内镜中心内镜中心 陈萌陈萌做好内镜清洗消毒防止交叉感染内镜清洗消毒规范操作与感染控制主要内容主要内容内内镜相关的医院感染相关的医院感染内内镜清洗消毒清洗消毒规范与感染控制范与感染控制内镜清洗消毒规范操作与感染控制一、内一、内镜相关的医院感染相关的医院感染内镜清洗消毒规范操作与感染控制近近年年来来有有关关幽幽门螺螺杆杆菌菌、肝肝炎炎病病毒毒(HBV和和HCV)、人人类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒(HIV)等等可可能能经内内镜传播播，已已成成为医学界、患者和社会媒体关注的医学界、患者和社会媒体关注的问题。1993年美国消化内年美国消化内镜学会学会统计：内：内镜相关感染的相关感染的发生率是生率是1/180万万。但是。但是这一数字也一数字也许只是只是冰山一角冰山一角，实际的内的内镜相关感染率相关感染率远远高于高于这个数字，特个数字，特别是在内是在内镜清洗消毒不清洗消毒不严格的国家和地区。格的国家和地区。理理论上上各种病原微生物均有可能通各种病原微生物均有可能通过内内镜诊疗操作操作进行行传播。播。内内镜相关的感染相关的感染传播播内镜清洗消毒规范操作与感染控制从从19741987年，全球共年，全球共报道道84例内例内镜导致的沙致的沙门氏菌感染；氏菌感染；19741993年全球共年全球共报道道45例内例内镜相关相关铜绿假假单孢菌感染。菌感染。然而然而病毒病毒感染潜伏期感染潜伏期较长，明确病毒感染与内，明确病毒感染与内镜操操作之作之间的关系即的关系即对病毒感染的确定非常困病毒感染的确定非常困难。Morris等曾等曾报道道2个由内个由内镜传播播HBV的病例。的病例。 Bronowicki等等报道道2例患者接受例患者接受结肠镜检查后感染了后感染了HBV，而使用的，而使用的肠镜此前此前刚为一位一位HBV感染的患者做感染的患者做过检查。国内内国内内镜相关感染相关感染传播的文献播的文献报道道较少。少。 内内镜相关的感染相关的感染传播播内镜清洗消毒规范操作与感染控制Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. -新英格新英格兰的医学的医学杂志志发表表1997;337：237-240 （1995年年3月月16日）日）患者患者患者患者（）（）（）（） 10:10-10:30 大大肠多多发息肉活息肉活检患者患者患者患者 11:00-11:30 大大肠多多发息肉活息肉活检患者患者患者患者 12:00-12:30 大大肠息肉切除息肉切除 患者之患者之间的的处置置 ：10分分钟 清洗液浸泡清洗液浸泡 使用一次性清使用一次性清洁布擦干外部布擦干外部 钳子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗 用水冲洗干用水冲洗干净 戊二戊二醛 5分分钟处理理 水洗后干燥水洗后干燥 （活活检钳同同样使用使用 戊二戊二醛浸泡消毒和水洗浸泡消毒和水洗处理理） 1995年年11月月: 使用肝活使用肝活检和和PCR（聚合酶链式反应(PolymeraseChainReaction)，简称PCR，是一种分子生物学技术，用于放大特定的DNA片段。可看作生物体外的特殊DNA复制。）法法对遗传基因基因检查时发生了患者生了患者A传染染给患者患者B和和C的交叉感染事件被确的交叉感染事件被确认 钳子孔道没用使用毛刷刷洗被推定子孔道没用使用毛刷刷洗被推定为事件的原因。事件的原因。