创伤评分系统创伤评分系统南昌大学第一附属医院急诊外科游概述概述早在20世纪50年代，国外就开始用量化的方法来评定创伤的严重程度；现在创伤评分始于20世纪70年代；时至今日，科研和临床使用的创伤评分已达数十种；创伤评分无论在伤情评估、治疗方案的制定、治疗顺序的合理安排、治疗方法的选择、治疗预后估计、治疗效果和抢救水平认定等方面，都是一项基本依据，也是临床资料能否进行国内外交流的重要条件之一。 创伤评分的临床意义创伤评分的临床意义评价病人病情严重程度和预测病人预后；用评分衡量治疗和护理效果，动态评分用以调整治疗方案和策略；用评分知道临床治疗方案和治疗时机的选择；预测病人住院时间和医疗费用；作为单个病人类选治疗，进入ICU或脱离监护的准入、准出标准；作为ICU质量控制和评价的标准，指导ICU资源的配置和利用；评价护理工作质量和调整护理资源；用评分控制研究分组的可比性；用评分了解病情严重度和某些特异性诊断标志物或物质的关系；用于学术交流创伤评分分类创伤评分分类适用范围和目的分类适用范围和目的分类院前评分院前评分着重于伤者的去向和现场处理院内评分院内评分着重于指导治疗、估计伤员的预后和评估救治质量院前创伤评分院前创伤评分创伤指数创伤评分修正创伤评分CRAMS计分法院前分类指数病伤严重度指数类选对照表类选指数类选计分法现场类选标准医院前类选示意图 院内创伤评分院内创伤评分简明损伤定级损伤严重度评分新损伤严重度评分解剖要点法最高AIS值评分基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分创伤及损伤严重程度评分法创伤严重特征评估法急性生理学与慢性健康状况院前创伤评分类选对照指标类选对照指标类选对照指标（Triage Checklist），1985年由Kane提出，不需计分。规定院前急救人员对伤员迅速检查后，应优先快速将伤员转送医院的几项指标：收缩压120次/分，呼吸30次/分或12次/分；头、颈、胸腹或腹股沟穿透伤；意识丧失或严重障碍；腕、踝以上毁损离断上；连枷胸；两处以上长骨骨折；5m以上高处坠落伤。院前指数，院前指数，PHI院前指数，Prehospital index1986年由Kochler等提出规定收缩压、脉搏、呼吸、意识4项生理指标05分的标准各项计分相加，总分03分为轻伤，420分为重伤，腹腔穿透伤另加4分。 院前指数，院前指数，PHI CRAMS评分法评分法1982年由Gormican等提出根据循环、呼吸、腹和胸部、运动和语言表现，按正常、轻度和重度改变，各项分别记2、1、0分。正常总分10分，又称“五功能记分法”。按此法，分值越低伤情越重，910分轻度，78分重度，6分极重度。将8分作为应立即转送伤员到医院的标准。 CRAMS评分法评分法创伤记分法（创伤记分法（Trauma Score，TS） 1981年由Champion等提出根据呼吸频率和幅度、收缩压、毛细血管充盈状况和格拉斯哥昏迷指数（GCS）计分，5项分值相加总分116分分值越低伤情越重，12分为重伤，应即转送医院。 创伤记分法（创伤记分法（Trauma Score，TS）修正创伤计分法（Revised Trauma score，RTS） 1989年由Champion等对原TS法作出修正因呼吸幅度和毛细血管充盈状况2项实用意义不大而删去，其他计分标准也有调整。 创伤指数创伤指数1971年由Kirkpatrick JR等提出，1974年 Ogawa等对此进行了修改按照损伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和神志等五方面进行评定总分越高，伤情越重总分9分为轻损伤，门诊治疗即可1016分为中度伤； 17分为重度，应收住院治疗； 21分则病死率剧增 29分则80在1周内死亡创伤指数创伤指数院内创伤评分法“简明损伤定级标准”（Abbreviated injury scale，AIS）和“损伤严重度评分法”（Injury Severity Score，ISS），以及具有重要相关性的“器官损伤定级标准”（Organ Injury Scale，OIS）是目前使用较多的评分定级方法。