmbzw.Hand:dasschreiende,sichwehrendeKindanderHandvomBodenhochziehendasKindhltsichmiteineroderbeidenHndenfestwirdundkrftigweggezogenanbeidenHndengehaltenschnellimKreisgedrehtwird Dr. med. D. Rhein StraubRepositionsmanver:OhneAnsthesieverfahrenmglichMeistbeiEintreffenschonspontaneRepositionz.T.VergleichsaufnahmendergesundenSeiteDerinStreck-undPronationsstellunggehalteneArmmiteinerHandamHandgelenkhaltenDieandereHandumgreiftdasEllbogengelenkmitdemDaumeninderEllenbeugeberdemRadiuskpfchenUnterarmdannsupinierenundgleichzeitigbeugen(guthrbar) Dr. med. D. Rhein StraubSpezialfall2:Monteggia-Verletzung Dr. med. D. Rhein Straub=LuxationsfrakturmitRadiuskpfchenluxationundproximaleUlnaschaftfrakturTherapie:Operativ Dr. med. D. Rhein StraubSpeziallfall3:Galeazzi-Verletzung Dr. med. D. Rhein Straub=RadiusschaftfrakturmitRupturderMembranainterosseaundLuxationderUlnaimdistalenRadioulnargelenkTherapie:Operativ Dr. med. D. Rhein StraubNachbehandlungderEllbogenluxationen:GespaltenerOberarmgipsin90-BeugungundSupinationfr14Tage,nacheinerWochepassiveBewegungsbungen,dannfunktionellKinderbis12Jahre3WochenlangOberarmgipsBeiChassaignac-LuxationnachRepositionkeineRuhigstellungnotwendig Dr. med. D. Rhein StraubHftgelenkluxationen Dr. med. D. Rhein StraubRadiologie:BeckenbersichtundbetroffeneHfteaxialBeiV.a.Azetabulumbeteiligungevt.Ala-undObturatoraufnahme,CTBeckenjedochobligatRepositioninAllgemeinnarkose Dr. med. D. Rhein StraubTherapieprinzipien:SofortigeRepositionwegenGefahrderDevitalisierungdesFemurkopfesdurchZerreisungderKapsellgefsseDehnung/SchdigungdesN.ischiadicusDefinitiveVersorgungnachsorgfltigerRepositionundweitererdiagnostischerAbklrung Dr. med. D. Rhein StraubNachderRepositionnatrlicherneuteradiologische,evt.computertomographischeKontrolle!z.T.offeneRepositionennotwendig.NachbehandlungderHftluxationen:Wachstumsalter:1WocheBettruhe,dann4-6WochenTeilbelastungErwachsenenalter:1WocheBettruhe,evt.Extension,Abrollbelastungfrmindestens3-6Wochen,evt.operativeVersorgung/Revision(Hft-TP) Dr. med. D. Rhein StraubSchenkelhalsfrakturen/pertrochantreFemurfrakturen Dr. med. D. Rhein StraubRadiologie:BeckenbersichttiefzentriertmitReferenzkugelundbetroffeneHfteaxial Dr. med. D. Rhein StraubBeckenfrakturenBeidisloziertenunterenund/oderoberenSchambeinastfrakturensehrhoheInzidenzfrgleichzeitigbestehendeSacrumfrakturenCTBeckennativ Dr. med. D. Rhein StraubKniegelenksluxationenPatellaluxationenMedialerBandapparatberprfennachderRepositionKniegelenksluxationen:Inzidenz:1:500000EinhergehendmitausgedehntenKapsel-Band-VerletzungenKnieinstabilittenBei30%BegleitverletzungendespoplitealenneurovaskulrenBndelsOperativeTherapie Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubPatellaluxationenimmerzuerstreponieren,dannrntgen!KniegelenksluxationenRepositionstechnik:PatientinRckenlageHftein90BeugungStreckungdesKniegelenkesbeigleichzeitigemDruckmitderHandvonlateralgegendiePatella Dr. med. D. Rhein StraubRadiologie:RxKniegelenkap/lateralundPatellatangentialPatellahochstand:Patellarsehnenruptur,St.n.PatellaluxationPatellatiefstand:QuadricepssehnenrupturTangentialesBild:PatellanachlateralverkipptbeiSt.n.Luxation,Dysplasie Dr. med. D. Rhein StraubPatellaluxationenhabenhohesRisikofrRezidiveNachErstereignisoftArthroskopiezurBeurteilungderGelenkschdennotwendig/HmarthrosaussplenNachbehandlung:FixierungineinerKniegelenksschieneinStreckstellung(0Flexion)fr2WochenbeierlaubterVollbelastung,dannBeugungbis60fr2Wochen,nachfolgendbis90fr2weiterWochen,ab7.Wochefrei Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubSprunggelenksluxationen Dr. med. D. Rhein StraubWichtigsteTake-Home-Message? Dr. med. D. Rhein StraubRepositionstechnik:ZugdesFussesmitbeidenHndennachdistal-ventralmitbergangineinemedialeZugrichtungAssistentmitGegenzugamUnterschenkel Dr. med. D. Rhein StraubNachderRepositionoperativeTherapienotwendig(Fixateurexterne/primreVersorgung)Radiologie:OSGtruea.-p.(20Innenrotation)/lateralEvt.UnterschenkelmitKniegelenka.-p./lateralbeiV.a.Maisonneuve-Fraktur Dr. med. D. Rhein StraubFusswurzel-/MittelfussluxationenSubtalaresGelenkTalonaviculargelenkChopart-Gelenklinie(GelenkzwischenTalus,Naviculare,CalcaneusundCuboid)Lisfranc-GelenklinieInHanddesSpezialist Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubZehenfrakturen,-luxationenZu8090%funktionellkonservativtherapierbarOperationsindikationenrestriktiveralsimFingerbereich(Ind.:dislozierteFrakturdesGrosszehengrundgelenkes)Radiologie:a.-p.undlateral,beiMetatarsaleundFusswurzelknochenzustzlichschrg!(besser:CT) Dr. med. D. Rhein StraubRepositionderZehenluxationeninOberst-LeitungsansthesieAnalogzuFingerfrakturen:LngszugundzustzlichmodellierendezweiteHandNachbehandlung:Dachziegelverbandfr2Wochen,evt.harteSohle,festesSchuhwerk Dr. med. D. Rhein StraubRepositionderMetatarsale-Luxationen/-Frakturen:ZugamplantarflektiertenVorfussmitHyperextensionoderHyperflexionunddirektenbeidseitigenDaumendruck Dr. med. D. Rhein Straub Dr. med. D. Rhein StraubNachbehandlungMittelfussverletzungen:4-6WochenimUnterschenkelgehgipsoderGeisha-Schuhbei15kgTeilbelastungNachbehandlungFusswurzelknochen:6WochenimUnterschenkelgehgipsmit15kgTeilbelastung Dr. med. D. Rhein StraubOSG-Distorsionen(mit/ohneligamentreVerletzungen)RuhigstellungmitOrthesenfr6WochenbeiVollbelastungOderSoft-Castfr6Wochen(Wechselalle2Wochen!) Dr. med. D. Rhein StraubDankefrIhreAufmerksamkeit! Dr. med. D. Rhein Straub