内内镜相关的感染相关的感染传播播内镜清洗消毒规范操作与感染控制感染途径感染途径内内镜所致医院感染的所致医院感染的发生原因是消毒不生原因是消毒不严，其常，其常见的感染途径有三个：的感染途径有三个：患者患者患者患者带有有传染性疾病的患者染性疾病的患者 使用使用过的内的内镜/附件附件 其他患者其他患者患者患者医医护人人员 患者患者 医医护人人员机会性感染：多为条件致病菌引起，最常见为内镜检查后细菌移位造成的菌血症患者体液患者体液手工洗消被感染的内镜手工洗消被感染的内镜检查过程中的怎次感染检查过程中的怎次感染内镜清洗消毒规范操作与感染控制影响内影响内镜洗消的主要因素洗消的主要因素软性内性内镜所用的材料所用的材料- -不能不能热灭菌菌内内镜镜体复体复杂的的设计,不易清洗消毒不易清洗消毒内镜管道表面的凸凹不平直接导致了细菌生物膜的形成，从而对内镜的清洗消毒造成非常大的困难。活检/抽吸管道直径-3mm至5mm甚至更小；注水/注气管道直径是活检/抽吸管道的-1/15内镜清洗消毒规范操作与感染控制影响内影响内镜洗消的主要因素洗消的主要因素n预约就就诊患者多，内患者多，内镜数量少；数量少；n内内镜消毒消毒设备不盈利，医院不愿意花不盈利，医院不愿意花钱和和时间在洗消在洗消设备上投入；上投入；n中小医院医中小医院医护人人员对消毒的意消毒的意识比比较淡漠淡漠内镜清洗消毒规范操作与感染控制二、各国内二、各国内镜清洗消毒清洗消毒规范范内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜清洗消毒技清洗消毒技术操操作作规范（范（2004年版）年版）自自实施以来，极大地促施以来，极大地促进了各了各类内内镜清洗消毒的清洗消毒的规范化管理，清洗消毒水平范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全国开得到很大提升。在全国开展的医展的医疗服服务质量年活量年活动中中该规范作范作为对医医疗机构机构检查的的权威依据。威依据。中国中国内镜清洗消毒规范操作与感染控制 日本的消化内日本的消化内镜诊治技治技术一直一直处于于领先地位，先地位，对消化内消化内镜的清洗消毒的清洗消毒工作也十分重工作也十分重视。1996年年3月制定出内月制定出内镜清洗消毒指南方案，之后日本清洗消毒指南方案，之后日本消化内消化内镜学会等又学会等又对指南方案指南方案进行多次修改、行多次修改、补充、完善。充、完善。1、内、内窥镜的清洗、消毒的的清洗、消毒的标准（第二版）（准（第二版）（2004）-日本消化内日本消化内镜技技师委委员会会2、消化内、消化内镜的清洗、消毒的的清洗、消毒的标准（第一版）（准（第一版）（2008）-日本消化内日本消化内镜学会、日本消化内学会、日本消化内镜技技师委委员会、日本会、日本环境感染学会境感染学会日本日本内镜清洗消毒规范操作与感染控制 影响最大、影响最大、应用最广泛的是用最广泛的是2003年有年有10 个个专业学会共同制定的学会共同制定的软式消化内式消化内镜消毒消毒处理多学会共理多学会共同指南，其中同指南，其中34 条有非常重要原条有非常重要原则性指性指导意意义1、美国、美国软式胃式胃肠道内道内窥镜再再处理的多理的多协会指南（会指南（2003版）版）-美国胃美国胃肠道内道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会和感染控制及医院流行病学会 2、美国、美国软式胃式胃肠内内窥镜后后处理感染控制理感染控制规程程(2007版版) - 胃胃肠病病护士士学会学会美国美国内镜清洗消毒规范操作与感染控制英国英国英国胃英国胃肠道内道内窥镜设备去去污染染BSG指南指南 （2008版）版） -英国胃英国胃肠道疾病内道疾病内窥镜检查协会会 欧洲欧洲 欧洲欧洲ESGE-ESGENA消化道内消化道内窥镜检查中的清中的清洁和消毒指南和消毒指南 （2008版）版） - 欧洲消化内欧洲消化内镜协会指南会指南委委员会会 澳大利澳大利亚 澳大利澳大利亚内内窥镜检查的感染控制的感染控制(2003年第年第2版版)-澳澳大利大利亚胃胃肠协会和澳大利会和澳大利亚胃胃肠护士学院士学院 内镜清洗消毒规范操作与感染控制世界胃世界胃肠病学病学组织 强调了要用了要用2%戊二戊二醛浸泡消毒至少浸泡消毒至少510 min, 在在消毒之前可消毒之前可应用清洗机，但不能代替手工洗刷的用清洗机，但不能代替手工洗刷的全部工作等内容全部工作等内容；后来又多次做；后来又多次做过修改。修改。世界胃世界胃肠病学病学组织内内镜消毒操作指南消毒操作指南 （2005 年版）年版）- 世界胃世界胃肠病学病学组织 WGO-OMGE/OMED 内镜清洗消毒规范操作与感染控制尽管尽管这些些“指南指南”或或“规范范”对医医疗机构都是机构都是强制性的，制性的，然而，世界各国，无然而，世界各国，无论美国、德国、日本，美国、德国、日本，还是印度、是印度、中国，均存在着中国，均存在着执行指南、行指南、规范不范不够严格的情况，而且格的情况，而且发现的的问题也有共同和相似之也有共同和相似之处，如普遍存在，如普遍存在清洗消毒清洗消毒设备不全、消毒不全、消毒时间不不够、内、内镜孔道孔道处理不当理不当等等问题。 规范范实际应用情况用情况内镜清洗消毒规范操作与感染控制我国仍存在以下我国仍存在以下问题：由于医院由于医院领导对内内镜清洗消毒重清洗消毒重视不不够，对内内镜导致疾致疾病病传播的意播的意义认识不清，而且医院也存在一些客不清，而且医院也存在一些客观的原的原因，因，导致在内致在内镜室的室的软硬件投入方面不足，人硬件投入方面不足，人员、设备设施不足使用。表施不足使用。表现为:对规范范中内中内镜清洗消毒的流程清洗消毒的流程执行不行不严格；格；对管道清洗和内管道清洗和内镜附件清洗消毒附件清洗消毒灭菌不重菌不重视；酶洗液的正确使用率低；洗液的正确使用率低；消毒消毒时间不足；不足；操作人操作人员清洗消毒知清洗消毒知识与感染控制知与感染控制知识培培训力度不力度不够；监督督监测措施不到位。措施不到位。规范范实际应用情况用情况内镜清洗消毒规范操作与感染控制浙江省温州市疾病浙江省温州市疾病预防控制中心在防控制中心在2008年下半年年下半年对温州市温州市15家家县级以上公立医以上公立医疗机构机构进行的内行的内窥镜消毒情况消毒情况检查发现，合格率合格率仅为66.7%。2009年新疆年新疆乌鲁木木齐全市医院内全市医院内镜消毒消毒现状的状的调查显示，示，该市部分医市部分医疗机构无独立的内机构无独立的内镜清洗消毒室，内清洗消毒室，内镜室室环境境卫生生质量合格率量合格率为57.14%。内。内镜清洗消毒存在不用流清洗消毒存在不用流动水、水、刷洗步刷洗步骤不合格的不合格的现象，操作方法合格率象，操作方法合格率为70%；清洗消；清洗消毒毒时间符合率符合率为65.71%；内；内镜消毒效果平均消毒效果平均合格率合格率为68.09%。 