简明损伤定级标准简明损伤定级标准AIS发展简史和国内应用1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展会（AAAM）制定了AIS。使用中逐步改进，几易其稿，已先后有1985、1990、1998和2005四个修订版本。重庆市急救中心已先后将每一修订版本向国内翻译介绍。AIS基本内容 AIS将人体划分为头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表共9个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的评分标准，将AIS逐项记录。AIS3分为重度损伤，6分属于几乎不能救治的致死性损伤。生命威胁较小的器官如胃、小肠、大肠和膀胱等的最高分值4分 先定级 1 级轻度; 2 级中度, 3 级重度(无生命危险) ; 4 级重度(有生命危险) , 5 级危重(死活未定)。1级轻度创伤 1.全身: (l) 一般性疼痛; (2) 小撕裂伤、挫伤和擦伤; (3) 全部为或小面积或烧伤。2.头颈: (l) 伴有头痛或眩晕的颅脑伤( 神志清醒) ; (2) 体检或X 线检查无异常发现的头部伤; (3)眼部损伤或挫伤; 玻璃体、视网膜出血。 动受限。3.腹: 肌肉疼痛或烧伤。4.四肢: 轻度扭伤或指( 趾) 骨骨折或脱位。5.胸: 肌肉疼痛或胸壁活 2级中度创伤1.全身: (l) 大面积挫伤、擦伤。撕裂伤或撕脱伤(撕裂长度 7.6 2c m ) (2)面积为20 3 0%的或烧伤。2.头颈: (l) 伴有或无颅骨骨折的颅脑伤, 意识丧失儿分钟以上, 无 明显的神经体征, 有暂时性伤后遗忘症( 3 小时); (2) 颅骨闭合性骨折有移位, 但无意识丧失或其它颅内损伤 体征; (3) 视力丧失或视神经撕脱; (4) 移位性领面骨折, 或颇窦、眼眶骨折。3. 胸: (1) 多发性肋骨骨折, 但无呼吸障碍; (2) 血胸或气胸; (3) 隔肌破裂; (4) 肺挫伤。4.腹: (1) 腹内脏器挫伤; (2) 腹膜外膀胱破裂 (3) 腹膜后出血(血肿); (4) 输尿管撕脱, (5) 尿道破裂; (6) 胸稚或腰推骨折, 但不累及神经。5.四肢或骨盆: (1)长骨移位性骨折和(或)多发性手(足)骨折; (2) 单一开放性长骨骨折; (3)骨盆骨折伴移位; (4)大关节脱位; (5)多发性断指(趾); (6) 肢体主要神经或主要血誉撕裂伤。 4 级严重创伤(危及生命但可能存活) 全身: (1) 严重撕裂伤和撕脱伤(有大出血) ; (2)面积为3 0 5 0%的或烧伤。头颈: (1) 颅脑损伤(有或无颅骨骨折), 意识丧失肠分钟 以上, 有确定性神经异常体征, 有创伤后遗忘完 3 1 2 小时; (2) 多发性颅骨骨折。 胸: 开放性胸部伤; 连枷胸, 纵隔积气;心肌挫伤但无循环衰竭; 心包损伤。 腹: (l)腹腔内脏器轻度破裂(包括脾、肾破裂和胰尾部损伤) ; (2)腹腔内膀胱破裂; (3)生殖器撕脱伤; (4)胸椎或腰椎骨折， 并伴有截瘫。 四肢: (1)多发性闭合性长骨骨折; (2)断肢。5 级最严重创伤(可能死亡) 全身: 面积为50%以上的或烧伤。 头颈: (I) 伴有或无颅骨骨折的颅脑伤, 意识丧失2 4 小时以上; 伤后遗忘症持续12 小时以上, 颅内出血; 有颅内压增高 体征(意识不清, 心跳60 次以下, 进行性血压升高或瞳 孔不等大)。 (2)颈椎损伤伴肢体瘫痪, (3) 严重呼吸道梗阻。 胸: (1) 胸部损伤伴有严重的呼吸障碍(气管裂伤、纵隔积血 等) ; (2) 主动脉破裂 (3) 心肌破裂或挫伤, 伴有循环衰竭。 腹: 腹腔内血管或器官破裂(除肾、脾或输尿管以外) 。 