临床实践能力分析临床实践能力分析怀化市第一人民医院泌尿系结石科 李霞病史简介13床刘运兰，老年女性，59岁，享有洪江市农合医疗保险，住院号：773723。因双侧腰部胀痛不适一月，加重一周于2018年1月23日入院。既往史：无，无药物过敏史，预防接种不详。术前辅助检查及阳性指征2018年1月22日洪江市雪峰中心卫生院泌尿系B超：双肾结石并积水。2018年1月25日生化提示:肌酐：尿素氮12.80mmol/L、肌酐305mmol/L、2微球蛋白6.38mmol/L、氯112.5mmol/L、血清碳酸氢盐（Hco3）测定18mmol/L蛋白质：总蛋白59.1g/L、g/L、球蛋白。其余正常入院诊断及手术入院诊断：1.双侧输尿管下段结石2.双肾结石并积水3.左侧输尿管下段结石4.高血压病I级 高危组2018年1月26日患者在全麻下行双侧输尿管镜碎石术术后予以泌尿外科护理常规，监测生命体征，保持各引流管通畅术后检查及阳性指征血常规五分类：白细胞计数16.4x109/LL,血红蛋白测定95g/L,粒细胞群百分率89.60%，生化提示：尿素氮11.47mmol/L、肌酐325mmol/L、氯112.6mmol/L。血压154/92mmHg.CONTENT治疗措施ELIT治疗措施01磺苄西林钠5g Q8h抗炎氨甲环酸注射液5ml Qd止血0202疼痛：与手术创伤有关01感染：与结石梗阻尿路有关现存问题排尿形态改变：与留置尿管有关03护理措施及效果像患者寄家属讲解留置导尿管的重要性，妥善固定，观察尿色、尿量及性质，每日会阴抹洗bid，每周更换引流袋一次，保持会阴部清洁。03术后给予氧气吸入，增加患者对疼痛耐受，予心里安慰和提供舒适环境，必要时遵医嘱予止痛剂。02观察排尿量，嘱患者多饮水，正确及时留取尿标本，遵医嘱使用抗生素，监测体温，体温升高时及时处理。01潜在并发症出血：与手术创伤有关01感染：与手术损伤和留置导尿管和双J管有关02肾绞痛寄尿路刺激征：与手术损失及留置双J管位置有关03急性肾功能衰竭：与手术损失和患者应急反应有关04尿液反流：与术后留置双J管有关05评价实施有效护理措施实施有效护理措施双侧输尿管镜碎石术后护理措施出血观察记录血尿情况，告知患者术后1-3天会出现不同程度的肉眼血尿，且2-3天后会自行消失，若有出血按医嘱给予止血剂。嘱患者翻身活动勿过剧，血尿明显时卧床休息。密切监测生命体征，保持尿管通畅，密切观察尿色、性质及量。指导患者多饮水，在没有梗阻情况下，每日饮水量2000ml以上。护理措施感染严格执行无菌操作，密切观察与感染有关的早期征象加强引流管的护理，遵医嘱合理使用抗生素定时测量体温并做好记录鼓励患者早期下床活动加强营养，增强机体抵抗力护理措施肾绞痛及尿路刺激症状向患者解释原因，减轻心理压力及负担，放松情绪嘱其多饮水嘱患者调整体位，且改变体位时动作要慢症状明显的患者遵医嘱使用解痉药物护理措施肾绞痛及尿路刺激症状向患者解释原因，减轻心理压力及负担，放松情绪嘱其多饮水嘱患者调整体位，且改变体位时动作要慢症状明显的患者遵医嘱使用解痉药物护理措施尿液返流嘱患者应减少引起腹压增高的因素，如大便通畅，避免剧烈咳嗽嘱患者腰痛时禁止捶打腰部留置尿管期间保持尿管通畅，勿夹闭管道拔尿管后要勤排尿，避免膀胱过度充盈，指导排尿健康教育及指导双侧输尿管镜碎石术后嘱其卧床休息，1月内避免剧烈活动，半年内不能从事体力劳动指导其生活、起居、饮食及活动，不能做突然下蹲的动作，防止DJ管滑脱及移位，提醒患者出院1个月以后来院拔管及复查嘱其多饮水，每日饮水量在2000ml/L以上，勤排尿，勿憋尿嘱患者合理调整饮食结构，根据结石分析结果合理饮食，可服适量食醋、果汁、酸化尿液，防止尿液沉淀，少饮咖啡、浓茶，少食豆制品、动物内脏、菠菜等，防止结石复发嘱患者定期复查腹部平片及B超，以便早期发现结石复发或输尿管狭窄发生，肾功能不全的患者每1-3个月复查一次肾功能指导患者观察尿色、量，发现异常及时到医院就诊感谢您的观看感谢您的观看THANK YOU FOR YOUR WATCHING