内镜清洗消毒规范操作与感染控制解放解放军总医院消化内医院消化内镜中心中心对全国全国21个省、直个省、直辖市市80余家医余家医疗机构机构调查显示示:专门设有洗消人有洗消人员的省的省级医院只占到医院只占到38.9%，市，市级医院占医院占20%；省省级医院每天医院每天坚持持监测戊二戊二醛浓度的达度的达92.9%，市，市级医院医院每天每天监测戊二戊二醛浓度的达度的达78.8%，而大部分，而大部分县级医院不医院不对戊二戊二醛进行行监测；上下消化道内上下消化道内镜分开洗消，省分开洗消，省级医院占医院占88.2%，市，市级医院医院占占90.9%，县级医院占医院占50%；各各级医院内医院内镜生物学定期生物学定期监测率，在省率，在省级医院达到要求的医院达到要求的占占88.9%，市，市级医院占医院占82.9%，县级医院占医院占75 %内镜清洗消毒规范操作与感染控制清洗消毒水平参差不齐，差距较大。清洗消毒水平参差不齐，差距较大。1内镜清洗消毒人员更换频繁，相关知识和技术培训不足。2内镜诊疗室房间数量和面积不足，或布局不合理，导致清洗消毒与诊疗区不能分开，易造成交叉污染。3内镜数量不足，大部分科室内镜清洗消毒设备及物品不足，尤其是没有配备专用清洗消毒机（或槽），达不到规范要求。内镜清洗消毒规范操作与感染控制4省略或改变清洗消毒流程步骤，影响洗消效果。5化学消毒（灭菌）剂使用不规范。消毒剂品种包括戊二醛、氧氧灵、邻苯二甲醛等，主要存在时间不规范等问题。6储存条件不足，违反消毒后医疗器械存放规定。7部分无清洗消毒记录，需统一完善。内镜清洗消毒规范操作与感染控制预处理预处理侧漏侧漏初洗初洗酶洗酶洗冲洗冲洗消毒消毒终末清洗终末清洗干燥干燥储存储存主要流程主要流程内镜清洗消毒规范操作与感染控制1. 手工清洗手工清洗2. 高水平消毒高水平消毒3. 冲洗冲洗4. 干燥干燥/储存存内内窥镜清洗消毒重要步清洗消毒重要步骤：内镜清洗消毒规范操作与感染控制1.手工清洗手工清洗（立即床旁手工清洗）通（立即床旁手工清洗）通过清洗可以使微生物清洗可以使微生物污染平均减少到染平均减少到 4 log（99.99）没有充分的手工清洗，残留在内没有充分的手工清洗，残留在内镜表面和孔道的生物膜将阻碍下一步表面和孔道的生物膜将阻碍下一步的消毒效果（不的消毒效果（不论采用何种消毒方法）采用何种消毒方法）清清洗洗是最重要的是最重要的过程，清程，清洗洗不不彻底，消毒效果也不理想底，消毒效果也不理想内镜清洗消毒规范操作与感染控制2.高水平消毒高水平消毒定定义：杀死所有微生物（不含芽死所有微生物（不含芽孢）另一个定）另一个定义：使微生：使微生物物污染减少到染减少到 （99.9999）需要完全浸泡到消毒需要完全浸泡到消毒剂中中消毒消毒剂效果效果监测至关重要至关重要内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜的消毒的消毒剂内镜清洗消毒规范操作与感染控制2%戊二醛戊二醛OPA过氧乙酸过氧乙酸酸化水酸化水内镜清洗消毒规范操作与感染控制GA，OPA ，过氧乙酸氧乙酸对所有微生物有效，并且在血液等所有微生物有效，并且在血液等有机物存在的情况下，其消毒效果不会有机物存在的情况下，其消毒效果不会变弱。因此弱。因此这些高些高效消毒效消毒剂，适用于内，适用于内镜消毒。消毒。 因因为次次氯酸酸钠具有金属腐具有金属腐蚀性，同性，同时会受到会受到污物（有机物）物（有机物）的影响，使消毒效果减弱。所以不适于内的影响，使消毒效果减弱。所以不适于内镜消毒。消毒。碘伏，酒精等也不适于内碘伏，酒精等也不适于内镜消毒。消毒。 其原因是，碘伏具有很其原因是，碘伏具有很强的粘着性，无法使管腔内达到充分消毒；同的粘着性，无法使管腔内达到充分消毒；同 GA 相相比比较，抗菌力弱。，抗菌力弱。 如被酒精如被酒精长时间浸泡的浸泡的话，镜头连接部分容易接部分容易发生劣化。但是，酒精适用于生劣化。但是，酒精适用于内内镜表面的檫拭，消毒后的管腔内面的清的冲洗。表面的檫拭，消毒后的管腔内面的清的冲洗。 