四肢: 多处开放性骨折。 6 级-致死性创伤(24 小时内死亡) (l) 身体某部位有致命性损伤; (2) 致命烧伤。 怎么算分分 别取3个损伤部位最严重的伤的级别的平方数, 然 后相加所得的和就为该伤员创伤严重度的总分数。 例如l 个伤员有主动脉撕裂伤(“ 标淮” = 5), 多发性闭合长骨骨折(“标准” =4)和腹膜后出血 (“标淮” =3), 其创伤严重度的总分数就是: 52 十42+ 32 = 50。如 A IS为6时直接升为75 分。15分为轻伤，15分为重度伤，25分为 危重度伤，35分为极危重度伤。(1) AIS应该是一种按严重度来对损伤进行分级的简易方法; (2) 用来描述损伤的术语应该是标准化的; (3) AIS应适用于多种原因导致的损伤; (4)AIS既适用于大数据样本, 又适用于小数据样本; (5) 损伤描述以解剖学概念为基础, 而非生理学概念; (6) 每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤; (7) 每一种损伤的AIS严重度分值应是专一的、与时限无关 的值; (8) AIS只评定损伤本身, 而非损伤造成的长期后果; (9) AIS不是仅仅用来评价死亡率或致命性的一种方法; AIS 应能反映在其他方面仍然是健康的成人损伤严重度; (10) 特定损伤的严重度应该考虑其对全身的重要性。 ISS及其与AIS的关系 1974年，Baker在基础上提出多发伤的ISS，此法将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎和盆腔脏器）、四肢（包括骨盆）、体表。ISS值为三个最严重部位AIS值的平方和，即每区域只取一个最高值，不超过3区域。一处AIS分6分时，ISS直接升为75分（相当于3个5的平方和）。Baker提出，ISS16分为严重多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活；死亡患者ISS平均值通常在3642分。 AIS-ISS的应用范围 AIS-ISS为解剖评分，需依据手术、尸解或影像学依据，但创伤早期和手术前常难以准确评分。因此，AIS-ISS主要适用于院内评分，院前急救中不宜采用。AIS-ISS已成为当前国际通用的院内创伤评分法，尤其用在多发伤的评估。任何创伤病例临床资料的总结交流，应有这一评分法的准确记录；而对脏器损伤，则应当有AAST-OIS的表达。否则，诊治效果和水平的评估很难具有价值 AIS-ISS存在的不足 ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也有利于国内外交流，但也存在不足。例如，同一区域只记一个伤，多脏器伤的严重性不能真实反映；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3部位分值，更过部位伤的严重性无法体现；胸腰椎分别列入胸腹，骨盆列入下肢，不能显示同时损伤与单一损伤严重度区别；颅脑伤的反映也欠准确。因此，ISS有待进一步完善 器官损伤定级为了对脏器损伤的严重程度加以量化，20世纪90年代初，美国创伤外科学会（American Association for the surgery of Trauma，AAST）制定了OIS。OIS评估范围几乎全面包括了胸腹各重要器官，也涉及周围血管等损伤。通常器官损伤级别与AIS分值一致，但多以2分为起点，即I、II级均为2分；也受最高分值限制，即有的器官V级损伤仅为4分或3分。同一器官多处损伤增加一级。OIS不仅反映了脏器损伤的严重程度和提示预后，更是不同外科治疗手段选择的重要依据。不同级别肝脏损伤应正确选择相应手术方式便是典型例子。因此，临床工作中应对器官损伤准确定级 还有多种评分方法，如用于预测伤员存活概率的TRISS法和ASCOT法，以及用于重症监护病房（ICU）的APACHE评估系统等，此处不详加介绍