糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）补液治疗补液治疗节选自节选自内科学内科学七年制及八年制用书七年制及八年制用书1 胰岛素治疗胰岛素治疗补液补液纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒其他治疗其他治疗2 胰岛素治疗策略：小剂量胰岛素治疗方案优点：有效抑制酮体生成 ；避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险具体措施：短效胰岛素持续静脉滴注；分为两个阶段。3 第一阶段补液0.1U/(kgh)(成人5-7U/h)胰岛素加入NS中持续静脉滴注通常血糖可依2.8-4.2mmol/(L h)下降如在第一小时内下降未达2.8mmol/L,且脱水状态已基本纠正,胰岛素剂量可加倍每1-2小时测血糖一次4 血糖下降过快或出现低血糖反应时的处理血糖下降过快或出现低血糖反应时的处理血糖下降5.6 mmol/(L h) 减慢输液速度或将NS加量以稀释胰岛素浓度血糖浓度 5.6 mmol/(L h)或出现低血糖反应时，将正在输注的含胰岛素液体更换为单纯NS或5%GS+胰岛素5 第二阶段补液血糖下降至13.9mmol/L时改为5%GS或GNS+胰岛素，二者的比例为2-4：1，既5%GS+胰岛素6-12U ivgtt将静脉输注胰岛素剂量减至0 . 05-0.1U/ (kgh)(成人3-6U/h)，至酮体稳定转阴后可过度到平时治疗6 注意： 在停止静脉滴注胰岛素前1小时，皮下注射短效胰岛素1次（一般8U），或在餐前胰岛素注射后1-2小时再停止静脉消酮治疗，以预防血糖回升7 补液的意义对重度DKA病人十分重要纠正失水，恢复肾灌注利于血糖下降及酮体清除8 补 液第一阶段：补充生理盐水第二阶段：输注5%GS或GNS9 补液措施补液重量：按原体重的10%估计具体措施：先快后慢如无心力衰竭，开始2h内输入1000-2000ml，快速补充血容量，改善周围循环和肾功能第3-6h输入1000-2000ml第一个24小时输液总量一般为4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml10 注意：根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量及速度。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压事，应输入胶体溶液，病采取其他抗休克措施。11 纠正电解质紊乱输注NS后低钠低氯血症一般可得纠正DKA时总钾丢失较重，但血清钾浓度改变不定经胰岛素及补液治疗后可加重钾丢失，表现为低钾血症12 开始胰岛素治疗及补液治疗后，只要尿量正常，血钾3.3 mmol/L时,再开始胰岛素治疗13 纠正酸中毒酸中毒的危害重度酸中毒可使外周血管扩张、降低心机收缩力，导致低体温、低血压，并降低胰岛素敏感性血PH值降低到7时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常14 补碱应慎重！轻、中度DKA病人经补液、补钾治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复血PH7.0时-不给碱性物质血PH介于6.9-7.0时-50mmol/LNaHCO3(约为5%NaHCO384ml)+200ml水 200ml/h ivgtt血PH6.9时-100mmol/LNaHCO3+400ml水,以200ml/h ivgtt15 其他治疗休克：休克严重且经快速补液后仍不能纠正，考虑合并感染性休克或急性心肌梗死的可能，应找病因并给予相应处理感染：呼吸道及泌尿道感染最常见。DKA可引起低体温和白细胞升高，故不能据发热或血象改变来判断感染心力衰竭、心律失常肾衰竭：强调预防，一旦发生、及时处理16 其他治疗脑水肿：时DKA最严重的并发症，死亡率甚高，可能与脑缺氧、补碱过早、过多、过快、血糖下降过快、补液过多等有关。可用脱水剂、呋塞米、地塞米松等积极治疗急性胃扩张：酸中毒所致。5%碳酸氢钠液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎及窒息鼻脑毛霉菌17 护理良好的护理是抢救DKA的一个重要环节按时清洁口腔、皮肤，防止褥疮和继发感染；准确记录神智状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率及水出入量18 19