内镜清洗消毒规范操作与感染控制使用使用GA ，OPA及及过氧乙酸氧乙酸时，应注意避免直接接注意避免直接接触此触此类消毒消毒剂，同，同时应注意避免接触到注意避免接触到这些消毒些消毒剂的气溶胶。的气溶胶。近年，酸性氧化近年，酸性氧化电解水也被用于消化内解水也被用于消化内镜的消毒。的消毒。当内当内镜表面上的有机物表面上的有机物过多多时，酸性氧化，酸性氧化电解水解水容易失活。用手清洗容易失活。用手清洗时，存在无法将有机物去除，存在无法将有机物去除干干净的可能性，因此在使用酸性氧化的可能性，因此在使用酸性氧化电解水解水时要要格外注意。格外注意。 内镜清洗消毒规范操作与感染控制3. 冲洗冲洗残留的消毒残留的消毒剂对病人胃病人胃肠黏膜黏膜产生危害生危害终末漂洗用末漂洗用过滤水或无菌水水或无菌水水水龙头水有菌水有菌内镜清洗消毒规范操作与感染控制4. 干燥干燥/保存保存乙醇或异丙醇乙醇或异丙醇压缩空气空气清洗消毒后清洗消毒后彻底干燥底干燥保存在通保存在通风良好的良好的镜柜里，不能卷曲保存柜里，不能卷曲保存内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜保管（日本保管（日本规范）范） 拆下送气拆下送气/送水瓶、吸引按送水瓶、吸引按钮、钳子栓等之后子栓等之后,将内将内镜保管在保管保管在保管库. 内内镜的管腔内如有水分残留的管腔内如有水分残留时,在保管期在保管期间细菌会繁殖菌会繁殖,所以所以应充分将内充分将内镜管腔管腔进行干燥。因此，要拆下送气行干燥。因此，要拆下送气/送水瓶送水瓶,吸引按吸引按钮,钳子栓等之后子栓等之后,挂在架挂在架子上子上进行保管。并且，行保管。并且，保管保管库内的紫外内的紫外线杀菌灯，在其构造上效果不是太菌灯，在其构造上效果不是太充分，充分，同同时对眼睛也有危害。考眼睛也有危害。考虑其其对内内镜的影响，的影响，紫外紫外线灯是不必要的。灯是不必要的。 内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜储存存时间（不同（不同观点）点）当天第一个病人使用前消毒当天第一个病人使用前消毒如保存得当，至少如保存得当，至少7天内保持合格状天内保持合格状态在在10-14天内天内给当天第一个病人使用，无当天第一个病人使用，无须另外消毒另外消毒需要更多的研究需要更多的研究Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14内镜清洗消毒规范操作与感染控制5.自自动清洗机清洗机不能省去手工清洗不能省去手工清洗未未显示消毒效果示消毒效果优于手工于手工HLDGreenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜清洗消毒方式的比清洗消毒方式的比较手手动洗消洗消缺点缺点1、工作人工作人员暴露在有害的清洗、暴露在有害的清洗、消毒消毒剂中。中。2、清洗、消毒不充分。、清洗、消毒不充分。3、不能、不能进行行过滤除菌。除菌。4、不能全程、不能全程测漏。漏。5、不能自、不能自动记录运行参数，运行参数，难以以质量控制量控制 。6、受人、受人为因素影响因素影响较多。多。优点点1、消毒、消毒时间短不受水短不受水压影响。影响。2、清洗、消毒成本低廉。、清洗、消毒成本低廉。自自动洗消洗消优点点1、工作人、工作人员不会暴露在有害的不会暴露在有害的清洗、消毒清洗、消毒剂中。中。2、冲洗、消毒完全。、冲洗、消毒完全。3、能直接、能直接进行行过滤除菌。除菌。4、完善的洗消机能全程、完善的洗消机能全程测漏。漏。5、能自、能自动记录运行参数，运行参数，便于便于质量控制量控制 。6、不受人、不受人为因素影响。因素影响。缺点缺点1、消毒、消毒时间长受水受水压影响。影响。2、清洗、消毒成本价高。、清洗、消毒成本价高。内镜清洗消毒规范操作与感染控制其他其他环节送水瓶装无菌水，并至少每天送水瓶装无菌水，并至少每天进行高水平消毒或行高水平消毒或灭菌必菌必须定定期期监测消毒消毒剂效果，因效果，因为反复使用反复使用浓度被稀度被稀释消毒消毒剂达到使达到使用效期必用效期必须丢弃弃, 不管是否达到最小有效不管是否达到最小有效浓度度内镜清洗消毒规范操作与感染控制人人员培培训考核考核每月每月组织学学习标准准预防知防知识和内和内镜操作相关感染和控制工操作相关感染和控制工作，提高工作人作，提高工作人员对内内镜清消毒工作重要性的清消毒工作重要性的认识。内内镜洗消人洗消人员必必须参加省市医院感染控制中心参加省市医院感染控制中心组织的内的内镜清清洗消毒培洗消毒培训班，并班，并获得上得上岗证，持，持证上上岗。定期定期进行行职业素素质教育，提高工作教育，提高工作责任心。任心。通通过培培训掌握正确的内掌握正确的内镜清洗消毒技清洗消毒技术，不断更新知，不断更新知识。内镜清洗消毒规范操作与感染控制清洗消毒室清洗消毒室通通风进行清洗消毒的房行清洗消毒的房间，必，必须保保证通通风良好。良好。 清洗消毒室的通清洗消毒室的通风要求，要求，室内室内为负压，换气次数气次数为12 次次/h，外气量外气量2 次次/h。目前被目前被认可的高效消毒可的高效消毒药有戊二有戊二醛(GA)、邻苯二甲苯二甲醛(OPA)、过氧乙酸氧乙酸 (PA)3 种。种。上述上述 3 种种药剂的比重分的比重分别是是 GA(3.4)、OPA (4.6)、过氧乙酸氧乙酸 (2.5)，均比，均比空气重，因此需要在在空气重，因此需要在在较低的位置，或清洗装置的盖子低的位置，或清洗装置的盖子处设置置强制排气制排气口口 内镜清洗消毒规范操作与感染控制清洗池没有必要清洗池没有必要针对各种各种检查内内镜，以及有无感染，以及有无感染等情况分等情况分类使用。使用。清洗池周清洗池周边是是绿脓杆菌等格杆菌等格兰氏阴性菌易繁殖的氏阴性菌易繁殖的环境，因此在使用完以后，需要将清洗池内部清洗、境，因此在使用完以后，需要将清洗池内部清洗、干燥。干燥。 清洗池清洗池内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内窥镜洗洗浄消毒浄消毒时的个人防的个人防护帽子戴眼镜口罩保护衣手套接触血液、体液、分泌物、被汚染的物品时一定要戴手套。使用后摘下。血液、体液、分泌物、排泄物会飞散的处置、看患者的时候为了保护眼、鼻、口的粘膜、戴口罩、眼镜等。 血液、体液、分泌物、排泄物会飞散的处置、看患者的时候，穿体液不能通过的防护服。被汚染的衣服马上要脱掉l对消毒液曝露対策l护身防止感染内镜清洗消毒规范操作与感染控制内内镜镜附件的清洗消毒附件的清洗消毒灭灭菌菌 清洗可重复使用的清洗可重复使用的处置用具置用具时，应使用使用超声超声波清洗装置波清洗装置。 解释： 处置用具多数都很微小且构造精密，仅靠刷洗是很难将污染物都去除干净。因此，必须使用超声波清洗装置。作为预处理，将需要清洗的设备浸泡在酶清洗液中，可以使污物变得容易清洗。内镜清洗消毒规范操作与感染控制超超声声波波清洗效果清洗效果无超音波洗浄有超音波洗浄活检活检钳内镜清洗消毒规范操作与感染控制此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！内镜清洗消毒规范操作与感染控制